萬 波，英莉莉

(九江市第三人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000)

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，對于肝癌的治療，手術(shù)仍是金標(biāo)準(zhǔn)。但是，目前適合手術(shù)的肝癌患者僅有15%～30%，并且肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)36%～66%[1-2]。九江市第三人民醫(yī)院肝膽外科對2例不能手術(shù)的肝癌患者實(shí)行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射(percutaneous ethanol injection，PEI)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

例1，男，79歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位10 d余”于2017年6月6日入本院，既往有腦梗死、慢阻肺病史。上腹部CT平掃+增強(qiáng)提示：肝右葉占位，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”影像學(xué)表現(xiàn)，并肝內(nèi)子灶形成。甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)陰性。診斷：原發(fā)性肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移?？紤]患者高齡，肝癌肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，同時(shí)肺功能提示：中度限制型肺通氣功能障礙，彌散功能重度減退。無手術(shù)機(jī)會，于2017年6月7日、14日在局部麻醉下行PEI。

例2，男，69歲，因“大便習(xí)慣改變伴劍突下脹痛半年，肝占位1 d”于2017年4月6日由本院腫瘤科轉(zhuǎn)入本科室。術(shù)前診斷原發(fā)性肝癌，于2017年4月11日在本科行肝右前葉腫瘤切除+左肝外葉切除+膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理為中分化肝細(xì)胞癌。2019年9月2日復(fù)查，上腹部CT平掃+增強(qiáng)提示肝右葉占位，為“快進(jìn)快出”表現(xiàn)(封三圖1)，同時(shí)肝內(nèi)子灶形成，腹腔積液。診斷：原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。患者Child分級B級，剩余肝組織不夠，無手術(shù)機(jī)會。于2019年9月4日、11日行PEI治療。

2 治療及結(jié)果

2例患者均為肝右葉肝癌，采用左側(cè)臥位。常規(guī)消毒,鋪無菌治療巾。將B超探頭套入無菌橡膠手套定位穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)處用2%利多卡因注射液行皮膚至肝包膜局部浸潤麻醉，探頭引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺針行肝穿刺，針尖到達(dá)腫瘤內(nèi)拔出針芯，注射無水乙醇。注射完畢后插入針芯，B超引導(dǎo)下退針至肝包膜1.0～1.5 cm處，熒屏顯示無水乙醇返溢后拔除，穿刺點(diǎn)無菌紗布及無菌敷貼覆蓋。每周治療1～2次，1個(gè)療程2～4次，共一療程，復(fù)查至今未見腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，PEI后復(fù)查上腹部CT為低密度的液化壞死灶(封三圖2)。例1隨訪至2019年4月，例2隨訪至2019年12月仍健在。

3 討論

無手術(shù)機(jī)會肝癌的治療，大部分選擇肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，但對于少血供型肝癌患者治療效果差[3]，同時(shí)花費(fèi)高。而PEI是腫瘤治療的一種微創(chuàng)介入治療方法[4]。PEI的原理是B超引導(dǎo)下將無水乙醇注入腫瘤內(nèi)，使腫瘤細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)壞死，同時(shí)無水乙醇的高滲作用使細(xì)胞脫水，最終導(dǎo)致腫瘤壞死[5]。PEI不僅能殺死腫瘤細(xì)胞，還能改善患者免疫功能，減少肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[6]。在治療過程中，筆者操作體會如下。

1)穿刺點(diǎn)定位。反復(fù)穿刺會導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移[7]，在定位穿刺點(diǎn)時(shí)，筆者用7#慕絲線固定于B超探頭長軸中線。肝右葉腫瘤患者取左側(cè)臥位，取平行肋間隙及垂直肋間隙2個(gè)切面，顯示屏見2個(gè)切面的慕絲線回聲影通過腫瘤中心，其形成的“十”字交叉點(diǎn)即為體表穿刺點(diǎn)。定位準(zhǔn)確后可避免反復(fù)穿刺，防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移。

2)局部麻醉的深度。定位準(zhǔn)確開始麻醉時(shí)，有些醫(yī)師[8]行皮膚至皮下組織的局部浸潤麻醉，此時(shí)治療后的患者常訴穿刺點(diǎn)疼痛。筆者在麻醉時(shí)采用B超引導(dǎo)局部浸潤麻醉至肝包膜，可減輕患者治療后疼痛。

3)穿刺的步驟。由于呼吸運(yùn)動，肝臟隨膈肌上下移動，穿刺過程中容易出現(xiàn)偏差。針尖至肝包膜時(shí)，先囑患者屏住呼吸，同時(shí)B超引導(dǎo)下強(qiáng)調(diào)迅速穿刺至腫瘤底部，此時(shí)患者可淺呼吸，緩慢注射無水乙醇。此方法尤其適用于年老體弱患者。

4)無水乙醇的注射量。無水乙醇注射量小腫瘤消融不徹底，注射量大肝臟損傷程度加重[9]。無水乙醇的注射量，張麗等[10]認(rèn)為按腫瘤直徑大小約1.0～1.5 mL·cm-1為宜。林禮務(wù)等[11]研究顯示，對于直徑≤5 cm的腫瘤，其無水乙醇注射量的回歸方程Y=2.885X[X為腫瘤最大直徑(單位cm)數(shù)值；Y為乙醇注射量(單位mL)數(shù)值]，對于直徑>5 cm的腫瘤，其回歸方程Y=1.805X。筆者認(rèn)為注射量不能完全遵照公式計(jì)算。注射量在公式計(jì)算的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)以熒屏可見高回聲團(tuán)完全覆蓋腫瘤并超過腫瘤邊緣0.5 cm為準(zhǔn)(封三圖3)。膽管細(xì)胞癌一般無包膜，注射乙醇時(shí)可見部分乙醇外溢，此時(shí)可適量增加無水乙醇注射量，直至腫瘤被高回聲團(tuán)完全覆蓋。強(qiáng)調(diào)首次注射要求足量，因?yàn)闊o水乙醇治療后腫瘤變硬，后面的治療將變得困難。

5)退針的注意事項(xiàng)。無水乙醇在腫瘤內(nèi)注射完畢后，退針至正常肝組織時(shí)邊退針邊緩慢少量注射無水乙醇，防止針道種植。B超引導(dǎo)下將穿刺針退至肝包膜1.0～1.5 cm處并停留數(shù)秒，屏幕顯示無藥物溢反后將針拔出，防止乙醇沿針道流入腹腔。

6) 消融的操作技巧。直徑較大的腫瘤PEI治療后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高[12]，有學(xué)者[13-14]對直徑>3 cm的肝癌行射頻消融或微波消融，采用多針道方法，達(dá)到更好的消融效果。筆者采納其原理并加以完善，采用多點(diǎn)、多方位、多平面注射(封三圖4)，對直徑較大的肝癌達(dá)到完全消融。

7) 隨訪時(shí)間點(diǎn)的設(shè)定。由于醫(yī)患雙方重視不足，患者PEI治療后忽視定期復(fù)查，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高于開腹肝癌患者[15]。對此筆者加強(qiáng)治療后隨訪工作，1個(gè)療程結(jié)束后觀察3個(gè)月。觀察期間，每2～4周復(fù)查上腹部CT和AFP，若3個(gè)月后腫瘤不縮小或AFP未下降至正常，需進(jìn)行下一療程。

綜上所述，對于無手術(shù)機(jī)會的肝癌患者，實(shí)行PEI治療可行，正確的操作方法和規(guī)范的隨訪是治療的關(guān)鍵。