林珊，王萌，張國莉

PICC為臨床常用的靜脈輸液通路，具有創(chuàng)傷小、留置時間長等優(yōu)點，在臨床廣泛應用[1]。腫瘤患者置入PICC后需要經(jīng)過3～6個周期的化療，作為侵入性操作，PICC長期留置會導致導管相關性血栓、感染等并發(fā)癥[2]。目前PICC置管所致的無癥狀上肢靜脈血栓發(fā)生率為23.3%～38.5%[3]，其引起的肺栓塞占總體肺栓塞發(fā)病率的38%，致死率可高達25%[4]。預防血栓的方法主要包括藥物及功能鍛煉，長期應用抗凝藥物雖可降低深靜脈血栓的發(fā)生，但引起患者局部出血和腦出血的風險也隨之增加。美國靜脈輸液護士學會(INS)輸液指南指出，PICC置管患者應盡量使用功能鍛煉等非藥物性對策預防血栓[5]。針對PICC術后功能鍛煉的內容較混雜，標準不一，患者依從性差，因此需要建立一套簡單、易行的上肢運動方案。本研究制定上肢運動方案并應用于183例腫瘤PICC置管患者，取得較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年3月至2019年5月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院置入PICC的腫瘤患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②穿刺點在肘窩上方且一次穿刺成功；③置管前各項凝血指標均在正常范圍內；④上肢活動能力正常，能配合完成功能鍛煉；⑤知情，同意參與本研究。排除標準：①置管側存在其他靜脈通路；②超聲報告顯示上肢靜脈存在血栓；③存在血栓高危因素(如肥胖、血栓史、靜脈炎、高血壓及糖尿病等)；④存在上肢血管畸形、腋下淋巴結腫大等影響靜脈回流；⑤并存心、腦、肝、腎重要臟器嚴重疾病者。剔除出院后未在我院門診按時導管維護或不配合檢查者。共納入患者386例，將2018年3～10月的192例設為對照組，2018年11月至2019年5月的194例作為觀察組，研究過程中對照組剔除8例，觀察組剔除11例，最終分別184例和183例完成研究。兩組一般資料情況比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組均采用同一公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導管(導管型號4Fr，長度為60 cm，內徑為0.85 mm)。對照組住院期間按照《外周中心靜脈導管技術與管理》[6]給予常規(guī)護理，包括從置管前到拔管期間的評估、指導上肢運動、觀察與監(jiān)測、以握拳為主的功能鍛煉、預防并發(fā)癥的護理等。出院后由患者自行觀察，與患者建立微信聯(lián)系，以便及時溝通。觀察組在對照組的基礎上實施上肢運動，具體如下。

1.2.1.1成立PICC干預小組 小組成員包括1名腫瘤科醫(yī)生、1名病區(qū)護士長及10名PICC專科護士。醫(yī)生與護士均要求具有2年以上工作經(jīng)驗。醫(yī)生負責參與上肢運動方案的討論與制定、對護士培訓，對患者各項指標的測量及答疑；護士長負責制定干預方案，設計上肢運動記錄卡，組織、協(xié)調小組成員；護士負責參與方案制定、干預實施、導管維護、患者隨訪及數(shù)據(jù)收集等。

1.2.1.2制定上肢運動方案 本研究基于血栓形成理論[7]，依據(jù)美國臨床腫瘤學會[8]關于靜脈血栓的預防指南和我國《外周中心靜脈導管技術與管理》[6]中對PICC置管患者手臂的活動要求，結合相關文獻及腫瘤患者PICC置管特點，由干預小組反復論證討論后形成PICC患者上肢運動方案。

1.2.1.3實施上肢運動方案 PICC干預小組成員經(jīng)培訓、考核合格后，對患者以床旁指導和微信干預相結合的方式進行干預。①手指關節(jié)活動。置管側手指關節(jié)五指做緩慢的伸直拉伸，保持2 s，再放松屈曲，保持2 s。②手部力量練習。置管側手臂伸展與軀干呈30～60°保持不動，緩慢握拳，力度逐漸增加，直到握緊拳頭，保持2 s，再次放松拳頭，保持2 s，促使手臂血液回流。③腕關節(jié)屈伸。置管側腕部關節(jié)緩慢進行最大張力的掌屈與背屈伸指運動，使腕部關節(jié)達到最大程度的伸展與屈曲，兩個動作各保持2 s。④肘關節(jié)屈伸。置管側肘部關節(jié)進行緩慢伸直運動，保證上臂與軀干呈30～60°，前臂與上臂在一條直線上，保持2 s，再做前臂緩慢屈曲運動，前臂與上臂呈150～180°，保持2 s。⑤肩關節(jié)活動。雙側肩關節(jié)做上下聳肩，肩部關節(jié)前后移動，伸展雙側手臂抬于胸前，做拍手與分離運動，手臂與軀干呈90°。兩個動作各2 s。以上每一步動作各交替重復15次為1組，運動時間約1 min。完成以上5步為1個周期，用時5 min，患者每次練習2個周期。首次干預前由醫(yī)生對患者進行解釋和評估，專科護士每天就上肢運動方案對患者一對一指導2次，每次10～15 min，共3 d，并在出院前對患者進行考核，保證完全掌握?；颊叱鲈汉髮⑸现\動方案具體內容及錄制的運動視頻發(fā)至患者或家屬微信，并對患者指導和監(jiān)督。從置管后24 h開始上肢運動鍛煉，每天在早、中、晚飯后練習1次，3次/d，直到下一個化療周期開始，共持續(xù)鍛煉28 d。

