宋清泉，王宇，章曉紅，程縉，何桃，馬良利，胡瑞璽

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是急診常見的快速性心律失常［1］，一般對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無影響，但對(duì)高齡及合并心力衰竭、膿毒癥者隨著心動(dòng)過速的持續(xù)可發(fā)生循環(huán)障礙甚至猝死［2］。標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作是通過刺激迷走神經(jīng)而延長房室結(jié)傳導(dǎo)速度并復(fù)律，是國際推薦的治療PSVT的一線急救方法之一，但其復(fù)律成功率僅為5%～20%［3-4］。改良Valsalva動(dòng)作指在Valsalva動(dòng)作后采取仰臥位和腿被動(dòng)抬高，通過體位改變瞬間增加胸壓，刺激主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈體的壓力感受器活動(dòng)，可將PSVT患者的復(fù)律成功率升高至 43%［5-6］。王強(qiáng)等［7］、李婷等［8］研究表明，改良Valsalva動(dòng)作治療PSVT的復(fù)律成功率高達(dá)70.0%左右，但其較高的復(fù)律成功率機(jī)制未明。本研究旨在觀察改良Valsalva動(dòng)作對(duì)PSVT患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2019年3月在江油市人民醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院急診科就診的PSVT患者133例，均經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、心血管?？漆t(yī)生會(huì)診后確診，并符合PSVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)作時(shí)間持續(xù)6 h以上者；（2）在6 h內(nèi)使用復(fù)律藥物（包括普羅帕酮、胺碘酮、維拉帕米）者；（3）不能憋氣10～15 s者；（4）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需電復(fù)律者；（5）意識(shí)障礙，無法配合完成動(dòng)作者；（6）妊娠期婦女；（7）合并心力衰竭、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、氣胸、胸腔積液、青光眼、視網(wǎng)膜病變、下肢靜脈血栓、右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓及畸形者；（8）伴有脊柱畸形及嚴(yán)重創(chuàng)傷、股疝、腹腔積液、腹內(nèi)壓增高者［7-8］。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組（n=63）與研究組（n=70）。本研究經(jīng)江油市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作治療，具體如下：（1）患者取平臥位，使用百勝M(fèi)yLabTMFive便攜式B超機(jī)測(cè)量患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑及左右徑基礎(chǔ)值，并排除頸內(nèi)靜脈血栓及畸形者。便攜式B超機(jī)由熟悉超聲技術(shù)的專業(yè)研究人員操作，選擇的探頭為高頻線陣探頭，在頸部環(huán)狀軟骨旁右側(cè)進(jìn)行橫截面超聲檢查成像，待觀察到清晰完整的頸內(nèi)靜脈血管壁形態(tài)及輪廓后，凍結(jié)圖像，測(cè)量頸內(nèi)靜脈左右徑、前后徑；（2）患者體位更改為半臥位（45°），囑患者深吸氣后口含去掉針頭的10 ml注射器〔壓力約40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，用力吹氣 10～15 s并憋住，再次測(cè)量右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑及左右徑，保持該姿勢(shì)1 min；（3）觀察心率變化并采用床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖判斷復(fù)律是否成功。若未成功可再次進(jìn)行，但不超過2次，如果復(fù)律失敗則進(jìn)入藥物復(fù)律流程。

