林珊，王萌，張國(guó)莉

PICC為臨床常用的靜脈輸液通路，具有創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用[1]。腫瘤患者置入PICC后需要經(jīng)過(guò)3～6個(gè)周期的化療，作為侵入性操作，PICC長(zhǎng)期留置會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓、感染等并發(fā)癥[2]。目前PICC置管所致的無(wú)癥狀上肢靜脈血栓發(fā)生率為23.3%～38.5%[3]，其引起的肺栓塞占總體肺栓塞發(fā)病率的38%，致死率可高達(dá)25%[4]。預(yù)防血栓的方法主要包括藥物及功能鍛煉，長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物雖可降低深靜脈血栓的發(fā)生，但引起患者局部出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。美國(guó)靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(huì)(INS)輸液指南指出，PICC置管患者應(yīng)盡量使用功能鍛煉等非藥物性對(duì)策預(yù)防血栓[5]。針對(duì)PICC術(shù)后功能鍛煉的內(nèi)容較混雜，標(biāo)準(zhǔn)不一，患者依從性差，因此需要建立一套簡(jiǎn)單、易行的上肢運(yùn)動(dòng)方案。本研究制定上肢運(yùn)動(dòng)方案并應(yīng)用于183例腫瘤PICC置管患者，取得較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年3月至2019年5月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院置入PICC的腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②穿刺點(diǎn)在肘窩上方且一次穿刺成功；③置管前各項(xiàng)凝血指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；④上肢活動(dòng)能力正常，能配合完成功能鍛煉；⑤知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管側(cè)存在其他靜脈通路；②超聲報(bào)告顯示上肢靜脈存在血栓；③存在血栓高危因素(如肥胖、血栓史、靜脈炎、高血壓及糖尿病等)；④存在上肢血管畸形、腋下淋巴結(jié)腫大等影響靜脈回流；⑤并存心、腦、肝、腎重要臟器嚴(yán)重疾病者。剔除出院后未在我院門(mén)診按時(shí)導(dǎo)管維護(hù)或不配合檢查者。共納入患者386例，將2018年3～10月的192例設(shè)為對(duì)照組，2018年11月至2019年5月的194例作為觀察組，研究過(guò)程中對(duì)照組剔除8例，觀察組剔除11例，最終分別184例和183例完成研究。兩組一般資料情況比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均采用同一公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(導(dǎo)管型號(hào)4Fr，長(zhǎng)度為60 cm，內(nèi)徑為0.85 mm)。對(duì)照組住院期間按照《外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理》[6]給予常規(guī)護(hù)理，包括從置管前到拔管期間的評(píng)估、指導(dǎo)上肢運(yùn)動(dòng)、觀察與監(jiān)測(cè)、以握拳為主的功能鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理等。出院后由患者自行觀察，與患者建立微信聯(lián)系，以便及時(shí)溝通。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施上肢運(yùn)動(dòng)，具體如下。

1.2.1.1成立PICC干預(yù)小組 小組成員包括1名腫瘤科醫(yī)生、1名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及10名PICC?？谱o(hù)士。醫(yī)生與護(hù)士均要求具有2年以上工作經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)生負(fù)責(zé)參與上肢運(yùn)動(dòng)方案的討論與制定、對(duì)護(hù)士培訓(xùn)，對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量及答疑；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定干預(yù)方案，設(shè)計(jì)上肢運(yùn)動(dòng)記錄卡，組織、協(xié)調(diào)小組成員；護(hù)士負(fù)責(zé)參與方案制定、干預(yù)實(shí)施、導(dǎo)管維護(hù)、患者隨訪及數(shù)據(jù)收集等。

1.2.1.2制定上肢運(yùn)動(dòng)方案 本研究基于血栓形成理論[7]，依據(jù)美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)[8]關(guān)于靜脈血栓的預(yù)防指南和我國(guó)《外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理》[6]中對(duì)PICC置管患者手臂的活動(dòng)要求，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及腫瘤患者PICC置管特點(diǎn)，由干預(yù)小組反復(fù)論證討論后形成PICC患者上肢運(yùn)動(dòng)方案。

