1.中國人民解放軍陸軍第83集團軍醫(yī)院普通外科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

2.中國人民解放軍陸軍第83集團軍醫(yī)院CT室 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

3.中國人民解放軍陸軍第83集團軍醫(yī)院彩超室 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

盧文獻1 張曉輝1 費 強1 黃幼玲1 趙 超1 陳維亮2 孔學(xué)軍3

結(jié)腸癌是常見消化道惡性腫瘤之一，近期因為生活方式變化其發(fā)病率逐漸上升[1]。結(jié)腸癌患者發(fā)病初期無明顯癥狀或者癥狀較輕，在檢查時容易被忽視，而在患者病情被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)進展至中晚期，導(dǎo)致患者治療難度增加，患者預(yù)后不良[2]。臨床上結(jié)腸癌治療方式主要為手術(shù)，結(jié)腸癌患者在不同分期接受手術(shù)生存率不同，其中在T1期接受手術(shù)5年生存率高于90%，而在T2期進行手術(shù)其生存率下降至68.4%，所以術(shù)前有效評估患者癌癥分期對于患者手術(shù)以及方案制定意義重大[3]。影像學(xué)技術(shù)在腫瘤診斷、治療療效評估以及預(yù)后監(jiān)測中發(fā)揮重要作用，MRI以及MSCT是其中較為常用影像學(xué)手段，被普遍應(yīng)用于多種腫瘤術(shù)前分期中[4]。為明確兩種影像學(xué)技術(shù)對術(shù)前結(jié)腸癌T分期診斷價值及其與病理診斷一致性，本研究對我院近期收治結(jié)腸癌患者相關(guān)資料予以分析總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2016年6月至2019年6月期間收治92例結(jié)腸癌患者相關(guān)資料予以回顧性分析，患者在手術(shù)前均接受MRI以及MSCT檢查，其后接受手術(shù)進行治療，并進行術(shù)后病理檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在便血、腹部包塊等相關(guān)癥狀，就診時懷疑為結(jié)腸癌；②接受MRI以及MSCT確診為結(jié)腸癌；③需要接受手術(shù)治療，且術(shù)后行病理檢查；④符合MRI、MSCT檢查以及手術(shù)指征；⑤相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前已經(jīng)接受其他方式如放化療；②存在影像學(xué)MRI、MSCT或者手術(shù)禁忌癥者；③并發(fā)其他腫瘤者；④術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)病灶已向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。92例患者中男性42例，女性50例；年齡40～85歲，平均(58.42±2.09)歲。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查：患者在檢查前1～2d禁食多渣飲食，檢查當(dāng)日需要空腹，盡量排空結(jié)腸，保證膀胱充盈。檢查前10min時需要肌肉注射10mg山莨膽堿，檢查以臥位進行，肛門進行1000～1500mL注氣處理，若是注氣處理過程中患者出現(xiàn)不適立即停止注氣。檢查使用型號為DISCOVER 750 3.0T超導(dǎo)MRI檢查儀(美國GE公司)，檢查過程應(yīng)用8通道相控陣表面進行線圈成像數(shù)據(jù)采集，0.2mmol/kg濃度增強Gd-DTPA造影劑以2mL/s速度采用高壓注射器注入。掃描包括屏氣周圍脂肪抑制T1WI、軸位脂肪抑制T2WI、軸位單次激發(fā)快速自旋回波序列T2WI、冠狀位穩(wěn)態(tài)采集快速成像。屏氣周圍脂肪抑制T1WI：重復(fù)時間、回波時間、視野、反轉(zhuǎn)角、激勵次數(shù)以及矩陣分別為255ms、2.4ms、38cm×34.2cm、80°、0.75、288×192；軸位脂肪抑制T2WI分別為重復(fù)時間、回波時間、視野、激勵次數(shù)以及矩陣分別為13333ms、89.4ms、38cm×28.5cm、2、288×224；軸位單次激發(fā)快速自旋回波序列T2WI分別為重復(fù)時間、回波時間、視野、激勵次數(shù)以及矩陣分別為1500ms、68.4ms、38cm×38cm、0.58、288×224；冠狀位穩(wěn)態(tài)采集快速成像分別為重復(fù)時間、回波時間、視野、激勵次數(shù)以及矩陣分別為3.6ms、1.5ms、42cm×47cm、1、160×272。

