陳紅，余婷，吳慧青，成貴香，胡愛玲

據(jù)報(bào)道，2017年我國(guó)腎移植手術(shù)超過(guò)1萬(wàn)例，位于國(guó)際第二位[1]。隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步及新型免疫抑制劑的應(yīng)用，腎移植受者(Kidney Transplantation Recipients，KTRs)術(shù)后生存率顯著提高，1年生存率達(dá)95%[2]。然而，心血管疾病是腎移植受者死亡和移植腎功能丟失的主要原因之一，腎移植受者死于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的10倍[3]。體力活動(dòng)不足會(huì)增加腎移植受者心血管疾病病死率，從而降低其生活質(zhì)量和移植物存活率[4]。規(guī)律的活動(dòng)及鍛煉對(duì)腎移植受者有重要的健康益處，如增強(qiáng)體能、改善貧血及腎功能，提高生活質(zhì)量及社會(huì)參與度[5]。提高體力活動(dòng)水平有助于改善腎移植受者的心肺功能指標(biāo)、控制體質(zhì)量增加、改善睡眠及生活質(zhì)量等[6]。我國(guó)腎移植受者體力活動(dòng)現(xiàn)狀尚未見報(bào)道。鑒此，筆者調(diào)查分析腎移植受者的體力活動(dòng)水平及其影響因素，旨在為制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 便利選取2018年11月至2019年6月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院腎移植門診復(fù)查的腎移植受者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后康復(fù)出院，移植時(shí)間≥1個(gè)月；年齡≥18歲；知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體活動(dòng)障礙;多器官移植或二次移植；有精神疾病史或近期使用過(guò)抗精神病藥物。有效調(diào)查137例，年齡18～78(38.80±10.93)歲；已婚97例，未婚31例，離異或喪偶9例；文化程度為初中以下34例，高中或大專69例，本科以上34例；BMI偏低25例，正常81例，超重27例，肥胖4例[7]；醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)17例，公費(fèi)/醫(yī)療保險(xiǎn)120例；家庭人均月收入<2 000元22例，2 000～元21例，4 000～元34例，6 000～元19例，≥8 000元41例；并存高血壓106例，并存糖尿病12例；透析時(shí)間12(6，24)個(gè)月；移植時(shí)間8(3，29)個(gè)月。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(4.54±0.94)×1012/L，血紅蛋白(124.53±22.58)g/L，白蛋白(45.15±4.48)g/L，估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率為(58.36±21.51)mL/min。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 包括人口學(xué)資料(性別、年齡、婚姻、文化程度、人均月收入、工作狀態(tài)等)，疾病相關(guān)資料(透析時(shí)間、供腎來(lái)源、移植時(shí)間、并存疾病等)，身體功能指標(biāo)如BMI、腎功能指標(biāo)等。

1.2.1.2國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ) 采用屈寧寧等[8]漢化的量表，主要測(cè)評(píng)過(guò)去1周內(nèi)工作、交通、家務(wù)、休閑相關(guān)的活動(dòng)。根據(jù)國(guó)際體力活動(dòng)工作組的數(shù)據(jù)處理方法及分組標(biāo)準(zhǔn)[9]，計(jì)算體力活動(dòng)的代謝當(dāng)量，并將體力活動(dòng)水平分為高、中、低3個(gè)級(jí)別。滿足以下任何1條為高體力活動(dòng)水平：①高強(qiáng)度體力活動(dòng)合計(jì)≥3 d/周，且每周總體力活動(dòng)水平≥1 500 MET-min/周；②3種強(qiáng)度的體力活動(dòng)合計(jì)≥7 d/周，且每周總體力活動(dòng)水平≥3 000 MET-min/周。滿足以下任何1條為中等體力活動(dòng)水平:①每天至少20 min高強(qiáng)度體力活動(dòng)，合計(jì)≥3 d/周；②每天至少30 min中等強(qiáng)度和或步行類活動(dòng)，合計(jì)≥5 d/周；③3種強(qiáng)度的體力活動(dòng)合計(jì)≥5 d/周，且每周總體力活動(dòng)水平>600 MET-min/周。滿足以下任何l條為低體力活動(dòng)水平:①?zèng)]有任何活動(dòng)；②報(bào)告了一些活動(dòng)，但尚不滿足中、高組標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院(American College of Sports Medicine，ACSM)建議慢性病患者在其能力允許的情況下遵守與健康成人相同的指導(dǎo)方針，即至少5 d/周，每天30 min的中等強(qiáng)度有氧(耐力)運(yùn)動(dòng)，或至少3 d/周，20 min/d的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)[10]。本研究依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腎移植受者是否達(dá)到指南推薦的活動(dòng)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1.3Piper疲乏修訂量表(Revised Piper Fatigue Scale，RPFS) 采用So等[11]漢化的量表，共22個(gè)條目，采取視覺模擬評(píng)分法(0=沒(méi)有，10=極度)計(jì)分，量表計(jì)分為各條目均分，評(píng)分越高疲乏越嚴(yán)重，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.98。

