吳蕾，張力，彭夏培，肖敏，付阿丹

腦卒中是危害人類健康的重大疾病，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多的特點[1]。患者出院后仍需進行長期自我管理，如疾病管理、康復(fù)管理等，以促進疾病康復(fù)和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)[2-3]。然而首發(fā)腦卒中患者的自我管理水平多處于中等偏下水平，一旦卒中復(fù)發(fā)，其病死率和致殘率明顯高于首次發(fā)病[4]。因此，首發(fā)腦卒中患者的自我管理能力受到越來越多的關(guān)注?；颊叻e極度是由Hibbard等[5]于2004年提出，是指患者準備、愿意并且能夠參與管理其健康狀況的程度。國外研究顯示，患者積極度與自我管理能力顯著相關(guān)，提高患者積極度能夠改善患者的自我管理行為，提高患者治療依從性，從而促進其獲得良好的健康結(jié)局[6-7]。國內(nèi)尚未見腦卒中患者積極度的相關(guān)報道。鑒此，本研究調(diào)查分析首發(fā)腦卒中患者的積極度水平及其影響因素，旨在為制定針對性的干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年1～6月武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的首發(fā)腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病會議制訂的腦卒中診斷標準[8]；②首次發(fā)??；③處于恢復(fù)期，病情穩(wěn)定；④年齡>18周歲；⑤意識清楚，能夠配合問卷調(diào)查；⑥知情，同意參與本研究。排除標準：①伴有認知或意識障礙者；②罹患其他系統(tǒng)嚴重疾病，如心力衰竭、惡性腫瘤等。共有效調(diào)查212例患者，男129例，女83例；年齡29～78(55.61±9.17)歲，其中29～歲30例，45～歲121例，60～78歲61例；有配偶197例，無配偶15例；公費醫(yī)療21例，醫(yī)保95例，農(nóng)村合作醫(yī)療66例，自費30例；缺血性腦卒中167例，出血性腦卒中45例；合并其他慢性疾病174例；病程11～88(42.25±10.32)d，其中11～d 91例，30～d 83例，60～88 d 38例。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費支付方式、疾病類型、病程、是否合并其他慢性疾病、生活自理程度。②患者積極度量表(Patient Activation Measure，PAM)，采用徐郁雯[9]漢化并修訂的中文版PAM，包括13個條目，每個條目計1～4分，各條目計分之和得到原始分，再通過原作者提供的積分對照表標準化為0～100分，得分越高表明積極度水平越高，標準分≤47分為第一水平，47.1～55.1分為第二水平，55.2～67.0分為第三水平，≥67.1分為第四水平。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.874。③腦卒中健康知識問卷(Stroke Knowledge Questionnaire，SKQ)，由萬麗紅等[10]研制，包括生活起居、飲食、運動、危險因素、服藥、血壓監(jiān)測、卒中先兆和卒中處理8個維度，共36個條目，每個條目選擇“知道、不知道”分別計1分、0分，問卷各維度得分及總分均采用百分制的標準分，標準分越高表明患者的健康知識水平越高。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.895。④腦卒中康復(fù)自我效能問卷(Stroke Self-efficacy Questionnaire，SSEQ),采用李鴻艷等[11]翻譯并修訂的中文版，包括日常生活活動效能和自我管理效能2個維度，共11個條目，每個條目從“完全沒有信心”到“完全有信心”依次計0～10分，總分0～110分，得分越高表明自我效能感越強。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.902。

1.2.2資料收集方法 采用面對面的方式對患者進行調(diào)查，問卷當場發(fā)放和回收。共發(fā)放228份問卷，回收有效問卷212份，有效回收率92.98%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、方差分析、Pearson相關(guān)性分析及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1首發(fā)腦卒中患者積極度得分 本研究首發(fā)腦卒中患者積極度得分為20～77(49.44±12.75)分，其中第一水平90例(42.45%)，第二水平54例(25.47%)，第三水平52例(24.53%)，第四水平16例(7.55%)。

2.2不同特征首發(fā)腦卒中患者積極度得分比較 不同性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、疾病類型、病程、是否合并其他慢性疾病的首發(fā)腦卒中患者，其積極度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；有統(tǒng)計學(xué)差異的項目及其比較見表1。

表1 不同特征首發(fā)腦卒中患者積極度得分比較(n=212)

2.3首發(fā)腦卒中患者積極度與健康知識及自我效能的相關(guān)性分析 見表2。

表2 首發(fā)腦卒中患者健康知識和自我效能得分及與積極度的相關(guān)性分析(n=212)

2.4首發(fā)腦卒中患者積極度影響因素的多元線性回歸分析 以首發(fā)腦卒中患者積極度得分為因變量，以腦卒中患者健康知識、自我效能總分及單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量為自變量進行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。分類自變量賦值：文化程度，初中以下=1，高中及中專=2，大專以上=3；家庭人均月收入，<2 000元=1，2 000～4 000元=2，>4 000元=3；生活自理程度，完全自理=1，部分自理=2，不能自理=3。分析結(jié)果見表3。

表3 首發(fā)腦卒中患者積極度影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果(n=212)

