王秋麗，呂紅艷，吳素靜，宋俊霞，李軍勤，霍?；?，任朋順

新生兒缺氧缺血性腦?。╪eonatal hypoxic-ischemic encephalopathy，NHIE）是導(dǎo)致新生兒死亡和兒童期致殘的主要原因，其發(fā)生率為活產(chǎn)兒的1‰～6‰，其中15%～20%的重癥患兒在急性期死亡，存活者中約25%可遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［1-4］。大量的動物實驗及初步臨床試驗證明，亞低溫對NHIE有保護(hù)作用［5-6］。因此，近年來亞低溫被推薦為治療中、重度NHIE的一種手段［7-8］。然而，其神經(jīng)保護(hù)機(jī)制仍不十分清楚，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細(xì)胞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)雪旺細(xì)胞合成的一種強(qiáng)堿性膜蛋白，含有多種堿性氨基酸；腫瘤壞死因子α（TNF-α）是促炎細(xì)胞因子之一，可以促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎性因子，進(jìn)而促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生。研究顯示，NHIE可導(dǎo)致患兒腦脊液或血液中MBP、TNF-α水平升高［9］。而有關(guān)亞低溫對NHIE患兒血清MBP、TNF-α水平影響的報道較為少見。因此，本研究應(yīng)用選擇性頭部亞低溫（selective head cooling，SHC）對52例NHIE患兒進(jìn)行治療，同時檢測其血清MBP、TNF-α水平變化，并隨訪12～15個月以觀察患兒預(yù)后情況，以期探討亞低溫對NHIE患兒的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制和近、遠(yuǎn)期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月—2017年6月邯鄲市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的中、重度NHIE患兒88例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會制定的NHIE診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，入院后檢測患兒腦電圖異常，并經(jīng)顱腦CT掃描或MRI檢查確診；（2）胎齡≥37周，出生體質(zhì)量≥ 2 500 g；（3）出生時有重度窒息，出生后1 min Apgar評分≤3分，出生后5 min Apgar評分≤5分；（4）出生后動脈血氣分析pH值≤7.0；（5）出生后6～24 h出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡或昏迷、驚厥、肌張力異常、原始反射減弱或消失、呼吸不規(guī)則、瞳孔大小和對光反射異常等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重顱內(nèi)出血或顱骨骨折；（2）合并先天性畸形或先天性遺傳代謝性疾??；（3）合并嚴(yán)重感染性疾病；（4）母親有吸毒史；（5）合并嚴(yán)重貧血，血紅蛋白（Hb）＜120 g/L。

1.2 NHIE臨床分度 NHIE臨床分度按照Sarnat方法進(jìn)行分類［11］，如果新生兒出生后0～72 h沒有驚厥發(fā)作，肌張力持續(xù)減退或處于高度興奮狀態(tài)為輕度NHIE；如果新生兒昏睡并有肌張力減退、原始反射減弱或驚厥發(fā)作為中度NHIE；如果新生兒出現(xiàn)頻繁的驚厥發(fā)作、呼吸暫停、無活力或昏迷狀態(tài)為重度NHIE。

1.3 分組 按照家屬是否同意接受亞低溫治療，將患兒分為亞低溫組52例和對照組36例。本研究治療方案經(jīng)邯鄲市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組給予常規(guī)治療，包括氧氣吸入以維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?，維持正常血壓和動脈血氣，維持酸堿平衡以及限制輸入液體量，維持血糖在參考范圍上限?；純撼霈F(xiàn)驚厥時給予苯巴比妥，顱內(nèi)壓明顯升高時給予甘露醇以及營養(yǎng)支持，必要時給予呼吸支持（有創(chuàng)機(jī)械通氣）等。維持直腸溫度為36.0～37.0 ℃。

1.4.2 亞低溫組 亞低溫組除常規(guī)治療外，于患兒出生后0～6 h給予SHC治療（SHC治療儀由太原市解放軍7604工廠提供，型號YYT-1B），其方法為將制冰帽置于患兒頭部，溫度探頭置于患兒鼻咽部，維持鼻咽部溫度為 33.5～34.5 ℃，肛溫為 34.0～35.0 ℃，持續(xù) 72 h。停止SHC治療后，患兒自然復(fù)溫，必要時給予遠(yuǎn)紅外線輻射復(fù)溫，復(fù)溫速度為0.5 ℃/h，6 h內(nèi)使肛溫恢復(fù)到≥36.0 ℃。治療過程中，部分患兒有不同程度的凝血時間、網(wǎng)織紅細(xì)胞或血小板計數(shù)等改變，未見其他不良反應(yīng)。

根據(jù)患兒治療過程中的恢復(fù)情況、家庭經(jīng)濟(jì)條件等，兩組治療時間均為 14～28 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 一般資料 收集患兒一般資料，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生后5 min Apgar評分、臨床分度。