1.2.1.4慢性病自我效能量表(Chronic Diseases Self-Efficacy Scale，CDSES) 采用Lorig等[12]研發(fā)的量表，共6個(gè)條目，從“毫無(wú)信心”到“完全有信心”依次賦1～10分，所有條目的平均分代表量表得分，得分越高則自我效能水平越高。其中1～4項(xiàng)反映癥狀管理自我效能，5～6項(xiàng)反映疾病共性管理自我效能。

1.2.2資料收集方法 臨床指標(biāo)通過(guò)查閱病歷獲得，問(wèn)卷資料在門診收集，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收問(wèn)卷。共發(fā)放145份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷137份，有效回收率94.48%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、非參數(shù)檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析及多重線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1腎移植受者體力活動(dòng)情況 137例腎移植受者體力活動(dòng)總代謝當(dāng)量為0～12 558 MET-min/周，中位數(shù)為2 709(1 386，4 158)MET-min/周。體力活動(dòng)水平高、中、低分別為64例(46.7%)、58例(42.3%)、15例(11.0%)。其中無(wú)任何與工作、交通、家務(wù)、休閑相關(guān)的體力活動(dòng)者分別為93例(67.9%)、82例(59.9%)、49例(35.8%)、11例(8.0%)。無(wú)任何高強(qiáng)度、中等強(qiáng)度、步行活動(dòng)者分別為115例(83.9%)、47例(34.3%)、10例(7.3%)。共56例(40.9%)腎移植受者達(dá)到ACSM指南推薦的慢性病患者活動(dòng)量。具體體力活動(dòng)代謝當(dāng)量及特點(diǎn)見表1。

表1 腎移植受者體力活動(dòng)總代謝當(dāng)量及特點(diǎn)(n=137) MET-min/周，M(P25，P75)

2.2腎移植受者體力活動(dòng)影響因素的單因素分析 單因素分析顯示，不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及BMI的腎移植受者體力活動(dòng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目及文獻(xiàn)報(bào)道有差異的項(xiàng)目比較見表2。Spearman相關(guān)分析顯示，體力活動(dòng)與透析時(shí)間、移植時(shí)間、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、自我效能、疲乏得分的相關(guān)系數(shù)分別為-0.187、0.402、0.178、0.184、0.185、-0.241，均P<0.05。

表2 不同特征患者總代謝當(dāng)量比較(n=137) MET-min/周，M(P25，P75)

2.3腎移植受者體力活動(dòng)影響因素的多因素分析 以體力活動(dòng)總MET為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及文獻(xiàn)顯示可能有意義的基本人口學(xué)變量(性別、年齡、婚姻狀況)作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析。分類自變量賦值：婚姻狀況，0=單身(未婚，離異，喪偶)，1=已婚；感染，0=無(wú)，1=有；工作狀態(tài)，0=非在職，1=在職?；貧w分析結(jié)果見表3。

表3 腎移植受者體力活動(dòng)影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果(n=137)

