楊琳，楊志英

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)用于治療關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)壞死導致的疾病[1]。就診患者通常已長期飽受關(guān)節(jié)疼痛和活動不便的困擾，對手術(shù)治療的效果抱有較高期望?；颊咂谕怯绊懶g(shù)后滿意度的重要因素，不合理的就醫(yī)期望往往是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的根源[2]。TKA患者的結(jié)果期望水平普遍較高，甚至包含不切實際的期望[3-4]。對此，已有學者構(gòu)建出成熟的特異性TKA患者結(jié)果期望調(diào)查工具[5-6]。然而，我國尚未見TKA患者結(jié)果期望水平的報道，且文化背景和醫(yī)療環(huán)境的差異可能導致患者期望的側(cè)重點不同[7]。國外學者研究了不同人口學因素及術(shù)前關(guān)節(jié)功能情況的TKA患者術(shù)前結(jié)果期望水平，但結(jié)論尚不統(tǒng)一[8-9]，難以指導臨床進行期望管理。鑒此，筆者探索TKA患者術(shù)前結(jié)果期望現(xiàn)況及影響因素，旨在為臨床制定相應的期望管理策略提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 便利選取2019年5～10月入住我院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)的TKA患者為研究對象。納入標準：①擬實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡≥18歲；③知情同意參與本研究。排除標準：①膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；②意識不清或病情危重，無法清晰表達。共有效調(diào)查198例患者，其中男49例，女149例；年齡56～94(72.21±13.82)歲；學歷為小學以下54例，初中63例，高中以上81例；無基礎(chǔ)疾病29例，1種73例，2種80例，3種以上16例。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查：自行設(shè)計問卷，包括年齡、性別、學歷、工作狀態(tài)、經(jīng)濟水平、居住情況、既往基礎(chǔ)疾病、關(guān)節(jié)置換手術(shù)史。②術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評分：采用Xie等[10]漢化的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(Wes-tern Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index， WOMAC)評價患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能，包含疼痛、僵硬與日?；顒油瓿衫щy程度3個維度，共24個條目。采用Likert 5級評分，從“無”到“非常嚴重”計0～4分，分數(shù)越高，患肢功能水平越差?？偡?～96分，>48分為重度；21～48分為中度；<21分為輕度。③結(jié)果期望：采用Wang等[11]漢化的特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)置換患者期望調(diào)查表(Hospital for Special Surgery Total Knee Replacement Expectations Survey，HSS-TKRES)，包括19個條目。采用Likert 5級評分，從“沒有這項期望或該期望不適用于我”到“恢復正?；驈氐赘倪M”依次賦0～4分?？偡謸Q算成百分制，得分越高則患者的結(jié)果期望水平越高。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.881。

1.2.2資料收集方法 研究者統(tǒng)一培訓資料收集者3名。于術(shù)前1 d聯(lián)系研究對象，向其介紹研究目的，取得知情同意后發(fā)放問卷。由患者自行填寫問卷，對于無法閱讀者，研究者口述條目內(nèi)容輔助勾選。發(fā)放問卷232份，回收有效問卷198份，有效回收率85.34%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、近似方差分析及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)前結(jié)果期望得分情況 TKA患者的術(shù)前結(jié)果期望總分48.68～100.00(89.17±13.89)分，各條目得分見表1。

表1 TKA患者術(shù)前結(jié)果期望各條目得分情況(n=198)

2.2不同人口學特征患者術(shù)前結(jié)果期望總評分比較 不同性別、學歷、基礎(chǔ)疾病數(shù)量的患者術(shù)前結(jié)果期望得分無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。有統(tǒng)計學差異的項目及其結(jié)果期望總評分比較，見表2。

表2 不同人口學特征患者術(shù)前結(jié)果期望總評分比較

2.3患者術(shù)前結(jié)果期望影響因素的多因素分析 以術(shù)前結(jié)果期望總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學差異的變量為自變量，進行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，年齡(原值納入)、居住情況(以獨居為對照，設(shè)置4個啞變量)、術(shù)前關(guān)節(jié)功能活動評分等級(1=輕度，2=中度，3=重度)是術(shù)前結(jié)果期望的影響因素，見表3。

表3 TKA患者術(shù)前結(jié)果期望得分影響因素的多因素分析(n=198)

3 討論

3.1TKA患者的術(shù)前結(jié)果期望的現(xiàn)狀 本研究中，TKA患者的術(shù)前結(jié)果期望水平達到(89.17±13.89)分，處于較高水平。高于荷蘭TKA患者(70.9±17.9)分[12]，比利時患者(69.10±13.72)分[4]，澳大利亞患者56.31分[13]。分析原因，可能與中國患者對醫(yī)療的認知水平存在“藥到病除”的傳統(tǒng)觀念有關(guān)，對治療效果的期望極高；也可能與本次研究開展的醫(yī)院以骨科作為重點學科，部分患者“慕名而來”，故對治療效果的期待較高有關(guān)。荷蘭學者調(diào)查了膝關(guān)節(jié)手術(shù)醫(yī)生對TKA術(shù)后結(jié)果預期，得分僅為(66.0±14.0)分[14]。這與患者結(jié)果期望差異體現(xiàn)出醫(yī)患對手術(shù)效果的觀點不同，患者的結(jié)果期望是當下醫(yī)療技術(shù)難以達到的，是不切實際的[15]。因此，有必要開展TKA患者的結(jié)果期望管理，縮小患者的期望與實際結(jié)果的落差，避免導致醫(yī)患糾紛等問題。由于不同醫(yī)院或醫(yī)生的技術(shù)水平存在差異，期望管理時需根據(jù)實際情況制定內(nèi)容，以便輔助患者進行臨床醫(yī)療決策。