1.2.2 研究組 研究組患者采用改良Valsalva動(dòng)作治療，具體如下：（1）患者取平臥位，使用B超機(jī)測(cè)量右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑及左右徑基礎(chǔ)值，并排除頸內(nèi)靜脈血栓及畸形患者；（2）將患者體位更改為半臥位（約45°），囑患者深吸氣后口含去掉針頭的10 ml注射器（壓力約40 mm Hg），用力吹氣10～15 s并憋??；（3）醫(yī)務(wù)人員協(xié)助患者立即平臥并抬高雙腿至45°，平臥后繼續(xù)憋氣3～5 s并測(cè)量右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑及左右徑，保持該姿勢(shì)1 min；（4）觀察心率變化，采用床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖判斷復(fù)律是否成功；（5）再恢復(fù)半臥位并維持45°，若未成功可再次進(jìn)行，但不超過2次，如果復(fù)律失敗則進(jìn)入藥物復(fù)律流程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者一般資料，包括性別、年齡、既往健康狀況、PSVT病史、冠心病病史、高血壓病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史及其他病史。（2）比較兩組患者復(fù)律情況。（3）比較兩組患者治療前后右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑、左右徑。（4）兩組患者治療后均在急診室留觀4～6 h，并觀察其癥狀、生命體征、心電圖變化。比較兩組患者治療期間頭暈、出汗、耳鳴、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、既往體健者所占比例、PSTV病史、冠心病病史、高血壓病史、糖尿病病史、COPD病史、其他病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.59，P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者復(fù)律成功率比較 兩組患者復(fù)律情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.59，P＜0.05）；其中研究組患者1次復(fù)律成功率高于對(duì)照組，復(fù)律失敗率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。研究組患者發(fā)病2 h內(nèi)40例進(jìn)行復(fù)律，發(fā)病6 h內(nèi)30例進(jìn)行復(fù)律；對(duì)照組患者發(fā)病2 h內(nèi)33例進(jìn)行復(fù)律，發(fā)病6 h內(nèi)30例進(jìn)行復(fù)律。其中，研究組患者發(fā)病2 h內(nèi)復(fù)律成功率為77.5%（31/40），高于對(duì)照組的30.3%（10/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.36，P＜0.05）；研究組患者發(fā)病6 h內(nèi)復(fù)律成功率為30.0%（9/30），與對(duì)照組的20.0%（6/30）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.371）；且研究組患者發(fā)病2 h內(nèi)復(fù)律成功率高于發(fā)病6 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=15.79，P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.3 兩組患者治療前后右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑、左右徑比較兩組患者治療前右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑、左右徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者治療后右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑、左右徑長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者治療期間頭暈、出汗、耳鳴、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表2 兩組患者復(fù)律情況〔n（%）〕Table 2 Cardioversion condition of the two groups

表3 兩組患者治療前后右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑、左右徑比較（± s，mm）Table 3 Comparison of anteroposterior diameters and left and right diameters of right internal jugular vein between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑、左右徑比較（± s，mm）Table 3 Comparison of anteroposterior diameters and left and right diameters of right internal jugular vein between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑 右側(cè)頸內(nèi)靜脈左右徑治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 63 9.7±0.4 9.7±0.4 12.3±0.5 12.1±0.4研究組 70 9.9±0.5 12.4±0.4 12.5±0.5 14.6±0.5 t值 1.92 -38.87 1.97 -31.61 P值 0.06 ＜0.05 0.06 ＜0.05

表4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions during treatment between the two groups

3 討論

Valsalva動(dòng)作實(shí)質(zhì)上是深吸氣后閉合聲門再強(qiáng)制呼氣的動(dòng)作，已廣泛用于穩(wěn)定性PSVT的一線治療［1］。既往研究表明，急診急救室內(nèi)大多數(shù)PSVT患者經(jīng)Valsalva動(dòng)作治療后復(fù)律效果差，大多需要腺苷、非二氫吡啶鈣離子通道阻滯劑（如維拉帕米和地爾硫 等）藥物進(jìn)行復(fù)律甚至住院治療［2］。改良Valsalva動(dòng)作是在標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作后立即采取仰臥位和被動(dòng)腿抬高［4，6］。2015年 APPELBOAM 等［5］研究表明，改良Valsalva動(dòng)作治療PSVT的成功率達(dá)43%。王強(qiáng)等［7］研究表明，改良Valsalva動(dòng)作治療PSVT效果好，復(fù)律成功率高，且不受環(huán)境限制，可在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)、院前救護(hù)車上操作，具有簡便易操作、安全、無成本等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者1次復(fù)律成功率低于研究組，復(fù)律失敗率高于研究組，且研究組患者發(fā)病2 h內(nèi)復(fù)律成功率高于發(fā)病6 h內(nèi)，筆者推測(cè)PSVT發(fā)病時(shí)間越長則對(duì)循環(huán)影響越大，對(duì)迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)性明顯降低，導(dǎo)致復(fù)律成功率下降。

