王黎平，肖麗萍，陳笑妹，劉天慶，鄭翠紅

隨著交通業(yè)、建筑業(yè)的飛速發(fā)展，意外傷害的發(fā)生率越來越高，在意外傷害中雖顱腦損傷的發(fā)生率位居第二，次于四肢損傷，但其致殘率和致死率居第一位[1]。高熱是導致顱腦損傷死亡最重要的因素之一[2]，但重型顱腦損傷合并高熱的發(fā)生率高達72.5%[3-4]，居顱腦損傷各種并發(fā)癥之首，且二次腦損傷可發(fā)生在顱腦損傷高熱后[5]。故及時有效的降溫對顱腦損傷患者具有重要意義。顱腦損傷高熱患者冷療方式種類繁多，各有利弊。雖然新技術及新設備層出不窮，但基于安全性、舒適性、患者費用等因素考慮，冰袋冰敷作為傳統(tǒng)物理降溫方法仍受青睞。對于冰袋冰敷介質的選擇，臨床相關隨機對照試驗研究較少[6]，未形成統(tǒng)一的臨床實踐指南[7]。鑒此，基于課題組前期動物研究結果[8]，筆者觀察比較顱腦損傷高熱患者用不同介質冰袋冰敷進行物理降溫的效果，旨在為臨床冰袋冰敷介質的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，選擇2018年3月至2019年3月福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院神經外科重癥監(jiān)護室顱腦損傷伴高熱需物理降溫的住院患者為研究對象。納入標準：體溫≥38.5℃；年齡≥18歲；體重指數(shù)18.5～24.9；診斷為顱腦損傷；Glasgow評分4～8分；家屬知情、同意參與本研究。排除標準：伴有嚴重的心血管疾病及精神疾病；全身衰竭；深昏迷；肢體感覺運動障礙、雙側受試區(qū)皮膚不完整；不耐寒或冷過敏；女性月經期。剔除標準：因病情變化，需立即行其他治療者，如布洛芬給藥、冰毯、冰帽。分組方法：①制作清水組、10%鹽水組、25%乙醇組、10%芒硝組、生物冰袋組標簽條各20張，混合后放入密封袋中。②當納入1例患者時，研究者從密封袋中隨機抽取一個標簽條，其對應的組別即為患者分配的組別，若患者在研究過程中被剔除，則研究者按照記錄的組別重新制作相應的標簽條放入密封袋中，直至各組20例患者完成研究。共納入134例患者，其中清水組23例，剔除3例需行其他治療者；10%鹽水組28例，剔除7例因其他治療者及1例自行要求出院者；25%乙醇組31例，剔除3例需其他治療、3例降溫過程中月經來臨、3例退出研究及2例自行出院者；10%芒硝組21例，剔除1例需行其他治療者；生物冰袋組31例，剔除10例需其他治療及1例退出研究者。最終100例完成研究，每組20例，五組一般資料比較見表1。

表1 五 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1降溫方法

五組均按神經外科顱腦損傷診療常規(guī)給予治療和護理，包括脫水控制腦水腫、抗生素抗感染、預防癲癇、補液及營養(yǎng)支持等綜合治療及病情觀察、呼吸道管理、體位管理、管道護理、皮膚護理等常規(guī)護理。物理降溫方法如下。

1.2.1.1冰袋準備 清洗、消毒、擦干250 mL、500 mL一次性輸液袋若干個。用電子分析天平分別稱取食鹽、芒硝500 g溶解于5 000 mL清水中配成10%鹽水、10%芒硝；用量杯量取75%乙醇2 000 mL溶解于4 000 mL清水配成25%乙醇。在輸液袋內注入相應的冰敷介質后貼上標簽并標注冰袋，為了防止標簽脫落，予10%鹽水冰袋注入黃墨水、10%芒硝冰袋注入紅墨水、25%乙醇注入藍墨水、清水冰袋不注入墨水以區(qū)分并區(qū)別于其他靜脈輸注的藥物，制作完成后排出空氣置于-18℃冰箱冰凍24 h。生物冰袋采用上海創(chuàng)始公司制作的冷熱敷冰袋，產品型號為CSI-CH-I 250，生產許可證號為滬食藥監(jiān)械生產許20010650號。生物冰袋選用高新技術生物材料制作，是一種新穎、無毒的冰凍介質，其表層為親膚材質，可直接接觸皮膚。使用前將生物冰袋放置-11℃冰柜或冰箱冰凍12 h，冰凍后為膠凍狀，使用時直接取出。

