石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT/MRI室 (新疆 石河子 832000)

曾盛熊 王成偉 彭少華

1 病例資料

患者，男，26歲。患者自述，于2周前晨起時(shí)出現(xiàn)頭痛，以額頂部最明顯，呈間斷性，休息后緩解，伴頭暈，訴視物模糊，頭痛時(shí)偶有惡心，雙上肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺(jué)。行頭顱CT初步診斷：右側(cè)側(cè)腦室后角區(qū)占位，建議MRI增強(qiáng)進(jìn)一步檢查。頭顱MRI示：右側(cè)側(cè)腦室后角區(qū)見(jiàn)團(tuán)塊狀長(zhǎng)T1、等T2信號(hào)灶，DWI呈稍高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)條狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化(圖1-4)。診斷：右側(cè)側(cè)腦室后角區(qū)占位，并灶性出血。手術(shù)及病理：全麻下行“顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，在神經(jīng)導(dǎo)航指引下，沿腦溝切除腫瘤組織，大小約6cm×7cm，質(zhì)硬，呈灰白色，腫瘤部分血供豐富，與周?chē)X室界限清，分塊切除腫瘤，標(biāo)本送檢。術(shù)后病理大體標(biāo)本：灰黃碎組織一堆，大小共9cm×3.5cm×2cm，組織表面部分區(qū)有粘液樣光澤，質(zhì)中，切面灰紅灰白，均質(zhì)，細(xì)膩。免疫組化：IDH1(-)，ATRX(+)，GFAP(+)，S-100(+)，NeuN(+)，Oling2(+)，MGMT(+)，EMA(部分弱+)，CAM5.2(-)，P53(+)，Vimentin(+)，Ki-67(20%+)。結(jié)合臨床及免疫組化染色結(jié)果，符合多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHO IV)。

患者，男，26歲。圖1 患者右側(cè)側(cè)腦室后角區(qū)高密度占位；圖2 T2WI為高信號(hào)；圖3 T1WI為低信號(hào)；圖4 增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化。

2 討 論

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是指發(fā)生在成年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的上皮性惡性腫瘤，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞的多形性，故也稱(chēng)之為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤[1]，屬于高度惡性的腫瘤，WHO分級(jí)Ⅳ級(jí)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最好發(fā)的惡性腫瘤之一，占膠質(zhì)瘤的一半以上，約占顱內(nèi)腫瘤的10.2%[2]。本病可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)年齡為46～65歲，30歲以下罕見(jiàn)，男性多于女性，好發(fā)于幕上，以額葉多見(jiàn)，其次為顳葉、頂葉。腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常累及多個(gè)腦葉，并侵犯深部結(jié)構(gòu)，可跨越胼胝體侵襲對(duì)側(cè)大腦半球[3]。

本病CT平掃多呈混雜密度，高密度區(qū)多與出血有關(guān)，等密度區(qū)多為腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)，低密度區(qū)多為囊變壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描通常呈斑塊狀、線(xiàn)條狀、花環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)為：T1WI以低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，間以更低信號(hào)或高信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，周?chē)[明顯，水腫常呈指壓狀，腫瘤與水腫之間可見(jiàn)低信號(hào)膠質(zhì)增生環(huán)；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)與CT增強(qiáng)表現(xiàn)相似。本例MRI表現(xiàn)為團(tuán)塊狀長(zhǎng)T1、等T2信號(hào)灶，DWI呈稍高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)條片狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)灶，周?chē)匆?jiàn)明顯水腫，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化。

本例誤診原因分析：(1)患者年齡較小，是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤罕見(jiàn)的好發(fā)年齡；(2)腫瘤生長(zhǎng)的位置也非膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的好發(fā)部位；(3)CT及MRI表現(xiàn)與典型的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤不符：腫瘤體積較大，但是腫瘤信號(hào)(密度)較均勻，囊變、壞死成分少，周?chē)[不明顯，增強(qiáng)掃描并非典型的結(jié)節(jié)狀、花環(huán)狀強(qiáng)化；(4)病灶與周?chē)M織分界較清，病灶周?chē)X實(shí)質(zhì)呈受壓的表現(xiàn)。

本病與室管膜瘤鑒別有一定困難，波譜分析可能有助于兩者的鑒別。本病還需與腦室內(nèi)腦膜瘤進(jìn)行鑒別，腦室內(nèi)腦膜瘤CT平掃密度呈高密度，與本例患者相似，但增強(qiáng)掃描強(qiáng)化更明顯、更均勻，常常引起梗阻性腦積水。影像學(xué)表現(xiàn)典型的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的診斷并不困難，對(duì)于不典型的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤僅僅依靠常規(guī)CT和MRI平掃及增強(qiáng)掃描診斷較為困難，對(duì)于診斷困難的患者可在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上補(bǔ)充DTI、MRS等功能性磁共振序列，將有助于腫瘤鑒別診斷及分級(jí)，但最后確診仍需要依靠組織病理學(xué)。