1.2.2 MSCT檢查：檢查前應(yīng)用甘露醇進行腸道清潔，檢查當(dāng)天需要禁止飲食，檢查前1h飲水1000mL保證膀胱充盈，檢查前10min將20mg山莨膽堿肌肉注射減少腸道蠕動以及張力。檢查使用CT750 HD(美國GE公司)，掃描按照患者壓痛范圍進行或者腹部掃描從趾骨到膈面。掃描參數(shù)：電流、電壓、準(zhǔn)直器、層距、層厚、螺距分別為160mAs、120kV、64×0.6mm、5mm、5mm、1.4。先行進行平掃，隨后將體積80～100mL、濃度為300mgI/mL非離子對比劑碘帕醇以3～5mL/s速度通過肘靜脈團注方式應(yīng)用高壓注射劑注入。采用自動觸發(fā)技術(shù)設(shè)定好腹主動脈感興趣區(qū)觸發(fā)閾值為110HU，動脈期、門靜脈期以及平衡期延遲時間分別為25s、60s以及150s。

1.2.3 病理檢查：手術(shù)完成后切除病灶進行石蠟包埋、切片、染色處理，最后在鏡下進行觀察，確定腫瘤分期。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析：患者掃描結(jié)束后由3位專業(yè)且經(jīng)驗豐富影像醫(yī)師對掃描數(shù)據(jù)進行分析處理，對患者病灶分期進行評價。3位醫(yī)師意見統(tǒng)一為最終結(jié)果，而意見不統(tǒng)一時則需要進行協(xié)商。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者MRI與MSCT影像學(xué)表現(xiàn)，分析MRI、MSCT診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果一致性，比較MRI、MSCT診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)[5]MRI檢查T分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期：病灶侵及黏膜下層；T2期：病灶侵及肌層，但是肌層信號連續(xù)，病灶附近脂肪間隙清晰，腸壁外側(cè)光滑；T3期：病灶穿透肌層，肌層信號不連續(xù)，病灶附近脂肪間隙模糊，伴毛刺或者條索征象，腸壁外側(cè)粗糙；T4期：病灶透過腸組織腹膜或者病灶粘連、侵及其他器官。

MSCT檢查T分期標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)MSCT影像上腸壁外側(cè)是否存在毛刺、毛躁以及條索，周圍脂肪間隙清晰程度進行T分期，其中T1-2期：腸周圍脂肪間隙清晰程度高，腸壁外界邊緣光滑；T3期：腸周圍脂肪間隙模糊且顯示為條索狀，腸壁外側(cè)毛糙不光滑；T4期：病灶與其附近器官脂肪層消失，附近器官受到影響或者病灶侵及腹壁。

病理檢查分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期：病灶侵及黏膜下層；T2期：病灶侵及固有肌層；T3期：病灶侵及固有肌層，甚至達至漿膜下層，或者侵及沒有覆膜覆蓋結(jié)直腸旁邊組織；T4期：病灶侵及腹壁或者附近組織、器官。

表1 MRI診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期分析

表2 MSCT診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期分析

圖1-4 結(jié)腸癌患者MRI以及MSCT檢查影像學(xué)表現(xiàn)。圖1 為MRI檢查T1WI序列，T表示腫瘤病灶，箭頭所示為病灶等信號影；圖2 為MRI檢查T2WI序列，R、M、V以及BL表示直腸、系膜脂肪、精囊、膀胱，箭頭所示為腸系膜以及筋膜；圖3 為CT平掃，箭頭所示為腸壁變厚；圖4 為CT增強掃，箭頭所示為腸壁變厚且強化顯著。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究中數(shù)據(jù)分析選擇SPSS20.0進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行差異比較，以例(%)形式表示，一致性采用Kappa檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者MRI與MSCT影像學(xué)表現(xiàn)分析 MRI影像學(xué)表現(xiàn)(圖1-2)：腸壁出現(xiàn)不規(guī)則增厚，同時并發(fā)結(jié)腸管腔狹窄，大部分可見腫塊影，病灶組織T1WI為中等信號，T2WI信號則為混雜或者等信號；病灶形狀腸腔內(nèi)部靠心臟位置顯示為分葉狀，半環(huán)形或者環(huán)形腸壁變厚。