3 討論

3.1首發(fā)腦卒中患者積極度水平較低 Hibbard等[5,12]研究表明，患者積極度分為4個水平，第一水平指患者往往沒有認識到自己在管理自身健康所需承擔的責(zé)任；第二水平指患者已認識到管理自身健康所需承擔的責(zé)任，但缺乏相關(guān)的知識和信心來承擔行動；第三水平指患者已經(jīng)開始行動，但缺乏信心和技巧來堅持行動；第四水平指患者堅持從事管理自身健康的行動，但碰到壓力或挫折時需要幫助來維持行動。積極度水平較高的患者自我管理水平和治療依從性更高，其生活質(zhì)量和健康結(jié)局更好[6-7]。本研究顯示，首發(fā)腦卒中患者積極度得分為(49.44±12.75)分，低于石蓮桂等[13]對糖尿病患者的調(diào)查結(jié)果(54.56±11.54)分，且有高達42.47%的患者處于第一水平，提示首發(fā)腦卒中患者的積極度水平有待提高。分析原因，傳統(tǒng)觀念下很多患者認為療效好壞取決于醫(yī)療技術(shù)水平，與患者自身無關(guān)，再加之臨床醫(yī)護人員工作繁重，對健康教育投入相對不足。因此，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注首發(fā)腦卒中患者的積極度水平，并根據(jù)患者積極度水平制定針對性的干預(yù)措施，提高患者的積極度水平。

3.2首發(fā)腦卒中患者積極度的影響因素分析

3.2.1人口學(xué)及疾病相關(guān)資料 本研究顯示，文化程度、家庭人均月收入及生活自理程度是首發(fā)腦卒中患者積極度的主要影響因素。文化程度越高者積極度水平越高，與Do等[14]的研究結(jié)果一致，因為此類患者對疾病知識的認知和理解水平更高，能夠更好地管理自身健康狀況。家庭人均月收入越高的患者積極度水平越高，與Skolasky等[15]的研究結(jié)果一致，因為人均月收入較低的患者面對疾病治療和后期康復(fù)常承受著較重的經(jīng)濟負擔和心理壓力，且此類患者大都忙于生計，導(dǎo)致其疾病管理的積極度較低。而患者生活自理程度的下降會削弱其管理健康狀況的能力和信心。因此，醫(yī)護人員尤其應(yīng)關(guān)注文化程度較低、家庭人均月收入較低及生活自理程度較差的首發(fā)腦卒中患者，實施個體化干預(yù)，以提高積極度水平。

3.2.2健康知識 表3顯示，首發(fā)腦卒中患者的健康知識水平越高，其積極度水平越高。根據(jù)知信行理論，獲取知識是患者行為改變的基礎(chǔ)。首發(fā)腦卒中患者健康知識水平越高，越傾向于產(chǎn)生管理其健康狀況的信念，并采取健康的行為方式，故積極度水平更高。Hendriks等[16]報道，相比健康行為，患者對疾病的認知水平對其積極度影響更大。本研究首發(fā)腦卒中患者的健康知識得分為(59.38±14.10)分，得分率僅為59.38%，與萬麗紅等[10]研究結(jié)果相似，表明首發(fā)腦卒中患者的健康知識水平較低。因此，醫(yī)護人員可從健康知識的構(gòu)成因子入手采取干預(yù)措施，指導(dǎo)患者正確服用藥物并定期監(jiān)測血壓，強化對患者腦卒中危險因素方面知識的教育，促使患者針對腦卒中危險因素進行防治，指導(dǎo)患者選擇健康的生活方式，強化對腦卒中癥狀知識的講解，使患者在出現(xiàn)腦卒中先兆癥狀時能夠及早發(fā)現(xiàn)并及早治療。

3.2.3自我效能 本研究顯示，首發(fā)腦卒中患者自我效能水平越高，其積極度水平越高，與Do等[14]研究結(jié)果一致。自我效能是指個體成功實施和完成某個行為目標的信念。首發(fā)腦卒中患者自我效能感水平越高，則參與管理其健康狀況的信念越強，能夠更積極地面對疾病，積極應(yīng)對健康管理過程中的各種困難和問題，其積極度相應(yīng)更高。Lewin等[18]指出，提高腦卒中患者自我效能有助于改善患者的負性情緒，從而促進患者行為改變，使患者主動積極地配合醫(yī)護人員的治療并參與管理其健康狀況。因此，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注首發(fā)腦卒中患者的自我效能對其積極度的正性影響，采取激勵、目標設(shè)置、行為契約、替代經(jīng)驗、監(jiān)控和強化、負性刺激回避、增強社會支持等方式，提高患者的自我效能感水平，從而提高其積極度。

4 小結(jié)

首發(fā)腦卒中患者積極度水平偏低，文化程度、家庭人均月收入、生活自理程度、健康知識及自我效能是患者積極度水平的主要影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)首發(fā)腦卒中患者積極度水平實施個體化、針對性的干預(yù)，加強患者的健康知識教育，增強患者自我效能感水平，以提高患者的積極度水平，從而改善其自我管理能力。