任家駒，王艷，魏中原，王益凡，鄭宇欣，周勇安

壓力性損傷是指發(fā)生于皮膚和/或潛在皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生于骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處?？v隔手術(shù)后患者病情重、變化快，手術(shù)創(chuàng)傷大、侵入性強(qiáng)，術(shù)后在ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)生壓力性損傷。國(guó)外研究顯示，縱隔手術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率為3%～24%[1]。楊叢萍等[2]報(bào)道，ICU縱隔手術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率達(dá)11.5%。壓力性損傷一旦發(fā)生，不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)，給患者帶來(lái)身心痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)引發(fā)護(hù)患矛盾。因此，如何對(duì)壓力性損傷早期進(jìn)行評(píng)估，防止其發(fā)生發(fā)展顯得尤為重要。采用可靠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并以此為依據(jù)進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防是普遍認(rèn)可的方法[3]。Braden量表[4]是目前應(yīng)用最為廣泛的一種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，但該量表在ICU患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的應(yīng)用中預(yù)測(cè)效度不佳[5]。COMHON量表[6]專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估ICU患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)外的初步應(yīng)用結(jié)果表明其在ICU中的預(yù)測(cè)效能高于Braden量表[7]，但目前該量表尚未廣泛應(yīng)用于臨床ICU壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本研究比較COMHON量表和Braden量表在胸腔外科縱隔手術(shù)后入住ICU的患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的預(yù)測(cè)效能，旨在探索適合ICU縱隔手術(shù)后壓力性損傷評(píng)估的量表。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法選取2018年1月至2019年6月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科行縱隔手術(shù)后入住ICU的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②在ICU住院時(shí)間≥72 h；③入院評(píng)估未發(fā)生壓力性損傷，無(wú)皮膚水腫；④知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有凝血功能障礙、糖尿病、低蛋白血癥等疾病；②患有皮膚疾病影響壓力性損傷觀察判別；③患有血管疾病影響血液供應(yīng)。共有效調(diào)查232例患者，其中男131例，女101例；年齡45～72(58.34±8.10)歲；BMI 18.13～30.96(24.25±3.71)；在胸外科ICU住院時(shí)間為72～168(118.45±26.70)h。

1.2方法

1.2.1壓力性損傷的判定 根據(jù)2016年美國(guó)傷口造口失禁護(hù)理學(xué)會(huì)(Wound,Ostomy and Continence Nursing，WOCN)指南[8]壓力性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)壓力性損傷發(fā)生情況、部位、顏色進(jìn)行判定和分期，根據(jù)壓力性損傷的嚴(yán)重程度依次可分為1～4期及不可分期壓瘡。

1.2.2研究工具 ①一般資料調(diào)查表。包括性別、年齡、BMI、ICU住院時(shí)間、是否發(fā)生壓力性損傷，以及發(fā)生壓力性損傷的時(shí)間、部位、分期等，均由在ICU工作5年以上的高年資護(hù)士擔(dān)任調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)觀察測(cè)量或通過(guò)電子信息病歷系統(tǒng)獲取。②Braden評(píng)估量表。由Braden[4]于1987年編制，初用于評(píng)價(jià)住院患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其Cronbach′s α系數(shù)為0.826，預(yù)測(cè)效度0.741。中文版由薛小玲等[9]漢化，Braden量表評(píng)估內(nèi)容包括患者感覺(jué)能力、潮濕程度、營(yíng)養(yǎng)攝取狀況、活動(dòng)情況、移動(dòng)能力、摩擦力和剪切力6個(gè)維度。除摩擦力和剪切力評(píng)分為1～3分外，其余5個(gè)維度評(píng)分均為1～4分。總分6～23分。19～23分為無(wú)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，15～18分為輕度風(fēng)險(xiǎn)，13～14分為中度風(fēng)險(xiǎn)，10～12分為高度風(fēng)險(xiǎn)，<9分為極高度風(fēng)險(xiǎn)。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.834。③COMHON評(píng)估量表。由Fulbrook等[6]設(shè)計(jì)，其Cronbach′s α系數(shù)為0.855，重測(cè)信度為0.796。楊秀玲[10]于2017年對(duì)其漢化并用于評(píng)價(jià)ICU患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.95。該量表包括意識(shí)水平、活動(dòng)度、血流動(dòng)力學(xué)、氧飽和狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)5個(gè)維度，內(nèi)容多與ICU患者的特點(diǎn)相關(guān)。每個(gè)維度1～4分，總分5～20分。5～9分為輕度危險(xiǎn)，10～13分為中度危險(xiǎn)，14～20分為高度危險(xiǎn)。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.861。

1.2.3資料收集方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的ICU高年資護(hù)士于患者入住ICU時(shí)收集其一般資料，采用Braden量表和COMHON量表對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面訪(fǎng)談(若患者昏迷或意識(shí)不清則與患者家屬進(jìn)行訪(fǎng)談)，并由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的高年資護(hù)士在72 h觀察期內(nèi)(壓力性損傷在術(shù)后1～3 d最多見(jiàn)[11])每2小時(shí)檢查評(píng)估1次患者皮膚狀況，依照指南對(duì)壓力性損傷發(fā)生情況的界定進(jìn)行評(píng)估和分期。本研究調(diào)查235例患者，回收有效問(wèn)卷232份(3份問(wèn)卷因丟失或信息涂改被剔除)，有效回收率為98.7%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，采用ROC曲線(xiàn)確定最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)截?cái)帱c(diǎn)，并采用靈敏度、特異度、約登指數(shù)等綜合評(píng)價(jià)比較兩種量表的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1壓力性損傷發(fā)生情況 在72 h觀察期內(nèi)共29例(12.5%)患者發(fā)生壓力性損傷，發(fā)生時(shí)間為24～72(41.66±12.67)h，分期均為1期，其中18例(62.1%)發(fā)生部位為骶尾部。