MSCT影像學(xué)表現(xiàn)(圖3-4)：結(jié)腸腸壁為不規(guī)則變厚，顯示為半環(huán)狀或者環(huán)狀，腸腔內(nèi)部存在腫塊，導(dǎo)致患者腸腔內(nèi)部狹窄或者出現(xiàn)腸梗阻；平掃顯示病灶等或者略高于未病變腸壁組織，增強掃顯示病灶顯著強化，大部分為均勻強化，病灶腫塊尺寸大為低密度壞死區(qū)域，同時可以觀察到潰瘍形成。

2.2 MRI診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期分析 以術(shù)后病理診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，MRI準(zhǔn)確診斷T1-2、T3以及T4期分別30例、43例以及13例，MRI診斷結(jié)腸癌T1-2、T3以及T4分期準(zhǔn)確率分別為98.91%、93.48%以及94.57%，與術(shù)后病理結(jié)果Kappa為0.975、0.870、0.806，見表1。

2.3 MSCT診斷術(shù)前結(jié)腸癌T分期分析 以術(shù)后病理診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，MRI準(zhǔn)確診斷T1-2、T3以及T4期分別25例、34例以及14例，MSCT診斷結(jié)腸癌T1-2、T3以及T4分期準(zhǔn)確率分別為90.22%、79.35%、89.13%，與術(shù)后病理結(jié)果Kappa為0.775、0.587、0.670，見表2。

2.4 MRI和MSCT診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率比較 MRI診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率為93.48%(86/92)，MSCT診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率為79.35%(73/92)；兩種方式診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.823，P＜0.05)。

3 討 論

直腸癌作為消化道腫瘤患者比例逐漸上升，患者確診時病情已為中晚期，手術(shù)切除并配合適當(dāng)輔助治療是直腸癌主要治療方式，為達到完全切除直腸癌病灶改善患者預(yù)后目的，術(shù)前進行正確分期意義重大[6]。既往診斷方式主要為纖維腸鏡以及結(jié)腸氣鋇造影，雖然其可以顯示病變結(jié)腸黏膜，但是不能清楚觀察病灶轉(zhuǎn)移情況以及腸壁外側(cè)病變情況，不能為結(jié)腸癌術(shù)前分期提供全面參考依據(jù)[7]。