1.5.2 血清MBP、TNF-α水平 分別于治療前和治療后3 d，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（雙抗體夾心法）測定患兒血清MBP、TNF-α水平，試劑盒由上海滬鼎生物科技有限公司提供。嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，具體操作步驟如下：分別取患兒橈靜脈血2～3 ml，然后將血液樣品置于試管中，室溫靜置30 min，置于離心機(jī)上 3 000 r/min 離心 15 min（離心半徑 9.5 cm），留取血清，將其裝入試管并置于-70 ℃冰箱保存待檢。檢測時，首先將待測血清樣品從冰箱中取出至溫室，置于樣品震蕩器進(jìn)行震蕩融化 1 h（1 200 r/min），采用酶聯(lián)免疫分析儀在450 nm處測定光密度（A）值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算血清MBP、TNF-α水平。為避免影響檢測結(jié)果，采集血液樣品前患兒一律避免輸血。

1.5.3 預(yù)后指標(biāo) 于患兒出生后12～15個月，由1～2位經(jīng)驗豐富的小兒康復(fù)科醫(yī)生采用Gesell發(fā)育量表評估患兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，其內(nèi)容包括大動作、精細(xì)動作、適應(yīng)性、語言、個人社交5個能區(qū)，計算其發(fā)育商（DQ）［12-13］。DQ＜75分為神經(jīng)發(fā)育遲緩；DQ為75～85分為邊緣狀態(tài)；DQ＞85分為神經(jīng)發(fā)育良好。同時記錄患兒死亡情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（± s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；兩變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 88例患兒中男47例，女41例；胎齡（39.4±0.9）周；出生體質(zhì)量（3 297±48）g；出生后5 min Apgar評分（3.7±1.0）分；臨床分度：中度62例，重度26例。兩組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生后5 min Apgar評分、臨床分度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組治療前后血清MBP、TNF-α水平比較 治療前，兩組血清MBP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，亞低溫組血清MBP、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。亞低溫組治療后血清MBP、TNF-α水平分別低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 亞低溫組血清MBP、TNF-α水平及DQ間的相關(guān)性 亞低溫組DQ為（88.9±14.4）分。亞低溫組血清MBP、TNF-α水平與DQ均呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.832、-0.876，P值均＜0.001）；亞低溫組血清MBP水平與TNF-α水平呈正相關(guān)（r=0.836，P＜0.001，見圖 1～3）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.4 兩組預(yù)后比較 亞低溫組神經(jīng)發(fā)育結(jié)局優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

圖1 亞低溫組血清MBP水平與DQ關(guān)系的散點圖Figure 1 Scatter plot for the correlation between serum MBP level and DQ in hypothermia group

圖2 亞低溫組血清TNF-α水平與DQ關(guān)系的散點圖Figure 2 Scatter polt for the correlation between serum TNF-α level and DQ in hypothermia group

圖3 亞低溫組血清MBP水平與TNF-α水平關(guān)系的散點圖Figure 3 Scatter polt for the correlation between serum MBP level and TNF-α level in hypothermia group

表2 兩組治療前后血清MBP、TNF-α水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of MBP，TNF-α between the two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后血清MBP、TNF-α水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of MBP，TNF-α between the two groups before and after treatment

注：MBP=髓鞘堿性蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) MBP（μg/L） TNF-α（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 36 7.6±1.2 7.2±1.2 200.0±23.3 191.9±27.6亞低溫組 52 7.7±0.9 6.2±1.2a 205.2±20.4 163.8±23.2a t（t'）值 0.447 3.844 1.109 5.167 P值 0.656 ＜0.001 0.271 ＜0.001

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of prognostic indexes between two groups

3 討論

目前，亞低溫被推薦為治療中、重度NHIE有效而可行的方法［7-8］。然而，亞低溫治療NHIE的具體機(jī)制目前尚不完全明確，可能與降低神經(jīng)元的耗能和無氧代謝、減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、阻斷細(xì)胞內(nèi)鈣離子積聚、抑制炎性反應(yīng)和抗神經(jīng)元凋亡有關(guān)［14-17］。研究發(fā)現(xiàn)，腦缺血時可以激活腦組織中的星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞，這些細(xì)胞可以產(chǎn)生TNF-α、白介素（IL）-1β和IL-6等炎性因子，因此，炎性因子在NHIE的發(fā)生、發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用，是導(dǎo)致NHIE患兒神經(jīng)元死亡的重要因素［18-20］。本研究旨在探討亞低溫對NHIE患兒的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制和近、遠(yuǎn)期療效。