PSVT最常見的發(fā)作模式包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（atrioventricular nodal reentranttachycardia，AVNRT） 與房室折返性心動(dòng)過速（atrioventricular reentranttachycardia，AVRT）。SEO等［10］應(yīng)用超聲檢測(cè)Valsalva動(dòng)作治療PSVT患者轉(zhuǎn)竇過程中頸內(nèi)動(dòng)脈壓和動(dòng)脈壓波形的變化，結(jié)果表明Valsalva動(dòng)作可通過增加患者胸內(nèi)壓力、減少心臟前負(fù)荷與壓力反射而減慢心率。心力衰竭患者副交感神經(jīng)反射減弱，且壓力感受敏感性隨時(shí)間延長、急性心肌缺血增加敏感性降低（疲勞）。越來越多的研究證實(shí)，迷走神經(jīng)參與房室結(jié)傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)效應(yīng)具有雙重性或不可預(yù)測(cè)性，較弱的迷走神經(jīng)刺激能明顯加強(qiáng)房室傳導(dǎo)的差異性，容易形成房室結(jié)折返，誘發(fā)AVNRT，而高強(qiáng)度刺激迷走神經(jīng)（如按摩頸動(dòng)脈竇、Valsalva動(dòng)作、嘔吐、屏氣時(shí)臉置入冷水中）能明顯增加房室傳導(dǎo)的有效不應(yīng)期，打斷房室結(jié)折返，最終終止AVNRT［11-12］。Valsalva動(dòng)作治療PSVT的有效性與折返機(jī)制、壓力感受反射、房室結(jié)傳導(dǎo)均有關(guān)［13］。本研究納入患者發(fā)病時(shí)間均為6 h內(nèi)，且排除了低血容量、缺氧、膿毒癥、藥物、心力衰竭等導(dǎo)致的PSVT患者后，采用改良Valsalva動(dòng)作治療，結(jié)果顯示，研究組患者治療后右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑、左右徑長于對(duì)照組，與既往研究報(bào)道的結(jié)果基本一致［14-15］。分析其機(jī)制可能如下：（1）改良Valsalva動(dòng)作是在標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作結(jié)束后立即平臥并被動(dòng)抬高腿部，這可快速增加患者回心血量（250～450 ml），提高頸靜脈充盈度及動(dòng)脈壓；（2）改良Valsalva動(dòng)作會(huì)增加胸腹內(nèi)壓力，胸腹主動(dòng)脈受到擠壓可刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器，有效刺激迷走神經(jīng)，減慢心率，進(jìn)一步提高了PSVT患者復(fù)律成功率。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間頭暈、出汗、耳鳴、嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不良反應(yīng)癥狀較輕微，無需特殊處理，可自行緩解，提示改良Valsalva動(dòng)作的安全性較高。

筆者認(rèn)為改良Valsalva動(dòng)作的益處是增加了患者的回心血量，主要是患者多存在交感神經(jīng)興奮、氣道高反應(yīng)，進(jìn)而降低了迷走神經(jīng)反應(yīng)性，影響回心血量，而回心血量的減少又可引起交感神經(jīng)的過度激活，心室過度、過快的收縮引起左心室回心血量的進(jìn)一步減少，從而導(dǎo)致“空排效應(yīng)”，同時(shí)過度的心室收縮興奮心室機(jī)械感受器C纖維，引起迷走神經(jīng)活性的增強(qiáng)，最終導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降、心率減慢［16］。而自主神經(jīng)反射失常除迷走神經(jīng)自身反應(yīng)性、血管迷走因素外，還有心臟迷走因素。因此，本研究小組建議，在關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)分型之外，還應(yīng)建立一種基于神經(jīng)功能障礙的分型，基于不同分型發(fā)展新的刺激迷走反應(yīng)的治療措施，以更精準(zhǔn)地提高復(fù)律成功率。

綜上所述，與標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作比較，改良Valsalva動(dòng)作治療急診PSVT患者的復(fù)律成功率高，有效擴(kuò)大右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑，未增加患者不良反應(yīng)，且操作簡便，適宜在院前急救中推廣。但本研究樣本量有限，為單中心研究，且未能通過心電圖區(qū)別慢快型、快慢型、慢慢型AVNRT，相關(guān)結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：宋清泉、王宇、章曉紅、程縉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；何桃、馬良利、胡瑞璽進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；王宇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；宋清泉、章曉紅進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫論文；章曉紅進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。