蔡洪，徐建文，陳元東，陳贇，王翊，龔碧波

醫(yī)療不良事件是住院患者死因之一[1]，發(fā)展中國家因醫(yī)療水平和資源不足發(fā)生醫(yī)療不良事件的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家[2]。因此，提高護(hù)理執(zhí)業(yè)中的質(zhì)量與安全意識和行為，成為護(hù)理教育者和管理者的共同目標(biāo)。Wan[3]報道，在發(fā)生護(hù)理不良事件的人群中，年資<2年護(hù)士占61.4%，2～5年護(hù)士占34.4%。目前對低年資護(hù)士的患者安全培訓(xùn)大多依據(jù)管理者的工作經(jīng)驗(yàn)，更注重對基本技能和專業(yè)技能的培訓(xùn)，致使安全教育與臨床服務(wù)技能培訓(xùn)脫節(jié)。因此，如何對低年資護(hù)士開展有效的安全培訓(xùn)，以促進(jìn)質(zhì)量安全觀內(nèi)化為專業(yè)價值理念，并進(jìn)一步外化為態(tài)度和行動，提升其臨床護(hù)理安全核心能力是目前亟待解決的問題。系統(tǒng)化培訓(xùn)方法是國際原子能機(jī)構(gòu)提倡并推廣的一種程序化培訓(xùn)方法，包括培訓(xùn)需求分析、培訓(xùn)大綱設(shè)計(jì)、培訓(xùn)材料編制、培訓(xùn)的實(shí)施、培訓(xùn)效果評價及反饋5個階段，該方法符合學(xué)習(xí)規(guī)律，可顯著改善培訓(xùn)效果[4]。本研究于2018年3～6月將系統(tǒng)化培訓(xùn)方法用于80名低年資護(hù)士的患者安全培訓(xùn)，取得較滿意效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取本院2018年1月以前入職的低年資護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限≤5年；②臨床一線直接護(hù)理患者；③在未來12月內(nèi)無離職打算；④知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：休假或外出進(jìn)修者。共納入80名，男3名，女77名；年齡20～27(22.25±2.52)歲。本科43名，大專37名；護(hù)士62名，護(hù)師18名；工作年限<2年48名，2～5年32名。

1.2實(shí)施方法

1.2.1成立研究小組 由9名成員組成，其中護(hù)理部主任任組長，成員包括總護(hù)士長1名，病區(qū)護(hù)士長2名，臨床總帶教1名，臨床帶教3名，教學(xué)干事1名。團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)臨床培訓(xùn)現(xiàn)狀評估、制定培訓(xùn)方案以及指導(dǎo)轉(zhuǎn)化實(shí)踐，并對效果實(shí)施評價和追蹤。

1.2.2系統(tǒng)化培訓(xùn)

1.2.2.1培訓(xùn)需求分析 ①焦點(diǎn)小組訪談。選取本院熟悉臨床護(hù)理管理以及護(hù)理教育工作的專家7人進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，旨在了解目前臨床護(hù)理安全培訓(xùn)與實(shí)踐的差距。②問卷調(diào)查。自制問卷在線調(diào)查了解80名低年資護(hù)士對于患者安全培訓(xùn)的期待，問卷包括醫(yī)院安全文化的現(xiàn)狀、護(hù)理安全知識、期望培訓(xùn)采取的形式、對培訓(xùn)學(xué)習(xí)的需求、培訓(xùn)應(yīng)達(dá)到的效果、個人對培訓(xùn)的建議6個方面，共17個問題。

1.2.2.2培訓(xùn)方案設(shè)計(jì) 研究小組首先以泰勒目標(biāo)模式為基本框架[5-6]，在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上通過“頭腦風(fēng)暴”設(shè)計(jì)培訓(xùn)方案。培訓(xùn)目標(biāo)依據(jù)布魯姆的教育目標(biāo)分類理論[7]設(shè)置；培訓(xùn)策略和培訓(xùn)方法借鑒知識轉(zhuǎn)化理論[8]調(diào)動學(xué)員的積極性，促進(jìn)培訓(xùn)遷移。文獻(xiàn)研究和培訓(xùn)需求調(diào)查則為培訓(xùn)內(nèi)容的本土化考慮提供參照，最終確立的系統(tǒng)化培訓(xùn)方案見表1。

