劉海佳，章小慶，韓 熙，劉素云

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.胃腸外科; b.門診換藥室; c.心臟大血管外科; d.骨科，南昌 330006)

圍術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起,至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間[1]。壓力性損傷(pressure injury,PI)是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷。隨著外科技術(shù)的迅速發(fā)展，高難度手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的開展也越來越多，圍術(shù)期患者長時(shí)間處于一種被動(dòng)體位，常因術(shù)前營養(yǎng)不良、術(shù)中麻醉、術(shù)后多處帶管、術(shù)后病情危重等成為PI的高風(fēng)險(xiǎn)人群，其發(fā)生率達(dá)3.7%～27.2%[2]，PI的發(fā)生影響患者的預(yù)后，加大護(hù)理工作的難度[3-4]。PI已經(jīng)被列為20世紀(jì)五大最常見的臨床并發(fā)癥之一，也是花費(fèi)最高的并發(fā)癥[5-6]。因此有必要加強(qiáng)對(duì)圍術(shù)期患者PI的預(yù)防干預(yù)，以降低PI發(fā)生率[7]。長期以來PI的防治一直以護(hù)士為主體，常規(guī)護(hù)理模式的應(yīng)用效果欠佳，由于護(hù)士單學(xué)科狹隘性很難發(fā)揮醫(yī)療資源的最大效益[8]。為減少圍術(shù)期患者PI的發(fā)生率，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院建立圍手術(shù)期?？菩〗M，對(duì)預(yù)防圍術(shù)期患者PI的發(fā)生進(jìn)行全面、全程皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)見性處理，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2019年5月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院患者160例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)擬行擇期手術(shù)患者；2)入院時(shí)皮膚完整；3)溝通無障礙；4)知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)非手術(shù)患者；2)入院時(shí)皮膚已經(jīng)破損者；3)有器質(zhì)性并發(fā)癥者；4)有認(rèn)知、溝通障礙或不愿配合者。

采用隨機(jī)數(shù)字法將160例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組80例。觀察組，男39例，女41例；年齡(69.05±2.55)歲;對(duì)照組，男43例，女37例，年齡(68.91±2.31)歲；2組二尖瓣或主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全或狹窄、頸部脊髓損傷伴四肢不全癱、腦腫瘤、胃腸道腫瘤患者均各為20例。2組PI風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，高?；颊哂^察組71例，對(duì)照組72例。2組年齡、性別、疾病類型及高危PI患者等資料均保持同質(zhì)性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組：實(shí)行常規(guī)干預(yù)方法。患者入院時(shí)病房護(hù)士采用Braden量表[9]對(duì)患者進(jìn)行PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)PI高?；颊卟捎镁緲?biāo)識(shí)及預(yù)防措施。手術(shù)室巡回護(hù)士術(shù)前及術(shù)后訪視手術(shù)患者，采用Waterlow量表[10]進(jìn)行PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)中對(duì)手術(shù)時(shí)間超過2 h的患者，巡回護(hù)士采取相應(yīng)的減壓措施，并注意術(shù)中保暖。術(shù)后病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士或蘇醒室護(hù)士詳細(xì)交接患者皮膚情況，對(duì)發(fā)生PI患者采取干預(yù)措施。

觀察組：在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合圍術(shù)期?？菩〗M給予個(gè)體化綜合干預(yù)。1)組建圍術(shù)期?？菩〗M。由外科醫(yī)生、麻醉師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、病區(qū)?？谱o(hù)士組成。①外科醫(yī)生職責(zé)：術(shù)前/術(shù)后評(píng)估患者病情、皮膚損傷的危險(xiǎn)因素及營養(yǎng)狀況等。②麻醉師職責(zé)：與麻醉相關(guān)因素的評(píng)估，包括麻醉方式、術(shù)中低血壓與手術(shù)時(shí)間比，術(shù)中最低血氧飽和度、ASA分級(jí)、血色素、失血量等。③重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員職責(zé)：交接患者時(shí)評(píng)估皮膚損傷的危險(xiǎn)因素及全身的營養(yǎng)狀況，特別是對(duì)合并其他疾病、高齡、BMI異?；颊咧攸c(diǎn)評(píng)估,填寫皮膚PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。④營養(yǎng)科醫(yī)生職責(zé)：針對(duì)患者的營養(yǎng)指標(biāo)24 h內(nèi)完成營養(yǎng)評(píng)估，必要時(shí)給予干預(yù)，住院期間持續(xù)關(guān)注。⑤手術(shù)室護(hù)士職責(zé)：術(shù)前術(shù)后采用Waterlow量表評(píng)估患者全身情況，特別是手術(shù)受壓部位風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，根據(jù)手術(shù)及評(píng)估情況術(shù)中采取有效的減壓措施。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者受壓處皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除危險(xiǎn)因素；在不影響手術(shù)的情況下盡可能每2 h給受壓部位減壓。避免皮膚潮濕及術(shù)中低體溫的發(fā)生。⑥病區(qū)?？谱o(hù)士職責(zé)：術(shù)前、術(shù)后及病情變化時(shí)采用Braden量表行PI危險(xiǎn)因素評(píng)估，高?；颊吲c小組成員溝通，采取有效干預(yù)措施，并與患者及家屬做好宣教。2)術(shù)前護(hù)理。術(shù)前評(píng)估患者PI危險(xiǎn)因素及全身狀況，對(duì)高?；颊咴诙ㄐ?、定量分析后，采取干預(yù)措施：嚴(yán)格交接班，增加翻身頻率、使用醫(yī)用氣墊床、R型翻身枕、皮膚保護(hù)膜、新型減壓敷料等。必要時(shí)請營養(yǎng)師會(huì)診，針對(duì)患者營養(yǎng)狀況制訂個(gè)體化的治療飲食，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)合并疾病的治療，實(shí)施心理支持。巡回護(hù)士術(shù)前1 d對(duì)手術(shù)患者行PI風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，包括年齡、BMI、受壓點(diǎn)皮膚類型等；手術(shù)相關(guān)因素的評(píng)估，包括手術(shù)體位、電外科性損傷等；麻醉醫(yī)師評(píng)估，包括手術(shù)方式，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中最低血氧飽和度等。3)術(shù)中護(hù)理。干預(yù)措施：①正確放置患者體位、選用合理的體位墊;②選擇有效的減壓裝置,保持皮膚干燥;③保持床單及無菌巾平整、手術(shù)巾干燥;④調(diào)整適宜的室溫，避免術(shù)中低體溫;⑤巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的體位和局部皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除危險(xiǎn)因素;⑥麻醉師根據(jù)患者血氧飽和度、ASA分級(jí)、血色素等,調(diào)整麻醉藥劑量;⑦器械護(hù)士熟練配合手術(shù)，避免患者皮膚直接接觸金屬部件，嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展，以縮短手術(shù)時(shí)間。4)術(shù)后護(hù)理。①蘇醒室護(hù)士、麻醉師評(píng)估及干預(yù)：認(rèn)真檢查受壓部位皮膚情況，與手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士做好交接班，如有急性PI發(fā)生，應(yīng)詳細(xì)記錄壓瘡部位、大小、顏色、面積等，手術(shù)護(hù)士術(shù)后訪視時(shí)追蹤觀察PI轉(zhuǎn)歸情況，做好分析與改進(jìn)。②手術(shù)后經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士評(píng)估及干預(yù)：與蘇醒室或手術(shù)室護(hù)士做好床旁交接班，認(rèn)真檢查全身皮膚狀況，填寫PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等，根據(jù)評(píng)分采取相應(yīng)護(hù)理措施，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，術(shù)后持續(xù)觀察及時(shí)反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者住院期間PI發(fā)生率及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PI發(fā)生率