3 討論

3.1腎移植受者體力活動(dòng)現(xiàn)況 本研究顯示，腎移植受者體力活動(dòng)總MET中位數(shù)為2 709 MET-min/周，低于國(guó)內(nèi)正常人群[13]，但高于慢性腎病[14]及透析患者[15]。說(shuō)明腎移植受者體力活動(dòng)較慢性腎病患者有較大提升，但仍低于正常人群，與國(guó)外研究結(jié)果基本一致[4]。本研究53.3%的腎移植受者為中低體力活動(dòng)水平，可能與腎移植受者術(shù)后仍面臨各種并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)有關(guān)。本研究?jī)H40.9%的腎移植受者達(dá)到ACSM的標(biāo)準(zhǔn)，低于Van Adrichem等[16]的研究?？赡芤?yàn)橹改蠌?qiáng)調(diào)中等到高強(qiáng)度體力活動(dòng)，而本研究高達(dá)83.9%和34.3%的腎移植受者無(wú)任何中等和高強(qiáng)度的活動(dòng)，主要活動(dòng)類型為步行。此外，67.9%、59.9%、35.8%的腎移植受者無(wú)任何工作、交通及家務(wù)相關(guān)體力活動(dòng)。這可能與腎移植受者就業(yè)率低、就業(yè)類型多為靜坐或輕體力活動(dòng)類有關(guān)，且與家人對(duì)家務(wù)的承擔(dān)及患者為避免感染較少外出有關(guān)。腎移植受者以休閑相關(guān)的步行為主要活動(dòng)類型，這與醫(yī)護(hù)人員的建議、患者身體功能及居住環(huán)境等有關(guān)。未來(lái)應(yīng)根據(jù)移植科及康復(fù)科醫(yī)生的意見，在安全前提下，鼓勵(lì)穩(wěn)定期患者適當(dāng)增加工作、交通及家務(wù)相關(guān)體力活動(dòng)，如工作期間有意識(shí)起身活動(dòng)；去超市及上下班可選擇步行或騎單車，上下樓時(shí)選擇爬樓梯等；在病情穩(wěn)定時(shí)可為家人分擔(dān)部分家務(wù)，如洗菜、洗碗、整理房間、晾曬衣物等。此外，在安全前提下，可適當(dāng)增加中等或高強(qiáng)度活動(dòng)，如慢跑、乒乓球、游泳、爬山等，以產(chǎn)生更大的健康益處。

3.2腎移植受者體力活動(dòng)的影響因素分析

3.2.1疲乏 本研究顯示，疲乏是腎移植受者體力活動(dòng)的影響因素，疲乏越嚴(yán)重者體力活動(dòng)水平越低，這與van Adrichem等[17]的研究結(jié)果一致。疲乏在腎移植受者中普遍存在，發(fā)生率高達(dá)50%[18]。移植前長(zhǎng)期的慢性病狀態(tài)或透析治療，使患者身體功能嚴(yán)重下降，加上免疫抑制劑及并發(fā)癥的影響，導(dǎo)致腎移植受者缺乏足夠的精力和體能參與活動(dòng)。嚴(yán)重的疲乏還會(huì)損害身體功能，如影響睡眠，家務(wù)和日?；顒?dòng)能力，導(dǎo)致社交、休閑活動(dòng)和工作受限等[18]，對(duì)體力活動(dòng)產(chǎn)生不利影響。趙媛媛等[19]對(duì)炎癥性腸病患者的研究顯示，疲乏是限制患者參與體力活動(dòng)的主要因素。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)改善患者的疲乏癥狀，逐漸增加其活動(dòng)量。