1.2.2.3制定培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(Standard Opera-ting Procedure，SOP) 院內(nèi)教育專委會根據(jù)制定的培訓(xùn)方案，按照SOP的5W1H要素[9]，制定詳細(xì)的培訓(xùn)SOP，包括統(tǒng)一設(shè)定的培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)對象、內(nèi)容、流程、評價等，將實(shí)施路徑細(xì)化、量化、優(yōu)化，確保培訓(xùn)按照統(tǒng)一的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2.2.4培訓(xùn)準(zhǔn)備 ①學(xué)員準(zhǔn)備。根據(jù)班次將80名護(hù)士分成5個學(xué)習(xí)小組，每組16人，選取組長1名，負(fù)責(zé)簽到、聯(lián)絡(luò)及督促學(xué)習(xí)。②環(huán)境準(zhǔn)備。引入并安裝線上培訓(xùn)軟件護(hù)理助手App，同時線下準(zhǔn)備會議室、模擬示教室及道具等。培訓(xùn)期間建立微信群方便護(hù)士交流及咨詢。③教師準(zhǔn)備。院內(nèi)教育專委會定期集體備課，討論培訓(xùn)中的重難點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的教學(xué)問題和應(yīng)對策略。

1.2.2.5培訓(xùn)實(shí)施 ①患者安全文化。錄制10個PPT授課視頻上傳至護(hù)理助手App，并對近幾年實(shí)際發(fā)生的護(hù)理差錯邀請相關(guān)科室4名護(hù)士長圍繞人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理的缺陷和環(huán)境因素進(jìn)行重點(diǎn)闡述，每個知識點(diǎn)學(xué)習(xí)5～10 min。②溝通與協(xié)作。鼓勵護(hù)士以開放的態(tài)度對培訓(xùn)主題進(jìn)行相互交流及探討，分享自己臨床實(shí)踐中的故事。培訓(xùn)老師通過傾聽并作出回應(yīng)，如“這段經(jīng)歷你注意到了什么？有哪些分散你注意力的事情？你擔(dān)心什么？”讓護(hù)士在自我剖析中發(fā)現(xiàn)因自身知識和經(jīng)驗(yàn)不足可能造成的安全隱患，“在此過程中你的同事做了什么？你是如何理解的？對你有何意義？”引導(dǎo)護(hù)士正確面對臨床處境。對難以解決的問題展開小組互動討論，最后結(jié)合臨床過敏性休克真實(shí)案例進(jìn)行角色體驗(yàn)。③安全實(shí)踐。將關(guān)鍵事件重要流程以案例導(dǎo)入。重視在特定情境下知識的運(yùn)用以及安全識別能力和錯誤糾正能力，例如模擬胸痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)的情景，評估團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作溝通交流技巧；或者將多個不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)整合于同一模擬情境中，如在兒科模擬情境中低年資護(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)肺炎患兒。設(shè)置隱患處：手腕帶缺失、靜脈液體錯誤、輸液泵的警報系統(tǒng)處于靜音狀態(tài)、家長坐床邊護(hù)欄未拉起。最后點(diǎn)評“在整個安全實(shí)踐中知識運(yùn)用及操作技能上有哪些不足？”“分析、推理和判斷的過程還有那些欠缺？”該階段低年資護(hù)士對前期培訓(xùn)所獲得的知識概念進(jìn)行篩選、補(bǔ)充、分析，以實(shí)現(xiàn)知識的組合和優(yōu)化，促進(jìn)安全核心能力外顯。④質(zhì)量改進(jìn)。低年資護(hù)士在各科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后需提交1份書面反思報告，發(fā)現(xiàn)自己在臨床實(shí)踐過程中存在的不足。報告采用重要事件法，選擇性地對一個或多個重要事件進(jìn)行描述、分析、反省和提出建議，根據(jù)Gibbs的反思周期模式[10-11]設(shè)計(jì)：描述本輪工作周期的突出事件；對該事件的想法和感受；評價該事件的正面性和負(fù)面性；運(yùn)用知識和態(tài)度分析事件發(fā)生的原因、過程、后果；和其他事件有何不同；如果類似事件再發(fā)生，如何行動。教師在批閱報告后，以小組形式討論，幫助學(xué)員運(yùn)用根因分析法進(jìn)一步分析。此階段通過反思將護(hù)理安全文化內(nèi)化于自己的知識結(jié)構(gòu)中，再通過合適的方式在臨床具體情境中表達(dá)出來。