觀察組PI發(fā)生2例，對(duì)照組PI發(fā)生9例，觀察組PI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組組PI發(fā)生率比較 例

2.2 住院時(shí)間

觀察組住院時(shí)間為(6.9±1.2)d，對(duì)照組住院時(shí)間為(11.5±1.9)d，觀察組住院時(shí)間少于對(duì)照組(t=18.309,P<0.05)。

3 討論

隨著護(hù)理專業(yè)化在臨床實(shí)踐中的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院開始注重?？菩〗M在疾病護(hù)理中的作用，本院建立圍術(shù)期?？菩〗M，并定期對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，包括PI指南解讀、圍術(shù)期PI預(yù)防新方法、新技能，圍術(shù)期患者心理干預(yù)及營養(yǎng)管理等。定期組織疑難病例討論會(huì)，小組成員通過參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)活動(dòng)、外出進(jìn)修等，獲得本領(lǐng)域最新知識(shí)及技能，醫(yī)護(hù)?？浦R(shí)互補(bǔ)，從整體上增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)臨床實(shí)踐能力及協(xié)作能力，且在小組成立后規(guī)范了一套壓力損傷防治的臨床防治路徑，從而減少院內(nèi)PI的發(fā)生率。

PI是由于局部組織長期受壓，受傷皮膚發(fā)生缺血性損傷所致[11-12]。圍術(shù)期患者長時(shí)間不能翻身，對(duì)局部皮膚產(chǎn)生一定強(qiáng)度壓力，皮膚出現(xiàn)水皰、硬結(jié)、潮濕等現(xiàn)象。研究顯示，術(shù)后1～3 d為PI高發(fā)階段，發(fā)生率與手術(shù)用時(shí)成正比[13-14]。楊國勇等[15]提出，圍術(shù)期PI的發(fā)生與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)理人員等對(duì)患者PI評(píng)估及保護(hù)意識(shí)薄弱、預(yù)防措施不到位、術(shù)中器械使用不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，圍術(shù)期PI的管理應(yīng)為連續(xù)性、鏈條式、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作模式。提示圍術(shù)期患者PI的防治需要團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，PI術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也是預(yù)防PI最關(guān)鍵的一步。

為降低圍術(shù)期患者PI的發(fā)生率，本院成立了圍術(shù)期?？菩〗M，對(duì)圍術(shù)期患者PI預(yù)防實(shí)行全程無縫隙的干預(yù)，更具特異性。本文結(jié)果顯示，觀察組PI發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的11.25%(P<0.05)，這與李菊云等[16-17]的結(jié)果一致。有研究[18]表明，針對(duì)圍術(shù)期患者受壓部位干預(yù)能降低PI的發(fā)生。陳雁等[19-20]亦認(rèn)為，根據(jù)患者病情，按術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段，實(shí)施全面、綜合、個(gè)體化干預(yù)，可減少圍術(shù)期患者的并發(fā)癥，加快疾病康復(fù)，節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本組研究顯示，觀察組住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步驗(yàn)證了圍術(shù)期專科小組干預(yù)的效果。

總之，圍術(shù)期患者一旦并發(fā)PI，可能延長其住院時(shí)間，加重患者身心壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但常規(guī)護(hù)理模式的應(yīng)用效果欠佳，圍術(shù)期專科小組干預(yù)作為一種新型護(hù)理模式，集多學(xué)科醫(yī)療工作人員的理論知識(shí)與操作技能，符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)界支持的“多學(xué)科協(xié)作”理念，且針對(duì)性強(qiáng)，可降低圍術(shù)期患者PI的發(fā)生率，加速患者康復(fù)進(jìn)程。