武漢大學中南醫(yī)院風濕免疫科(湖北 武漢 430071)

劉 婷 夏 上

類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以腕關節(jié)受累為主的多系統(tǒng)慢性自身免疫性疾病，可累及全身周圍小關節(jié)，病情持久，并可反復發(fā)作，最終導致關節(jié)軟骨受損，骨髓水腫、骨質(zhì)破壞、關節(jié)功能障礙，晚期甚至可因關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)功能喪失而致殘[1-2]。因此，如何有效診斷RA活動性并采取對應措施干預延緩病情進展，是降低RA致殘率的基礎。DAS-28評分雖可有效評價RA炎癥活動，但其僅能反映滑膜炎癥的活動性，在反映RA病理活動期上尚有欠缺[3-4]。MRI是RA的主要影像學輔助檢查手段，其在反映RA骨膜增厚、軟骨破壞等病理特征時優(yōu)勢顯著[5-6]。本研究著重分析DCE-MRI、DWI兩種不同MRI技術對RA活動度的診斷價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1月至2018年8月在我院確診為RA的126例患者納入研究范圍，均符合RA診斷要求，有完整DCE-MRI、DWI影像資料，其中男27例，女71例，年齡47～72歲，平均(56.01±9.87)歲，參照DAS-28評分結果將其分為臨床緩解組(n=42)、中度活動組(n=48)、高度活動組(n=36)，且DSA-28評分與MRI檢查間隔時間＜1周。

1.2 檢查方法 掃描設備為西門子3.0T MR掃描儀，配備表面線圈，對比劑為Gd-DTPA，注射劑量0.1mmol/kg；掃描體位為俯臥位，囑患者雙手上舉，掌心向下，將雙側手腕置于同一平面并固定?，F(xiàn)行常規(guī)MRI掃描，行冠狀面TSE T1WI掃描，TR600ms、TE20ms、ETL3、層厚3mm、FOV210mm×210mm、矩陣504×352；TSE T2WI掃描，TR 3500ms、TE85ms、ETL3、層間距0.2mm、FOV24mm×24mm、矩陣256×256、NAS4；再行DWI掃描，TR4300ms、TE285ms、層厚3mm、FOV250mm×250mm、矩陣768×768，b值取0、800s/mm2。再行3D-VIBE序列T1WI掃描，層厚3mm，層間距0，TR5.0ms、TE2.0ms，翻轉角0°、4°、6°、8°、10°、12°，再行DCE-MRI掃描，TR 3ms、TE1.42ms，矩陣100×80，F(xiàn)OV150mm×120mm×70mm，掃描至第三期時應用高壓注射器經(jīng)肘靜脈按2ml/s速率注射Gd-DTPA，掃描40個時相，單個時相掃描時長10s，掃描總時長400s，再行冠狀面T1WI增強掃描。

1.3 影像分析 將所得影像資料上傳至后處理工作站，并由兩位高年資影像學醫(yī)師采用雙盲法進行對應后處理，對受累關節(jié)異常征象，如滑膜炎、骨髓水腫等進行觀察，獲取DCE-MEI量化參數(shù)，包括早期強化率(EER)、平均強化率(AER)、最大強化率(MER)、達峰時間(TTP)及DWI量化參數(shù)ADC值，每個值均重復測量3次，取平均值為最終結果。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，EER、MER、AER、TTP、ADC等量化參數(shù)采用表示，重復方差分析及LSD-t檢驗，并以臨床確診結果為金標準繪制ROC曲線，獲取EER、MER、AER、TTP、ADC的曲線下面積(AUC)、最佳敏感閥值，并以最佳敏感閥值為截斷，計算對應量化參數(shù)的診斷效能，均行Sig雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 RA患者DCE-MRI結果三組RA患者DCE-MRI影像相關指標EER、MER、AER、TTP比較差異均有統(tǒng)計學意義，且臨床緩解組EER、MER、AER＜中度活動組＜重度活動組，臨床緩解組TTP＞中度活動組＞重度活動組，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 RA患者DWI檢查結果 三組RA患者ADC值比較差異有統(tǒng)計學意義，且臨床緩解組ADC＞中度活動組＞重度活動組，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 EER、MER、AER、TTP、ADC的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析，EER、MER、AER、TTP、ADC等指標AUC值、最佳敏感閥值、敏感度、特異度見表3，以AER診斷效能最佳，見圖1、圖2、表3。