1.2.1.2降溫程序 采用標準化程序降溫：①根據(jù)醫(yī)囑核對并評估患者。②向患者和家屬解釋用冷的目的和方法。③洗手，備齊用物。④從冰箱拿出備好的冰袋，倒提冰袋，干燥表面后放入布套。⑤冰袋冰敷大血管處，將500 mL冰袋置于頸部兩側，250 mL冰袋分別置于一側腋下(留另一側腋下使用水銀體溫計測體溫)、雙側腹股溝及腘窩等大血管處，每例患者共使用2個500 mL冰袋，5個250 mL冰袋。⑥每30分鐘查看1次局部皮膚情況、寒戰(zhàn)發(fā)生情況、冰塊融化情況(當冰袋由冰塊狀或冰霜狀變?yōu)樗疇罴磁袛啾诨?，立即更換)、冰袋貼合情況。⑦持續(xù)用冷3 h[9-10]后撤掉冰袋，予舒適臥位，整理床單位。⑧做好記錄。病房環(huán)境：神經外科重癥監(jiān)護室的室溫為22～24℃，濕度50%。

1.2.2評價方法 ①體溫。采用上海華晨醫(yī)用儀表有限公司生產的水銀體溫計，分別于患者用冷30 min、60 min、120 min、180 min時測量腋下溫度。②有效降溫率。根據(jù)用冷后體溫的下降幅度，將降溫療效分為顯效、有效、低效或無效。用冷后體溫下降1℃為顯效，0.5～0.9℃為有效，<0.5℃為低效或無效[11]。各時間段有效降溫例數(shù)是指用冷30 min、60 min、120 min、180 min時患者體溫較初始發(fā)熱體溫降溫幅度≥0.5℃的例數(shù)。有效降溫率為達到有效降溫例數(shù)占各組例數(shù)的比率。③寒戰(zhàn)發(fā)生情況。每30分鐘由雙人使用床旁寒戰(zhàn)評估量表(Bedside Shivering Assessment Scale，BSAS)[7]以視診與觸診相結合的方式評估，持續(xù)評估2 min以確定冰敷期間有無發(fā)生寒戰(zhàn)。④降溫過程中冰袋更換例次數(shù)。指在降溫過程中，每30分鐘查看患者降溫情況時發(fā)現(xiàn)冰袋融化更換冰袋的次數(shù)。⑤250 mL的各介質冰袋各時間點的形態(tài)。將制作好的清水、10%鹽水、25%乙醇、10%芒硝冰袋及生物冰袋各1個，置于-18℃冰箱冰凍24 h后取出置于室溫25℃、濕度為50%的環(huán)境中，由2名研究者共同觀察比較取出時、放置1 h、2 h、3 h、4 h各冰袋的形態(tài)，以評價不同冰敷介質的降溫效果，并為臨床選擇提供依據(jù)。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、Fisher精確概率法、方差分析、Kruskal-Wallis檢驗及重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1不同介質冰袋冰敷降溫效果

2.1.1五組不同時間點體溫比較 重復測量方差分析結果顯示，時間因素對體溫變化有影響(P<0.05)，分組因素對體溫變化無影響，時間和分組不存在交互作用(均P>0.05)。見表2。

表2 五組不同時間點體溫比較

2.1.2五組各時間點降溫幅度比較 Kruskal-Wallis檢驗分析發(fā)現(xiàn)，各組降溫幅度均持續(xù)上升，于180 min時升到最高點，25%乙醇組在用冷180 min時降溫幅度相對大于其他組。見表3。

表3 五組不同時間點降溫幅度比較 ℃，M(P25，P75)

2.1.3五組不同時間點有效降溫率比較 見表4。

表4 五組不同時間點有效降溫率比較 例

2.2五組降溫過程中寒戰(zhàn)發(fā)生情況及冰袋更換情況 五組患者在降溫過程中均未發(fā)生寒戰(zhàn)。降溫過程中生物冰袋組有17例患者更換冰袋，共更換36例次；清水組共更換6例，更換11例次；10%鹽水組更換5例，更換5例次；10%芒硝組更換1例，更換2例次；25%乙醇組更換1例，更換1例次。各組更換例數(shù)比較，χ2=40.952，P=0.000。

2.3各種介質的250 mL冰袋各時間點形態(tài)變化 見表5。

3 討論

3.1不同介質冰袋冰敷降溫效果 本研究結果顯示，時間因素對各組體溫變化有顯著影響，各組從用冷前的發(fā)熱體溫到用冷180 min內體溫持續(xù)下降，表明不同介質冰袋冰敷對顱腦損傷高熱患者均能達到持續(xù)降溫的效果，且在180 min內隨著用冷時間的延長，降溫效果逐漸增強，呈現(xiàn)時效性，這與De Martino等[12]及吳冠紅[8]的研究結果一致。但李穎等[13]使用15%乙醇冰袋、清水冰袋對局部皮膚溫度監(jiān)測顯示，冰敷介質的降溫效果隨冰敷時間延長而降低，冰敷最初的5 min降溫幅度最大，與本研究結果不一致可能因為研究設計不一致，李穎等[13]的研究主要是比較局部降溫效果，且其測量皮溫的部位在冰袋的正下方。