3.2.2自我效能 表3顯示，自我效能是體力活動(dòng)的促進(jìn)因素。自我效能得分越高，腎移植受者體力活動(dòng)水平越高，這與Blanchard等[20]的研究結(jié)論一致。自我效能高的患者，對(duì)執(zhí)行術(shù)后自我管理行為的信心更大，相信自己具備適當(dāng)活動(dòng)的能力，因而更有可能進(jìn)行體力活動(dòng)。Zelle等[21]發(fā)現(xiàn)，自我效能是腎移植受者采取和維持體力活動(dòng)行為的預(yù)測(cè)指標(biāo)，可直接促進(jìn)體力活動(dòng)行為，也是運(yùn)動(dòng)恐懼與體力活動(dòng)關(guān)系的中介變量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取措施提高腎移植受者的自我效能，如患者復(fù)查的生理指標(biāo)改善時(shí)，給予肯定和鼓勵(lì)，增加其對(duì)自我身體功能的信心，促進(jìn)其從事體力活動(dòng)。

3.2.3婚姻狀況 本研究發(fā)現(xiàn)，已婚腎移植受者體力活動(dòng)水平更高，這與van Adrichem等[17]的研究結(jié)果一致。可能因?yàn)橐鸦檎攉@得的社會(huì)支持更多，患者感知到自身的體力活動(dòng)行為受家庭或社會(huì)支持的影響，家人可以作為運(yùn)動(dòng)同伴激勵(lì)患者增加體力活動(dòng)。對(duì)于未婚、離異及喪偶者，應(yīng)鼓勵(lì)家屬給予更多的關(guān)注和支持，如相約一起散步或慢跑等；為患者搭建交流平臺(tái)，如組織腎友會(huì)，促進(jìn)腎友間的相互支持及引導(dǎo)；聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為腎移植受者提供利于康復(fù)的鍛煉項(xiàng)目及場(chǎng)所，增強(qiáng)其參與活動(dòng)的動(dòng)力和信心。

3.2.4有無(wú)感染、工作狀態(tài)及透析時(shí)間 本研究顯示，既往發(fā)生過(guò)感染而入院的腎移植受者更有可能具有較高的活動(dòng)水平，這可能與患者感知到的健康威脅會(huì)促進(jìn)其增加有利行為有關(guān)，患者期望通過(guò)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。研究表明，患者感知到的缺乏活動(dòng)有關(guān)的不良醫(yī)療結(jié)局和疾病風(fēng)險(xiǎn)可能成為體力活動(dòng)的促進(jìn)因素[17]。本研究中，重返工作(全職或兼職)的腎移植受者活動(dòng)水平較沒(méi)有工作(無(wú)業(yè)、待業(yè)、退休)者高，可能由于外出工作增加了工作及交通相關(guān)的體力活動(dòng)，且重返社會(huì)意味著重新獲得社會(huì)角色、功能及更多的社會(huì)支持，有助于增強(qiáng)患者的自信心。社會(huì)支持、社會(huì)角色是器官移植受者體力活動(dòng)的促進(jìn)因素[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，透析時(shí)間越長(zhǎng)的腎移植受者體力活動(dòng)水平越低，這可能與長(zhǎng)期的透析導(dǎo)致體能下降有關(guān)。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者骨骼肌萎縮和肌力下降是常見的癥狀，成為患者體力活動(dòng)的阻礙[4]。建議鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的腎移植受者重返工作；此外，也應(yīng)積極倡導(dǎo)等待移植者規(guī)律的體力活動(dòng)，以促進(jìn)其移植后身體功能恢復(fù)，提高體力活動(dòng)水平。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，腎移植受者體力活動(dòng)有待提高，活動(dòng)類型以休閑相關(guān)的步行為主，疲乏、自我效能、婚姻狀況、透析時(shí)間、工作及既往感染是其主要影響因素。醫(yī)務(wù)人員需加強(qiáng)對(duì)腎移植受者體力活動(dòng)管理，尤其是對(duì)于單身、沒(méi)有工作及透析時(shí)間較長(zhǎng)的患者，并積極采取措施改善患者疲乏，提高其自我效能，以針對(duì)性增加其體力活動(dòng)水平。本研究樣本量較少，且為橫斷面研究，未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行縱向調(diào)查，并且在安全范圍內(nèi)進(jìn)行腎移植受者體力活動(dòng)的干預(yù)性研究，為腎移植受者體力活動(dòng)提供參考。