MRI掃描具有軟組織分辨率優(yōu)異、多序列以及參數(shù)優(yōu)勢，同時其檢查無放射性危險，其應(yīng)用于腫瘤術(shù)前分期價值優(yōu)異[8]。研究顯示結(jié)腸癌術(shù)前分期應(yīng)用MRI不僅可以有效顯示腫瘤情況如位置、尺寸、形態(tài)及其與附近組織之間關(guān)系，同時還可以有效顯示直腸肌層以及黏膜部位結(jié)構(gòu)[9]。本研究中MRI顯示病灶組織T1WI為中等信號，T2WI信號則為混雜或者等信號，同時可以觀察到腸壁出現(xiàn)不規(guī)則增厚，同時并發(fā)結(jié)腸管腔狹窄，大部分可見腫塊影。侯朝華等[10]研究同樣發(fā)現(xiàn)直腸癌T1WI序列為等信號，T2WI為稍高信號，病灶部位顯示為不規(guī)則。病灶與附近組織界限不清，顯示為浸潤性生長。研究顯示，直腸癌術(shù)前采用MRI掃描T分期準(zhǔn)確率在60%以上，其不僅可以顯示直腸肌層、粘膜層以及附近脂肪組織，從而準(zhǔn)確進行術(shù)前分期[11]。國外研究者Hassan等[12]研究顯示術(shù)前直腸癌分期采用高分辨率MRI進行術(shù)前分期診斷靈敏度為95.8%，特異度為87.5%，Kappa值為0.86，顯示MRI在術(shù)前T分期上價值優(yōu)異。本研究中，MRI診斷結(jié)腸癌T1-2、T3以及T4分期準(zhǔn)確率分別為98.91%、93.48%以及94.57%，與術(shù)后病理結(jié)果Kappa為0.975、0.870、0.806，顯示MRI用于診斷結(jié)腸癌術(shù)前分期與病理結(jié)果一致性較好。另有國內(nèi)研究者直腸癌術(shù)前分期中應(yīng)用3.0T MRI，術(shù)前T1-2、T3以及T4分期靈敏度分別為23.8%、96.7%、90.9%，特異度100.0%、67.4%、92.6%，該研究認(rèn)為T1-2分期靈敏度較低主要與腸組織脂肪附近顯微鏡浸潤作用以及部分容積效應(yīng)有關(guān)[13]。本研究中MRI對于T分期診斷準(zhǔn)確率高主要因為MRI掃描分辨率顯著改善，同時嚴(yán)格把握檢查方法、合理使用造影劑，這些檢查前基礎(chǔ)工作對于精確觀察腫瘤病灶入侵情況并進行有效術(shù)前分期意義重大。

MSCT掃描同樣可以清楚顯示病灶位置、尺寸、形狀以及與附近組織情況，同時還可以利用病灶與附近組織之間關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為其后分期提供有效影像學(xué)資料[14]。MSCT掃描顯示結(jié)腸腸壁為不規(guī)則變厚，顯示為半環(huán)狀或者環(huán)狀形狀，腸腔內(nèi)部存在腫塊，導(dǎo)致患者腸腔內(nèi)部狹窄或者出現(xiàn)腸梗阻；平掃顯示病灶等或者略高于未病變腸壁組織，增強掃顯示病灶顯著強化，大部分為均勻強化，病灶腫塊尺寸大為低密度壞死區(qū)域，同時可以觀察到潰瘍形成。陸舜欽等[15]研究顯示結(jié)直腸癌早期顯示為腸壁局限性增厚，中晚期出現(xiàn)“革袋胃”狀改變、偏心性分葉腫塊、半環(huán)形增厚腸壁，病灶顯示為顯著強化，同時可以觀察到明顯轉(zhuǎn)移性病灶。本研究中MSCT診斷結(jié)腸癌T1-2、T3以及T4分期準(zhǔn)確率分別為90.22%、79.35%、89.13%，與術(shù)后病理結(jié)果Kappa為0.775、0.587、0.670。計一丁等[16]研究顯示低劑量MSCT依據(jù)Dukes分期標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)腸癌分期A期、B期以及C期準(zhǔn)確率分別為87.5%、76.5%以及90.9%，是診斷結(jié)腸癌安全高效診斷方式。MRI診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率(93.48%)顯著高于MSCT診斷結(jié)腸癌T分期準(zhǔn)確率(79.35%)，加之MRI對T1-4分期診斷與術(shù)后病理結(jié)果Kappa值均高于MSCT，均顯示MRI對于結(jié)腸癌術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確性以及一致性較高。研究認(rèn)為直腸處于機體盆腔，活動空間小，直腸活動少，MRI檢查分辨率高，便于對病灶分期判斷；MSCT主要通過組織密度差異進行圖像掃描，但是腸壁各位置密度差異小，導(dǎo)致MSCT不能有效顯示腸壁組織層次，影響病灶分期[17-18]。

綜上，結(jié)腸癌檢查應(yīng)用MRI以及MSCT可以清楚顯示病灶浸潤深度，為術(shù)前T分期提供準(zhǔn)確影像學(xué)資料，其中MRI在術(shù)前T分期診斷準(zhǔn)確率高，且與術(shù)后病理診斷一致性高，值得推廣應(yīng)用。