表5 各種介質的250 mL冰袋各時間點形態(tài)變化

目前臨床顱腦損傷高熱患者降溫的冰敷介質包括清水、10%鹽水、10%芒硝、10%乙醇，但對于各介質降溫效果的比較研究結論不一致。李艷玲[14]研究指出，芒硝冰袋的降溫效果優(yōu)于清水冰袋。有研究發(fā)現(xiàn)，10%鹽水冰袋對此類患者的降溫效果優(yōu)于清水冰袋[8，15-17]。徐淑華[18]的研究則指出10%乙醇冰袋的降溫效果優(yōu)于清水冰袋。而本研究結果顯示，分組因素對體溫變化無影響(P>0.05)。各研究結果不一致可能因為研究設計不同，患者的納入標準、使用工具、標準化降溫程序、資料收集及樣本量不一致，如盧錫芝等[15]及趙守美等[9]的觀察組采用的是輸液袋制作的鹽水冰袋，對照組則采用傳統(tǒng)橡膠冰袋。

表3結果顯示，盡管各組間降溫幅度無顯著差異，但25%乙醇組在用冷180 min時的降溫幅度相對高于其他組，對臨床實踐有一定的參考價值。此結果可能與乙醇冰點最低有關，水的冰點為0℃，10%鹽水冰點為-21℃[17]，25%乙醇冰點為-114℃[18]，10%芒硝冰點為-21℃[19]，生物冰袋的冰點為2～8℃，根據(jù)降溫效果是基于一定溶劑中有一定量的溶質時冰點下降的原理，將乙醇與水混合后可以降低液體的凝固點，同時溫度上升緩慢，因而乙醇冰袋的降溫效果維持時間最長；同時，25%乙醇冰袋呈冰霜狀，塑形性好，增加了冰敷部位與冰袋的有效接觸面積，有助于降溫。本研究各組樣本量小，今后需擴大樣本量進一步觀察各介質冰袋冰敷降溫幅度的差異。

3.2不同介質冰袋冰敷降溫過程中寒戰(zhàn)觀察及冰袋更換例數(shù)比較 寒戰(zhàn)是用冷過程中出現(xiàn)的繼發(fā)效應，是機體對低體溫的一種保護性應激反應。根據(jù)Lo-gan等[20]報道，畏冷寒戰(zhàn)的發(fā)生與冷刺激、機體所處狀態(tài)、心理等多方面因素有關。本研究各組患者用冷過程中未見寒戰(zhàn)發(fā)生，可能本研究冷刺激適宜，也可能因為每隔30 min評估，沒有捕捉到寒戰(zhàn)現(xiàn)象。雖然本研究未見寒戰(zhàn)發(fā)生，但臨床使用中仍應加強監(jiān)測，防止不良反應發(fā)生。

物理降溫過程中頻繁更換冰袋會影響患者的降溫效果，增加護士工作量。本研究結果顯示，生物冰袋組冰袋更換例次數(shù)最多，其次依次為清水組、10%鹽水組、10%芒硝組、25%乙醇組。這與表5對冰袋的形態(tài)觀察結果相符，生物冰袋在室溫25℃，濕度為50%的環(huán)境下2 h即變成水狀，清水冰袋在3 h時變成水狀，其他介質冰袋則在4 h時變成水狀，可能與各種介質的冰點不同有關。為高熱患者降溫時，生物冰袋、清水冰袋的融化速度較其他冰袋快，因而更換次數(shù)更多。

綜上所述，冰袋物理降溫是有效的降溫方法，使用清水冰袋、10%鹽水冰袋、25%乙醇冰袋、10%芒硝冰袋、生物冰袋對顱腦損傷高熱患者降溫均能達到持續(xù)降溫的效果，冰袋的使用時間與降溫效果在一定時間呈現(xiàn)時效性。不同介質冰袋冰敷對顱腦損傷高熱患者的降溫效果無差異，且均未發(fā)生寒戰(zhàn)，在臨床均可選擇使用。但25%乙醇冰袋用冷180 min時降溫幅度高于其他組，且其取材簡單、呈冰霜狀、質軟易固定、更換次數(shù)少、成本低，推薦使用。本研究34例患者因采用其他治療等原因剔除，分析臨床研究中患者病情復雜，不可控因素多，是本研究的局限性。