袁 俊，胡婷婷,胡琴艷

(南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南昌 330006)

腦卒中是臨床上常見的一種腦血管疾病，已成為我國(guó)第一大死因，新診斷患者的數(shù)量每年達(dá)250萬(wàn)[1]。作為腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，吞咽障礙的發(fā)生率近年來(lái)迅猛增長(zhǎng)，達(dá)到51%～73%[2]。腦卒中后吞咽障礙是指吞咽功能受損，導(dǎo)致個(gè)體不能正常進(jìn)食，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡，甚至誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)治療和生活質(zhì)量，不但增加了治療護(hù)理的難度，而且給患者、家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[3-4]。因此，如何改善吞咽功能、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)對(duì)腦卒中患者極為重要。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)模型是一種廣泛應(yīng)用的行為改變理論模型，可以從多個(gè)角度預(yù)測(cè)研究對(duì)象的健康行為，并實(shí)施有針對(duì)性的行為干預(yù)，以促進(jìn)良好的行為改變來(lái)恢復(fù)健康和預(yù)防疾病[5]。本文探討基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年3月在南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診治療的腦卒中后吞咽功能障礙患者80例，按信封法隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各40例。對(duì)照組男29例，女11例；年齡50～78歲，平均(65.32±5.31)歲；平均病程(6.73±5.63)個(gè)月。干預(yù)組男27例，女13例；年齡48～77歲，平均(63.32±7.81)歲；平均病程(6.47±5.78)個(gè)月。2組性別、年齡和平均病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合2006年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2)經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為吞咽障礙(3—5級(jí))[7]；3)意識(shí)清楚，能正常交流；4)入院后能正常接受洼田飲水試驗(yàn)的判定；5)沒(méi)有其他影響吞咽功能的疾病；6)患者知情且同意參加。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)其他疾病引起的吞咽功能障礙，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、癡呆、環(huán)咽肌失遲緩癥，心理因素引起的吞咽困難；2)病情加重或有嚴(yán)重并發(fā)癥者；3)接受其他吞咽功能障礙治療者；4)中途退出者。

1.3 護(hù)理方法

在科室常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)，2組均進(jìn)行4周的護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 常規(guī)護(hù)理

患者入院后常規(guī)藥物治療病情穩(wěn)定48 h后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括血壓、血糖、血脂等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，健康宣教，飲食指導(dǎo)，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，常規(guī)訓(xùn)練吞咽功能并定期評(píng)估。有疑問(wèn)時(shí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)解答，責(zé)任護(hù)士每天查房時(shí)口頭督促患者加強(qiáng)訓(xùn)練。

1.3.2 基于IMB模型的護(hù)理

成立IMB管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)籌管理，組員包括4名主管護(hù)師、2名普通護(hù)士及1名醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)組織組員以小組討論形式進(jìn)行培訓(xùn)，包括腦卒中護(hù)理，IMB模型建立，信息、動(dòng)機(jī)及行為技巧的護(hù)理干預(yù)流程。

1)信息干預(yù)：收集患者的相關(guān)信息，包括人口社會(huì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，如醫(yī)療保險(xiǎn)類型、疾病發(fā)生的原因、康復(fù)治療方案、心理狀態(tài)等，并根據(jù)患者情況進(jìn)行及時(shí)地解答。尤其是在訓(xùn)練之前，需要對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練教育。

2)動(dòng)機(jī)干預(yù)：了解患者的真實(shí)康復(fù)心理和最真實(shí)的需求和動(dòng)機(jī)，建立積極健康的康復(fù)視角，穩(wěn)定患者情緒，積極與患者溝通，建立與患者之間的信任；在干預(yù)期間為患者制定個(gè)性化有效的康復(fù)措施，并及時(shí)和醫(yī)生反饋康復(fù)效果，且不斷調(diào)整以更好地促進(jìn)患者康復(fù)。

3)行為技巧干預(yù)：由責(zé)任護(hù)士全程陪同護(hù)理，根據(jù)患者病情進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。①準(zhǔn)備訓(xùn)練：坐在椅子或床上，雙手放在腹部前，先深呼吸3次，再左右搖頭轉(zhuǎn)頭各3次，聳肩、放松各3次。②初步訓(xùn)練：主要是針對(duì)攝食有關(guān)的面部、口腔周圍肌肉進(jìn)行機(jī)能訓(xùn)練。③咳嗽訓(xùn)練：患者反復(fù)咳嗽，清嗓子，促進(jìn)喉部閉鎖的效果。④發(fā)聲訓(xùn)練：坐于椅上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣。然后突然松手，大聲用力發(fā)“a”音，強(qiáng)化聲門功能及軟腭肌力。⑤呼吸訓(xùn)練：通過(guò)延長(zhǎng)呼氣吸氣，控制呼吸能力。⑥屏氣吞咽：咀嚼-吸氣-屏住呼吸-吞咽-咳嗽-吞咽。這一訓(xùn)練可改善進(jìn)食步驟，進(jìn)行聲門上吞咽，防止誤咽的發(fā)生。⑦攝食訓(xùn)練：盡量取坐位或半臥位，初期選取一些糜爛狀食物，采用少食多餐的方法[8]。如果發(fā)生嗆咳，醫(yī)護(hù)人員或家屬需及時(shí)進(jìn)行拍打，將食物殘?jiān)懦觥？祻?fù)訓(xùn)練講究適當(dāng)，時(shí)間為30 min·次-1，1 次·d-1，5次·周-1，共治療4周，如有異常及不舒適及時(shí)通知醫(yī)生，并記錄康復(fù)訓(xùn)練的效果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)干預(yù)效果：通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定等級(jí)判定治療效果。

洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：取坐位，飲溫開水30 mL，記錄將30 mL水飲完的過(guò)程和時(shí)間。正常1級(jí)：患者5 s內(nèi)可將30 mL水順利飲完，且無(wú)嗆咳；可疑2級(jí)：5 s內(nèi)可將30 mL水飲完，存在嗆咳；輕度異常3級(jí)：一次飲完水，用時(shí)>5 s，存在嗆咳；中度異常4級(jí)：分2次將水飲完，且用時(shí)>5 s，存在嗆咳；重度異常5級(jí)：多次嗆咳，10 s仍然無(wú)法將水飲完。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，吞咽困難癥狀消失，飲水試驗(yàn)為1級(jí)；有效，吞咽困難癥狀改善，飲水試驗(yàn)為2級(jí)；無(wú)效，干預(yù)后無(wú)明顯變化，飲水試驗(yàn)3級(jí)及以上?？傆行?治愈+有效。

2)吞咽功能：采用經(jīng)口攝食功能量表(FOIS)[9-10]評(píng)分判定。

3)生活質(zhì)量：采用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[11]評(píng)價(jià)。該量表由11個(gè)維度中的總共44個(gè)條目組成，每個(gè)條目從差到好依次賦分值為1～5分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較

2.2 2組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較

護(hù)理干預(yù)前，2組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，2組洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)均明顯低于護(hù)理干預(yù)前(P<0.05)，且干預(yù)組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 例

2.3 2組FOIS評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，2組FOIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，2組FOIS評(píng)分均明顯高于護(hù)理干預(yù)前(P<0.01)，且干預(yù)組FOIS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組FOIS評(píng)分比較 分

2.4 2組SWAL-QOL評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，2組SWAL-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，2組SWAL-QOL評(píng)分均明顯高于護(hù)理干預(yù)前(P<0.01)，且干預(yù)組SWAL-QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組SWAL-QOL評(píng)分比較 分

3 討論

3.1 提高腦卒中吞咽障礙患者的治療效果

有研究[12]指出，腦卒中吞咽障礙患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)識(shí)不足、心理因素等是影響其護(hù)理效果的重要原因。傳統(tǒng)的護(hù)理方法在形式和信息傳播方面相對(duì)簡(jiǎn)單，以灌輸式教育為主，無(wú)法及時(shí)全面評(píng)估溝通。患者對(duì)傳統(tǒng)的健康教育接受度較低，護(hù)理效果較差。本研究結(jié)果顯示干預(yù)組的護(hù)理效果高于對(duì)照組，與周建儀等[13]的研究結(jié)果一致。IMB模型主要運(yùn)用于高危群體的行為干預(yù)，近年來(lái)陸續(xù)被引用于慢性病患者中，可以從不同角度預(yù)測(cè)受試者的健康行為，并實(shí)施有針對(duì)性的行為干預(yù)，以提高護(hù)理效果[14]。

3.2 提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后干預(yù)組患者的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)OIS評(píng)分高于對(duì)照組，提示應(yīng)用IMB模型可以提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能：首先，IMB模型的應(yīng)用可以提高腦卒中吞咽障礙患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知，認(rèn)知的提高有利于患者吞咽功能的恢復(fù)。其次，干預(yù)組更加注重個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，個(gè)性化的信息支持使患者得到針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，在動(dòng)機(jī)性干預(yù)中協(xié)助患者制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)及計(jì)劃，并定期評(píng)估和反饋。這與趙丹等[15]的研究中應(yīng)用特定的穴位按壓提高腦梗死吞咽困難患者康復(fù)效果的結(jié)果一致。再次，在行為技巧干預(yù)中專人進(jìn)行行為指導(dǎo)和監(jiān)督，可以降低患者康復(fù)訓(xùn)練的盲目性，及時(shí)糾正和調(diào)整，讓腦卒中吞咽障礙患者達(dá)到更有效的效果。

3.3 提高腦卒中吞咽障礙患者的生活質(zhì)量

慢性疾病康復(fù)治療的主要目標(biāo)之一是提高患者的生活質(zhì)量，存在吞咽障礙的腦卒中患者也是如此。而吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，患者通常會(huì)有不同程度的心理障礙，焦慮、煩躁，加重疾病或阻礙疾病的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，基于IMB模型的干預(yù)組患者吞咽障礙患者SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，提示應(yīng)用IMB模型可以提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。本研究從信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧三方面進(jìn)行整體干預(yù)，以患者為中心，從腦卒中患者的康復(fù)需求出發(fā)給予信息支持，增強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)機(jī)和信念，并通過(guò)系統(tǒng)個(gè)性化指導(dǎo)和監(jiān)督確保了康復(fù)訓(xùn)練的有效性，使腦卒中患者可以更積極、更規(guī)范地進(jìn)行鍛煉，從而促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。

3.4 小結(jié)

腦卒中護(hù)理干預(yù)的目的是減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量[16]。本研究基于IMB模型對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行了個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，能改善患者吞咽功能，有效提高患者的護(hù)理效果及生活質(zhì)量，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。