2.2壓力性損傷組及非壓力性損傷組兩種量表評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 壓力性損傷組及非壓力性損傷組兩種量表評(píng)分比較 分，

2.3兩種量表的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能比較 兩種量表用于ICU縱隔手術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。兩種量表ROC曲線(xiàn)下面積及對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)效能見(jiàn)表2。

表2 兩種量表ROC曲線(xiàn)下面積及對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)效能

3 討論

3.1ICU縱隔手術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生率處于中等水平 本研究結(jié)果顯示，ICU縱隔手術(shù)后患者壓力性損傷的發(fā)生率為12.5%，與美國(guó)研究報(bào)道的3%～24%[1]相近，低于郭瑤[12]報(bào)道的20.0%，但高于徐玲[13]報(bào)道的1.57%～3.38%。ICU縱隔手術(shù)后患者壓力性損傷的發(fā)生與縱隔手術(shù)后患者極易出現(xiàn)全身性應(yīng)激反應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)、免疫系統(tǒng)紊亂、凝血功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)[13]；此外，由于手術(shù)創(chuàng)面位置的特殊性，要求患者長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)，導(dǎo)致局部皮膚和組織的持續(xù)性壓迫，進(jìn)而發(fā)生壓力性損傷[14]。本研究18例(62.1%)患者壓力性損傷發(fā)生于骶尾部，與蔣琪霞等[15]報(bào)道的骶尾部壓力性損傷發(fā)生率為60.2%相近，分析原因與ICU住院患者機(jī)械通氣時(shí)抬高床頭密切相關(guān)，床頭抬高增加了骶尾部的壓力和剪切力，使局部皮膚溫度升高，血液灌流減少，循環(huán)速度減慢，增加了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中出現(xiàn)的所有壓力性損傷均為1期，這與Karadag等[17]的研究報(bào)道一致，因?yàn)檎{(diào)查員每2小時(shí)進(jìn)行1次檢查，及早發(fā)現(xiàn)了初期的壓力性損傷，及時(shí)改變患者體位，促進(jìn)其局部血液循環(huán)，避免了壓力性損傷的進(jìn)一步惡化。

3.2兩量表總分均可提示ICU縱隔手術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 表1顯示，壓力性損傷組Braden量表評(píng)分顯著低于非壓力性損傷組，與Braden量表評(píng)分越低，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高的評(píng)分規(guī)則相符，表明Braden量表可有效評(píng)估此類(lèi)患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而壓力性損傷組COMHON量表總分顯著高于非壓力性損傷組，這與Fulbrook等[6]對(duì)ICU患者的調(diào)查結(jié)果相同，也與COMHON量表評(píng)分越高，壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高的評(píng)分原則相一致，故兩量表總分均可提示ICU縱隔手術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3COMHON量表對(duì)ICU縱隔手術(shù)后壓力性損傷的預(yù)測(cè)效能高于Braden量表 本研究結(jié)果顯示，Braden量表預(yù)測(cè)界值為13.5分時(shí)，約登指數(shù)為0.522，此時(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能最佳，而COMHON量表預(yù)測(cè)界值為9.5分時(shí)，約登指數(shù)為0.828，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能更佳，且COMHON量表的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及約登指數(shù)均優(yōu)于Braden量表。雖然Braden量表在諸多人群中都具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，但其所包含的風(fēng)險(xiǎn)因素卻無(wú)法完全包含低灌注、氧合能力低下、機(jī)械通氣、使用血管加壓素等ICU縱隔手術(shù)后患者實(shí)際情況[18]，無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別該類(lèi)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，故而預(yù)測(cè)效度不及COMHON量表，對(duì)于該類(lèi)患者使用Braden量表時(shí)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。COMHON量表是一種專(zhuān)為ICU患者編制的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，其包含諸多ICU患者壓力性損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，如對(duì)患者意識(shí)水平的評(píng)分采用RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)鎮(zhèn)靜程度評(píng)分和GCS(Glasgow Coma Scale)昏迷評(píng)分；術(shù)后機(jī)械通氣的使用會(huì)對(duì)患者氧合能力產(chǎn)生影響；縱隔手術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，由于術(shù)中失血，術(shù)后會(huì)進(jìn)行一定量的輸血和補(bǔ)液[19]；患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食故常采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[20]。而COMHON量表所包含的意識(shí)水平、活動(dòng)度、血流動(dòng)力學(xué)、氧飽和狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等維度均能體現(xiàn)ICU縱隔手術(shù)后患者的特點(diǎn)，故COMHON量表預(yù)測(cè)效能優(yōu)于Braden量表。

綜上所述，本研究ICU縱隔手術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生率處于中等水平，Braden量表和COMHON量表總分均可提示ICU縱隔手術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但COMHON量表對(duì)ICU縱隔手術(shù)后壓力性損傷的預(yù)測(cè)效能高于Braden量表。本研究為單中心研究、樣本量較少，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定影響，有待今后繼續(xù)探討。