2.4 影像示例 女，年齡49歲，入院時腕關節(jié)疼痛、腫脹，自述癥狀持續(xù)4d，MRI冠狀T1WI增強可見關節(jié)周圍明顯強化，滑膜增厚(圖3)，T2WI(圖4)可見骨髓水腫，DWI高信號(圖5)，提示RA活動期。

3 討 論

基于DAS28在判斷RA病理進展上的局限性，DCE-MRI、DWI均可間接反應RA病理進展及活動性。本研究顯示，臨床緩解組EER、MER、AER＜中度活動組＜重度活動組，臨床緩解組TTP＞中度活動組＞重度活動組，提示緩解期血管通透性、血管容積較低，隨活動期可逐漸上升，究其原因，DCE-MEI用于RA的基礎主要依據(jù)RA在疾病進展中出現(xiàn)的反復活動性，于RA患者，活動期與穩(wěn)定期間滑膜內(nèi)血管容積、通透性均可出現(xiàn)明顯差異，臨床研究指出，當RA處于活動期時，受滑膜內(nèi)炎性反應、毛細血管增生等因素影響，滑膜內(nèi)呈炎性血管翳，DCEMRI可見快速明顯強化；而當RA處于穩(wěn)定期，RA滑膜內(nèi)呈纖維血管翳表達，DCE-MRI主要表現(xiàn)為中度延遲強化[7-8]。

圖1 EER、MER、AER的ROC曲線圖；圖2 TTP、ADC的ROC曲線圖；圖3-5 RA患者DCE-MRI、DCE影像圖

表1 RA患者DCE-MRI結果

表2 RA患者DWI檢查結果

表3 EER、MER、AER、TTP、ADC的診斷效能

研究還顯示，臨床緩解組ADC＞中度活動組＞重度活動組，差異有統(tǒng)計學意義，提示當RA處于活動期時，ADC值呈明顯低表達，并隨活動期進展而降低；究其原因，DWI主要基于組織水分子擴散運動反應RA活動性，一般情況下，當RA處于活動期時，不僅滑膜內(nèi)血管容積大、炎性細胞浸潤，滑膜炎性血管翳導致滑膜內(nèi)細胞數(shù)目增加，細胞間隙隨之縮小，炎性細胞、毛細血管成分的增加均導致細胞間隙內(nèi)水分子吸附作用增強，均可使組織水分子擴散受限，呈現(xiàn)高DWI值，對應ADC則低表達[9-10]。

經(jīng)ROC曲線分析，EER、MER、AER、TTP曲線下面積分別為0.804、0.689、0.926、0.805，最佳敏感閥值分別為1.326、0785、0.649、3.147，但以AER＞0.649為RA活動期陽性閥值，其診斷RA活動性效能最佳，靈敏度、特異度均高達97.61%；而ADC值ROC曲線下最大面積為0.768，最佳敏感閥值為1.920，診斷靈敏度、特異度分別為80.95%、89.28%，僅優(yōu)于EER，提示DCEMRI用于診斷RA活動性或具更佳診斷效能，這與王唯偉等[11]的報道結論略有差異，其報道EER、MER、AER、TTP、ADC診斷RA活動性的敏感度均高達100%，以ADC值特異度最佳，為89.00%，分析差異或因樣本數(shù)量、研究對象個體差異所致，但本研究也有一定局限性，如未進一步將上述影像學指標與RA病理進行進一步分析，未進一步聯(lián)合DCE-MRI影像指標進行聯(lián)合診斷，DWI檢查時僅選取單個b值，因此，DCE-MRI、DWI用于RA活動性診斷的臨床價值仍有待進一步深入探究。

綜上所述，DCE-MRI、DWI用于診斷RA活動性均具一定臨床價值，但前者或能取得更佳診斷獲益，值得臨床進一步深入探究。