1.2.3評價方法

1.2.3.1形成性評價 考核成績=在線學(xué)習(xí)情況(平臺訪問分值10%+視頻觀看時長分值30%)+課堂活動(考勤10%+參與度30%)+課程考核(以安全理論和提供臨床情境的操作技能為主20%)，總分為100分?？己顺煽?80分為不合格，>90分為優(yōu)秀。

1.2.3.2安全核心能力自評 培訓(xùn)前及培訓(xùn)完成后1個月采用卞薇等[12]編制的患者安全勝任力護(hù)理人員自評量表測量，量表包括知識因素(10個條目)、系統(tǒng)因素(8個條目)、態(tài)度因素(5個條目)、技能因素(6個條目)共4個維度29個條目，采用Likert 5級評分法，從“非常不清楚/不擅長/不同意”到“非常清楚/擅長/同意”依次賦1～5分，得分越高說明護(hù)士的患者安全勝任力越強(qiáng)。

1.2.3.3培訓(xùn)效果反饋 參加培訓(xùn)1年后采用以下指標(biāo)了解低年資護(hù)士對于患者安全行為和護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生的影響。①不良事件發(fā)生情況。根據(jù)護(hù)理差錯事故的相關(guān)概念[13]、上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2018版)分析護(hù)理未成差錯、護(hù)理缺點(diǎn)、一般差錯及其他意外事故4類不良事件。②臨床護(hù)理質(zhì)量與安全行為。采用自行編制的低年資護(hù)士臨床護(hù)理質(zhì)量與安全行為調(diào)查問卷，由26名醫(yī)生、15名帶教老師、18名護(hù)士長于培訓(xùn)1年后對培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行追蹤評價，包括實(shí)施安全護(hù)理措施的能力、解決問題及尋求幫助的能力、溝通協(xié)作能力、安全教育能力4個維度，共24個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常不符合”至“非常符合”分別計(jì)1～5分，得分越高表明臨床護(hù)理質(zhì)量與安全行為越高。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行配對t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1低年資護(hù)士培訓(xùn)結(jié)束后考核成績 形成性評價考核成績?yōu)?94.30±4.24)分，合格率為100%，優(yōu)秀率達(dá)85.00%(68/80)。

2.2培訓(xùn)前后低年資護(hù)士安全勝任力自評得分比較 見表2。

表2 培訓(xùn)前后低年資護(hù)士患者安全勝任力得分比較 分，

2.3培訓(xùn)前后1年低年資護(hù)士不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 培訓(xùn)前后1年低年資護(hù)士不良事件發(fā)生情況比較 人

2.4培訓(xùn)后低年資護(hù)士臨床護(hù)理質(zhì)量與安全行為他評得分 見表4。

表4 培訓(xùn)后低年資護(hù)士臨床護(hù)理質(zhì)量與安全行為他評得分(n=80) 分，

3 討論

培訓(xùn)教育作為護(hù)理安全的三大技術(shù)之一，已被認(rèn)為是護(hù)理安全管理最有效的措施，但目前對低年資護(hù)士的安全培訓(xùn)尚未形成統(tǒng)一的管理模式。本研究將泰勒目標(biāo)模式始終貫穿于方案構(gòu)建的整個過程中，依據(jù)布盧姆教育目標(biāo)分類理論制定培訓(xùn)目標(biāo)，同時利用知識轉(zhuǎn)化理論對培訓(xùn)內(nèi)容及方法加以整合、組織和實(shí)施，具有因需施教與因材受教相結(jié)合的特點(diǎn)，利于實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)目標(biāo)。