本研究中，患者對無需助行器存在較高期望，而在澳大利亞、韓國的研究中對該期望排名僅為14、16位[7，13]。分析原因，可能與我國文化背景下患者對形象、“面子”的重視有關(guān)，且大眾對使用助行器的認識不足，可能會認為使用助行器者即為殘疾或殘障，給患者帶來污名化的負性體驗，不利于參與社會活動。疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙是TKA患者主要的就醫(yī)原因，本研究中患者對此亦存在較高期望，這與前人研究結(jié)果[6-7，13]一致?；颊邔πg(shù)后完成下跪、下蹲等關(guān)節(jié)屈曲度要求較高的動作存在較高期望。近年來，諸多學者已開展改進手術(shù)技術(shù)和康復活動方案、改善患者關(guān)節(jié)功能的研究，因此有必要將證據(jù)進行臨床轉(zhuǎn)化，助力患者期望實現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者對術(shù)后社會活動恢復的期望相對較低。TKA手術(shù)患者多為中老年人，時代發(fā)展下老年人的社會活動類型不斷豐富，例如繼續(xù)工作、社交、旅游、家務勞動等。膝關(guān)節(jié)疾病影響了老年人參與各類活動，故患者存在對術(shù)后各類社會活動回歸常態(tài)的期望。但相較于手術(shù)對活動能力直接改變的期望，對該類間接活動影響的期望相對較低。本研究中，患者報告對提高性生活能力的期望較低，可能由于老年患者的性生理改變、心理和社會意識的復雜變化，性需求降低；亦可能存在自我報告偏倚的問題。對于存在這類期望和需求的患者，有必要加強相關(guān)知識教育和指導，減少不良的活動方式對術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復的負面影響。

3.2TKA患者結(jié)果期望的影響因素

3.2.1年齡 本研究中，年齡越低的TKA患者對結(jié)果期望水平越高(P<0.01)。這一結(jié)論與以往研究結(jié)果較為一致[9]。隨著人類自然壽命的延長及生活質(zhì)量的提高，許多高齡患者對膝關(guān)節(jié)功能仍有較高追求。但高齡患者常伴多種基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)的耐受性相對較差，術(shù)后康復訓練需體力支撐，恢復進展較慢，故對術(shù)后結(jié)果期望較低是合理的。在臨床實踐中，通過評估TKA患者術(shù)前期望，若存在高齡患者有極高期望的，應加強期望管理的干預，以避免術(shù)后高期望的難以實現(xiàn)、激發(fā)醫(yī)患矛盾。

3.2.2居住同伴 本研究發(fā)現(xiàn)，患者的居住同伴對結(jié)果期望的影響體現(xiàn)在獨居患者期望較低，與長輩、或與伴侶及子女同時同住的患者期望顯著較高(P<0.01)。對于這一年齡的患者，與長輩同住常意味著尚需照顧更高齡的人群，對關(guān)節(jié)活動的要求通常極高；與子女或伴侶及子女同住者，亦需承擔著較多的家務勞動。因此，在術(shù)前開展期望管理時，患者家屬同樣需納入溝通對象的范疇，并參與決策。醫(yī)務人員需與患者及家屬共同溝通對結(jié)果的期望程度。期望的實現(xiàn)存在時間效應，并非手術(shù)之后立刻達到患病前的水平，需要中長期的康復過程。讓患方知曉手術(shù)后短期和長期的活動強度和生活狀態(tài)，有助于患方綜合考慮自身情況后進行決策。同時，期望能否實現(xiàn)與患者的配合息息相關(guān)，例如術(shù)后的康復鍛煉、定期隨診。通過家屬同步教育的延續(xù)性護理，鼓勵家屬支持患者配合治療，有助于改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能，達到更接近期望的手術(shù)效果[16]。

3.2.3術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能較差的患者結(jié)果期望更高，而de Achaval等[9]認為術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能好的患者期望更高，結(jié)論不一致。分析原因，可能與不同文化下對期望的認知差異有關(guān)，術(shù)前功能差的患者更期望通過手術(shù)徹底改變不適的現(xiàn)況，或與患者對治療結(jié)果的不合理認知有關(guān)?？砷_展術(shù)前功能鍛煉改善膝關(guān)節(jié)功能水平，例如奧塔戈運動[17]。同時，TKA患者的期望管理需要落實，國外已有研究者嘗試通過術(shù)前教育、醫(yī)患溝通實現(xiàn)[18]。鑒于我國TKA患者對治療結(jié)果的極高期望，未來尚需進一步研究，基于我國患者的期望特征和文化背景構(gòu)建期望管理方案，形成醫(yī)患共識的TKA治療結(jié)果期望。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TKA患者的結(jié)果期望水平較高，年齡、居住同伴、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能是結(jié)果期望水平的影響因素。醫(yī)護人員應識別高期望患者，加強期望管理，鼓勵患者家屬參與決策，改善術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能水平。本研究僅在上海市一所三甲醫(yī)院抽樣，未來可進行多中心、大樣本調(diào)查。且HSS-TKRES量表中未涉及負面的治療結(jié)果，例如關(guān)節(jié)使用壽命、術(shù)后并發(fā)癥等。對于術(shù)后并發(fā)癥，沒有患者及醫(yī)護人員會期望發(fā)生，但實踐中存在發(fā)生的可能性，也是術(shù)前期望管理中需要關(guān)注的，亟待構(gòu)建我國TKA患者的期望管理方案，為臨床提供參考。