1.2.1.4填寫上肢運動記錄卡 PICC干預小組設計上肢運動記錄卡，記錄每天早、中、晚上肢運動完成情況、穿刺點有無滲液，置管側手臂有無腫脹、疼痛感，局部皮膚有無發(fā)熱變紅，直接在卡片上打鉤。在院期間，PICC專科護士每次指導患者上肢運動后教會患者填寫記錄卡。出院后，由患者或家屬準確填寫，同時提高患者的運動依從性。

1.2.2評價方法 ①腋靜脈血流動力學指標。采用Philips彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14 MHz，由固定的2名小組成員(醫(yī)生、護士各1名)分別于置管前、置管后14 d、21 d、28 d測量，測量前患者完成2個周期的上肢運動，于運動1 h后測量腋靜脈最大血液流速，單位時間平均血液流速。②靜脈血栓形成。應用超聲按照相關標準[9]確診置管后14 d內、21 d內、28 d內導管靜脈血栓形成情況。③導管相關并發(fā)癥。由2名小組成員分別于置管前、置管后14 d、21 d、28 d觀察判斷穿刺點滲血、靜脈炎(按照靜脈輸液護理指南[10]中的評判標準)、導管異位及穿刺點發(fā)紅情況。導管異位的判斷標準[9]：影像學顯示PICC導管尖端位于腔靜脈以外。以上結果均于患者復診、導管維護或入院進行下一個周期化療時測量或者經(jīng)上肢運動記錄卡獲得。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間靜脈血栓發(fā)生情況、腋靜脈最大血流速度及平均流速比較 對照組置管后14 d內、21 d內、28 d內分別發(fā)生靜脈血栓15例、21例、29例，觀察組分別發(fā)生6例、9例、13例，兩組比較，χ2=4.039、5.156、6.785，均P<0.05。兩組腋靜脈最大血流速度及平均流速比較見表2。

表2 兩組腋靜脈最大血流速度及平均流速比較

2.2兩組干預期間導管相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組干預期間導管相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1上肢運動有利于提高腫瘤PICC置管患者血流速度 本研究顯示，腋靜脈最大血流速度和平均血流速度的組間效應、時間效應及交互效應具有顯著性(均P<0.01)，說明上肢運動有利于提高腫瘤PICC置管患者血流速度，可以有效對抗PICC置管引起的血液淤滯。這與周欣宇[11]對PICC置管患者的運動效果相似。血栓形成的三大因素為血液流速緩慢、血管內膜受損及血液的高凝狀態(tài)[12]。腫瘤患者PICC置管過程中會造成血管壁損傷，刺激血管收縮，導管留置效應改變血液流動方向，導致血液流速減慢；而腫瘤患者因腫瘤細胞釋放促凝物質和炎癥因子激活凝血系統(tǒng)導致自身處于高凝狀態(tài)；加之患者擔心活動引起導管脫落會自覺減少置管側手臂運動，進一步降低血液流速。據(jù)報道，早期、系統(tǒng)、規(guī)律的置管側肢體運動可改善局部血液循環(huán)速度[13]。觀察組上肢運動方案包括手指關節(jié)活動、手部力量練習、腕關節(jié)屈伸、肘關節(jié)屈伸及肩關節(jié)活動，以此幫助手掌、前臂、上臂肌群收縮，肌肉收縮可增加上臂肌群收縮后負荷，引起上肢靜脈擠壓作用，促進上肢血液和淋巴液回流，促使腋靜脈血液流速及血流量增加。

3.2上肢運動方案有利于降低腫瘤PICC置管患者血栓發(fā)生率 本研究結果顯示，觀察組置管后14 d 、21 d和28 d靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，說明上肢運動有利于降低靜脈血栓發(fā)生率。PICC相關性血栓在置管后1個月內高發(fā)，應早期開展上肢運動并配合常規(guī)超聲檢查預防患者上肢靜脈血栓發(fā)生[5，13]。觀察組置管后每天進行規(guī)律上肢運動，通過上肢運動記錄卡監(jiān)督患者運動依從性，且出院后PICC?？谱o士就上肢運動通過微信與患者溝通，規(guī)范了運動準確性，以此改變血液淤滯，避免血栓形成；同時在患者每周導管維護時，會進行超聲監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)Ⅰ級、Ⅱ級無癥狀血栓，有效避免了進一步發(fā)展。

3.3上肢運動有利于減少腫瘤PICC置管患者導管異位 表3結果顯示，觀察組導管異位發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)?？赡芤驗椋颊甙l(fā)生導管異位多與運動方式有關，觀察組住院期間由PICC專科護士進行一對一指導，出院后亦通過微信指導和答疑，確保上肢運動正確，避免導管反復移動或異位。本研究觀察時間較短，兩組穿刺點滲血、靜脈炎、穿刺點發(fā)紅發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，有待進一步觀察。

綜上所述，上肢運動有利于增加腫瘤PICC置管患者腋靜脈血流速度，降低靜脈血栓及導管異位。建議腫瘤醫(yī)院開展針對PICC置管后上肢鍛煉相關項目的?？谱o士培訓，提高護士對PICC置管患者的指導水平，將上肢運動作為常規(guī)健康宣教內容應用于臨床，以改善PICC置管患者上肢靜脈血液循環(huán)。