MBP是中樞神經(jīng)少突膠質(zhì)細(xì)胞和周圍神經(jīng)雪旺細(xì)胞合成的一種強(qiáng)堿性膜蛋白，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的重要結(jié)構(gòu)成分，約占髓鞘蛋白總量的30%，其與髓鞘脂質(zhì)緊密結(jié)合，維護(hù)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘結(jié)構(gòu)的完整性和功能的穩(wěn)定性［21］。正常情況下，MBP比較容易通過血-腦脊液屏障進(jìn)入到腦脊液，當(dāng)發(fā)生各種腦損傷或腦部疾病時，腦白質(zhì)受損或崩解，血液或腦脊液MBP水平將迅速升高。因此，腦脊液或血液MBP水平在一定程度上反映了腦白質(zhì)損傷的嚴(yán)重程度。有文獻(xiàn)報道，嬰兒和兒童發(fā)生腦創(chuàng)傷時血清MBP水平升高，并發(fā)現(xiàn)MBP水平與腦創(chuàng)傷程度及預(yù)后有密切關(guān)系［22］；因此，MBP可以作為反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦白質(zhì)損傷或神經(jīng)纖維脫髓鞘發(fā)生變化的特異性神經(jīng)生化標(biāo)志物［23-25］。動物模型發(fā)現(xiàn)，髓鞘缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)功能和認(rèn)知功能障礙［26］。臨床研究顯示，NHIE可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦白質(zhì)損傷，如腦性癱瘓、長期認(rèn)知損傷和其他功能缺陷［27］。為了探討NHIE患兒血清MBP水平變化，胡素娟等［28］對NHIE患兒進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，出生后第3天NHIE患兒的血清MBP水平明顯升高，達(dá)（5.12±2.27）μg/L，而非NHIE患兒血清MBP水平為（1.67±1.42）μg/L。而有關(guān)亞低溫對NHIE患兒血清MBP水平影響的報道鮮見。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組血清MBP水平比較無差異；治療后，亞低溫組血清MBP水平低于對照組；亞低溫組治療后血清MBP水平低于本組治療前；提示亞低溫具有阻止神經(jīng)髓鞘崩解或破壞的作用。

TNF-α是炎性反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性遞質(zhì)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，其是由神經(jīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的，具有促進(jìn)IL-1B、IL-8的合成和釋放，誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡，破壞血-腦脊液屏障，加重腦組織損傷的作用。OYGUR等［29］將30例足月NHIE患兒分成兩組，12個月后無神經(jīng)異常的為正常組（11例），遺留神經(jīng)異常的為異常組（14例），5例患兒診斷為NHIE后不久死亡；筆者通過檢測和分析這些患兒的腦脊液TNF-α水平發(fā)現(xiàn)，異常組患兒腦脊液TNF-α水平高于對照組。但也有文獻(xiàn)報道NHIE患兒血漿和腦脊液TNF-α水平在出生后24 h達(dá)峰值，而且TNF-α水平升高程度與NHIE嚴(yán)重程度和患兒預(yù)后密切相關(guān)［30-31］。因此，檢測腦脊液或血清TNF-α水平對了解NHIE的病理過程、預(yù)測腦損傷程度和患兒預(yù)后具有重要的臨床價值。ORROCK等［32］報道，亞低溫可以降低NHIE患兒血清TNF-α水平。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組血清TNF-α水平比較無差異；治療后，亞低溫組血清TNF-α水平低于對照組；亞低溫組治療后血清TNF-α水平低于本組治療前；提示亞低溫具有降低TNF-α水平的作用，與ORROCK等［32］的研究結(jié)果基本一致。

另外，本研究首次發(fā)現(xiàn)，亞低溫組血清MBP、TNF-α水平與DQ均呈負(fù)相關(guān)，亞低溫組血清MBP水平與TNF-α水平呈正相關(guān)，提示血清TNF-α水平越高，患兒的DQ越低，血清MBP水平也越高，神經(jīng)髓鞘崩解或破壞就越嚴(yán)重。因此，臨床在治療NHIE的過程中，及早應(yīng)用抗TNF-α藥物有助于減少或阻止神經(jīng)髓鞘的過度破壞，實現(xiàn)對神經(jīng)的保護(hù)作用。從另一個角度也說明阻止炎性因子的釋放可能是亞低溫保護(hù)神經(jīng)髓鞘免受損傷的作用機(jī)制之一。

亞低溫作為新生兒危重病的一種搶救手段，大多數(shù)研究顯示，其治療NHIE的近、遠(yuǎn)期療效是比較滿意的［33-37］。但是，亞低溫對個別患兒造成的不良反應(yīng)會導(dǎo)致部分家屬對應(yīng)用亞低溫治療NHIE存在疑慮。本研究結(jié)果顯示，亞低溫組神經(jīng)發(fā)育結(jié)局優(yōu)于對照組，提示亞低溫對中、重度NHIE是一種可行、有效的治療方法。

綜上所述，亞低溫可降低中、重度NHIE患兒血清MBP、TNF-α水平，從而保護(hù)患兒中樞神經(jīng)髓鞘免受損傷，且患兒預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本量以證實本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：王秋麗、呂紅艷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；王秋麗、吳素靜、宋俊霞進(jìn)行血清學(xué)檢測；吳素靜、宋俊霞、李軍勤、霍?；ā⑷闻箜樳M(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；呂紅艷負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。