1.2.1.3實(shí)施上肢運(yùn)動(dòng)方案 PICC干預(yù)小組成員經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，對(duì)患者以床旁指導(dǎo)和微信干預(yù)相結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)。①手指關(guān)節(jié)活動(dòng)。置管側(cè)手指關(guān)節(jié)五指做緩慢的伸直拉伸，保持2 s，再放松屈曲，保持2 s。②手部力量練習(xí)。置管側(cè)手臂伸展與軀干呈30～60°保持不動(dòng)，緩慢握拳，力度逐漸增加，直到握緊拳頭，保持2 s，再次放松拳頭，保持2 s，促使手臂血液回流。③腕關(guān)節(jié)屈伸。置管側(cè)腕部關(guān)節(jié)緩慢進(jìn)行最大張力的掌屈與背屈伸指運(yùn)動(dòng)，使腕部關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的伸展與屈曲，兩個(gè)動(dòng)作各保持2 s。④肘關(guān)節(jié)屈伸。置管側(cè)肘部關(guān)節(jié)進(jìn)行緩慢伸直運(yùn)動(dòng)，保證上臂與軀干呈30～60°，前臂與上臂在一條直線上，保持2 s，再做前臂緩慢屈曲運(yùn)動(dòng)，前臂與上臂呈150～180°，保持2 s。⑤肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)做上下聳肩，肩部關(guān)節(jié)前后移動(dòng)，伸展雙側(cè)手臂抬于胸前，做拍手與分離運(yùn)動(dòng)，手臂與軀干呈90°。兩個(gè)動(dòng)作各2 s。以上每一步動(dòng)作各交替重復(fù)15次為1組，運(yùn)動(dòng)時(shí)間約1 min。完成以上5步為1個(gè)周期，用時(shí)5 min，患者每次練習(xí)2個(gè)周期。首次干預(yù)前由醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行解釋和評(píng)估，?？谱o(hù)士每天就上肢運(yùn)動(dòng)方案對(duì)患者一對(duì)一指導(dǎo)2次，每次10～15 min，共3 d，并在出院前對(duì)患者進(jìn)行考核，保證完全掌握?；颊叱鲈汉髮⑸现\(yùn)動(dòng)方案具體內(nèi)容及錄制的運(yùn)動(dòng)視頻發(fā)至患者或家屬微信，并對(duì)患者指導(dǎo)和監(jiān)督。從置管后24 h開(kāi)始上肢運(yùn)動(dòng)鍛煉，每天在早、中、晚飯后練習(xí)1次，3次/d，直到下一個(gè)化療周期開(kāi)始，共持續(xù)鍛煉28 d。

1.2.1.4填寫(xiě)上肢運(yùn)動(dòng)記錄卡 PICC干預(yù)小組設(shè)計(jì)上肢運(yùn)動(dòng)記錄卡，記錄每天早、中、晚上肢運(yùn)動(dòng)完成情況、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液，置管側(cè)手臂有無(wú)腫脹、疼痛感，局部皮膚有無(wú)發(fā)熱變紅，直接在卡片上打鉤。在院期間，PICC?？谱o(hù)士每次指導(dǎo)患者上肢運(yùn)動(dòng)后教會(huì)患者填寫(xiě)記錄卡。出院后，由患者或家屬準(zhǔn)確填寫(xiě)，同時(shí)提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①腋靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用Philips彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14 MHz，由固定的2名小組成員(醫(yī)生、護(hù)士各1名)分別于置管前、置管后14 d、21 d、28 d測(cè)量，測(cè)量前患者完成2個(gè)周期的上肢運(yùn)動(dòng)，于運(yùn)動(dòng)1 h后測(cè)量腋靜脈最大血液流速，單位時(shí)間平均血液流速。②靜脈血栓形成。應(yīng)用超聲按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]確診置管后14 d內(nèi)、21 d內(nèi)、28 d內(nèi)導(dǎo)管靜脈血栓形成情況。③導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。由2名小組成員分別于置管前、置管后14 d、21 d、28 d觀察判斷穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎(按照靜脈輸液護(hù)理指南[10]中的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn))、導(dǎo)管異位及穿刺點(diǎn)發(fā)紅情況。導(dǎo)管異位的判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：影像學(xué)顯示PICC導(dǎo)管尖端位于腔靜脈以外。以上結(jié)果均于患者復(fù)診、導(dǎo)管維護(hù)或入院進(jìn)行下一個(gè)周期化療時(shí)測(cè)量或者經(jīng)上肢運(yùn)動(dòng)記錄卡獲得。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間靜脈血栓發(fā)生情況、腋靜脈最大血流速度及平均流速比較 對(duì)照組置管后14 d內(nèi)、21 d內(nèi)、28 d內(nèi)分別發(fā)生靜脈血栓15例、21例、29例，觀察組分別發(fā)生6例、9例、13例，兩組比較，χ2=4.039、5.156、6.785，均P<0.05。兩組腋靜脈最大血流速度及平均流速比較見(jiàn)表2。