3.1系統(tǒng)化培訓(xùn)對低年資護(hù)士培訓(xùn)考核成績的影響 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)考核優(yōu)秀率達(dá)到85.00%，可能因?yàn)橄到y(tǒng)化培訓(xùn)是以能力整合為目的，更強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)過程中知識、技能、態(tài)度等綜合能力的進(jìn)展情況[14]。因此為突出低年資護(hù)士在培訓(xùn)過程中的表現(xiàn)，將在線學(xué)習(xí)情況以及課堂活動考核分?jǐn)?shù)權(quán)重加大，以客觀體現(xiàn)培訓(xùn)過程中個人素養(yǎng)能力的提高。本培訓(xùn)將理論知識通過網(wǎng)絡(luò)在線鞏固學(xué)習(xí)，便于利用碎片化時間學(xué)習(xí)；采用角色體驗(yàn)、情景模擬等互動性的學(xué)習(xí)方法，充分調(diào)動了學(xué)員培訓(xùn)的積極性和參與性。而對于培訓(xùn)過程采取量化考核也是對知識與技能、過程與方法、情感態(tài)度和價值觀進(jìn)一步的總結(jié)和提煉。

3.2系統(tǒng)化培訓(xùn)對低年資護(hù)士患者安全核心能力的影響 表2結(jié)果顯示，培訓(xùn)后低年資護(hù)士安全勝任力水平總分及知識、技能和系統(tǒng)因素3個維度評分顯著高于培訓(xùn)前(P<0.05，P<0.01)，表明系統(tǒng)化培訓(xùn)有利于提高低年資護(hù)士的患者安全核心能力。因?yàn)橄到y(tǒng)化培訓(xùn)為低年資護(hù)士提供多方面的患者安全知識，提高其自身對患者安全重要性的認(rèn)知，從而形成安全、有效的行為模式。在培訓(xùn)中將知識傳遞的過程通過線上自學(xué)完成，而線下課堂則成為知識內(nèi)化的場所，讓低年資護(hù)士在分享、扮演、討論和總結(jié)的過程中達(dá)到了情感、知識、技能的融合貫通，以促進(jìn)其將培訓(xùn)內(nèi)容的知識快速轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力，使培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)一步內(nèi)化。典型的負(fù)性反思報告能有效提升護(hù)士的安全照護(hù)能力[15]。但培訓(xùn)前后態(tài)度維度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)槲以阂恢敝匾晱南到y(tǒng)視角審視不良事件發(fā)生的原因，注重過程管理并且有完善的制度，培訓(xùn)前護(hù)士對于患者安全持積極肯定的態(tài)度。

3.3系統(tǒng)化培訓(xùn)對培訓(xùn)質(zhì)量和培訓(xùn)成效的影響 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后1年發(fā)生各類不良事件的低年資護(hù)士人數(shù)顯著低于培訓(xùn)前1年(P<0.05，P<0.01)，且培訓(xùn)1年后臨床帶教老師、醫(yī)生及護(hù)士長對低年資護(hù)士護(hù)理質(zhì)量與安全評價得分均>4分，表明培訓(xùn)后低年資護(hù)士在臨床工作中對護(hù)理安全事件的應(yīng)對、協(xié)作、溝通、風(fēng)險預(yù)判等能力有了提高，能夠確?；颊甙踩?，改善臨床護(hù)理結(jié)局。本培訓(xùn)項(xiàng)目以系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化為主導(dǎo)，采取多形式、多階段的培訓(xùn)形式對低年資護(hù)士的護(hù)理安全知識、態(tài)度、行為進(jìn)行培訓(xùn)，故培訓(xùn)效果較好。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建并運(yùn)用系統(tǒng)化培訓(xùn)方案對低年資護(hù)士開展患者安全培訓(xùn)，結(jié)果有效提升了低年資護(hù)士的護(hù)理安全知識及其患者安全的核心能力，從而規(guī)范臨床護(hù)理安全行為，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。但本研究采用自身前后對照設(shè)計(jì)，后續(xù)需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，并在培訓(xùn)質(zhì)量改進(jìn)中持續(xù)關(guān)注各種培訓(xùn)前置影響因素與知識、態(tài)度、行為、情感等變量的相互關(guān)系，以提升培訓(xùn)遷移成效。