表2 兩組腋靜脈最大血流速度及平均流速比較

2.2兩組干預(yù)期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1上肢運(yùn)動(dòng)有利于提高腫瘤PICC置管患者血流速度 本研究顯示，腋靜脈最大血流速度和平均血流速度的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)具有顯著性(均P<0.01)，說(shuō)明上肢運(yùn)動(dòng)有利于提高腫瘤PICC置管患者血流速度，可以有效對(duì)抗PICC置管引起的血液淤滯。這與周欣宇[11]對(duì)PICC置管患者的運(yùn)動(dòng)效果相似。血栓形成的三大因素為血液流速緩慢、血管內(nèi)膜受損及血液的高凝狀態(tài)[12]。腫瘤患者PICC置管過(guò)程中會(huì)造成血管壁損傷，刺激血管收縮，導(dǎo)管留置效應(yīng)改變血液流動(dòng)方向，導(dǎo)致血液流速減慢；而腫瘤患者因腫瘤細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)和炎癥因子激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致自身處于高凝狀態(tài)；加之患者擔(dān)心活動(dòng)引起導(dǎo)管脫落會(huì)自覺(jué)減少置管側(cè)手臂運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步降低血液流速。據(jù)報(bào)道，早期、系統(tǒng)、規(guī)律的置管側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)可改善局部血液循環(huán)速度[13]。觀察組上肢運(yùn)動(dòng)方案包括手指關(guān)節(jié)活動(dòng)、手部力量練習(xí)、腕關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以此幫助手掌、前臂、上臂肌群收縮，肌肉收縮可增加上臂肌群收縮后負(fù)荷，引起上肢靜脈擠壓作用，促進(jìn)上肢血液和淋巴液回流，促使腋靜脈血液流速及血流量增加。

3.2上肢運(yùn)動(dòng)方案有利于降低腫瘤PICC置管患者血栓發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組置管后14 d 、21 d和28 d靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明上肢運(yùn)動(dòng)有利于降低靜脈血栓發(fā)生率。PICC相關(guān)性血栓在置管后1個(gè)月內(nèi)高發(fā)，應(yīng)早期開(kāi)展上肢運(yùn)動(dòng)并配合常規(guī)超聲檢查預(yù)防患者上肢靜脈血栓發(fā)生[5，13]。觀察組置管后每天進(jìn)行規(guī)律上肢運(yùn)動(dòng)，通過(guò)上肢運(yùn)動(dòng)記錄卡監(jiān)督患者運(yùn)動(dòng)依從性，且出院后PICC?？谱o(hù)士就上肢運(yùn)動(dòng)通過(guò)微信與患者溝通，規(guī)范了運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性，以此改變血液淤滯，避免血栓形成；同時(shí)在患者每周導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，會(huì)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)無(wú)癥狀血栓，有效避免了進(jìn)一步發(fā)展。

3.3上肢運(yùn)動(dòng)有利于減少腫瘤PICC置管患者導(dǎo)管異位 表3結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)?？赡芤?yàn)?，患者發(fā)生導(dǎo)管異位多與運(yùn)動(dòng)方式有關(guān)，觀察組住院期間由PICC專科護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，出院后亦通過(guò)微信指導(dǎo)和答疑，確保上肢運(yùn)動(dòng)正確，避免導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)或異位。本研究觀察時(shí)間較短，兩組穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎、穿刺點(diǎn)發(fā)紅發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，上肢運(yùn)動(dòng)有利于增加腫瘤PICC置管患者腋靜脈血流速度，降低靜脈血栓及導(dǎo)管異位。建議腫瘤醫(yī)院開(kāi)展針對(duì)PICC置管后上肢鍛煉相關(guān)項(xiàng)目的?？谱o(hù)士培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)PICC置管患者的指導(dǎo)水平，將上肢運(yùn)動(dòng)作為常規(guī)健康宣教內(nèi)容應(yīng)用于臨床，以改善PICC置管患者上肢靜脈血液循環(huán)。