陳禮蘋，馬向偉，李 鐘

(1.河南信合醫(yī)院骨科，河南 固始 465200； 2.信陽市中心醫(yī)院骨科，河南 信陽 464000)

跟骨骨折是跗骨骨折中最為常見的一種，臨床研究[1]表明，跟骨骨折在全身骨折中約占2%，在跗骨骨折中高達(dá)60%。跟骨骨折的治療方法較多，主要可分為保守治療及手術(shù)治療，SandersⅠ型跟骨骨折癥狀較輕，多以保守治療為主；但對于SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折，由于骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)面塌陷較為嚴(yán)重，保守治療效果并理想，手術(shù)是臨床上治療SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折的首選方案，但是手術(shù)的創(chuàng)傷極不利于患者手術(shù)的康復(fù)，影響患者足部功能。有研究[2]指出，對于跟骨骨折術(shù)后患者聯(lián)合中藥煎服能夠進(jìn)一步促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。為此，筆者采用對比研究方法探討經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折患者術(shù)后應(yīng)用活血消腫方的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月河南信合醫(yī)院收治的97例跟骨骨折患者，經(jīng)三維重建、CT、X線等檢查確診符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，Sanders分型：Ⅱ—Ⅲ型，均為單側(cè)單純外傷閉合性跟骨骨折。排除手術(shù)禁忌證、藥物禁忌證患者，合并其他部位骨折患者，認(rèn)知功能差不能配合治療者，合并軟組織缺損或足部畸形患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將97患者分為對照組48例與觀察組49例。對照組男30例，女18例；年齡23～59歲，平均(41.23±4.31)歲；受傷至入院時間5～17 h，平均(11.01±1.06)h；致傷原因：車禍21例，高空墜落27例；Sanders分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型21例。觀察組男32例，女17例；年齡20～61歲，平均(41.26±4.35)歲；受傷至入院時間4～16 h，平均(10.99±1.08)h；致傷原因：車禍23例，高空墜落26例；Sanders分型：Ⅱ型29例，Ⅲ型20例。2組患者的性別、年齡、受傷至入院時間及致傷原因等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

2組均行經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，采用硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，患足在上，鋪消毒巾后，于跟骨結(jié)節(jié)處使用克氏針針尖朝下進(jìn)入骨折間隙，X線明確進(jìn)針深度。對于橫行塌陷骨折患者，針尖進(jìn)抵至骨片中下位置；對于骨片翻轉(zhuǎn)者，抵至骨片下段。撬撥促使骨片復(fù)位，術(shù)者雙手對根骨雙側(cè)進(jìn)行擠壓，促使根骨寬度恢復(fù)正常，同時將克氏針釘入至關(guān)節(jié)面下0.5 cm處，以Bohler角25°～40°，關(guān)節(jié)面平整為準(zhǔn)，將撬撥針固定。另取克氏針一枚于跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)進(jìn)針，穿至跗骨竇部皮質(zhì)，促使Bohler角及足弓恢復(fù)正常，將克氏針多于部位截除，無菌輔料加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天即可進(jìn)行功能鍛煉，4～6周進(jìn)行X線檢查，確定骨折愈合后將克氏針拔除，90 d后可進(jìn)行負(fù)重行走。觀察組患者在術(shù)后應(yīng)用活血消腫方煎服，方中赤芍15 g、接骨木12 g、桃仁12 g、當(dāng)歸12 g、骨碎補9 g、紅花9 g、川芎9 g、三七6 g、土鱉蟲6 g、乳香6 g、甘草6 g，水煎后分早晚兩次分服，1 劑·d-1，連續(xù)煎服30 d，功能鍛煉同對照組，術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1)手術(shù)效果：采用X線測量患者手術(shù)前后Bohler角及Gissane角的變化情況；采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者手術(shù)前后疼痛程度，0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示痛感越強；采用Maryland評分評價患者手術(shù)前后足部功能，包括行走距離、是否跛行、穩(wěn)定度、疼痛等11項內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者足部功能恢復(fù)效果越佳。2)臨床療效：優(yōu)為Maryland評分95～100分；良為Maryland評分75～89分；可為Maryland評分50～74分；差為Maryland評分<50分[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

2組術(shù)前Bohler角、Gissane角、VAS評分及Maryland評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后6個月Bohler角及Maryland評分均較術(shù)前顯著增加，Gissane角及VAS評分均較術(shù)前顯著減少，且觀察組較對照組改善改為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)效果比較

2.2 臨床療效

觀察組優(yōu)27例，良18例，可3例，差1例，優(yōu)良率為91.84%(45/49)；對照組優(yōu)21例，良16例，可7例，差4例，優(yōu)良率為77.08%(37/48)。2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.037 3，P=0.044 5)。

3 討論

跟骨是全身最大的跗骨，位于足部后半部，具有維持足弓穩(wěn)定及形態(tài)，支撐人體體重的作用，足部遭受撞擊是跟骨骨折發(fā)生的主要原因，其損傷機(jī)制主要分為壓縮力致傷、剪切力致傷及二者共同作用三種。跟骨骨折會導(dǎo)致根骨寬度增加，距下關(guān)節(jié)不平整，高度降低，長度縮短，Bohler角及Gissane角異常改變，引起足部力學(xué)、外形改變及足弓塌陷，導(dǎo)致足踝部功能障礙及疼痛的發(fā)生，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折患者骨折損傷情況較為嚴(yán)重，單純的保守治療并不能有效改善骨折部位癥狀，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，臨床上對于SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折的治療以手術(shù)為主，治療原則主要為對涉及的骨折關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，恢復(fù)Bohler角及Gissane角，恢復(fù)根骨幾何參數(shù)及整體外形[5]。經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)是手術(shù)治療中最為常用的一種，通過將克氏針縱行打入骨折部位，通過撬撥后促使骨折部位復(fù)位，隨后繼續(xù)打入克氏針，將骨折塊進(jìn)行固定，結(jié)合術(shù)中手法復(fù)位促使Bohler角、Gissane角、足部寬度、高度進(jìn)行復(fù)位。本研究結(jié)果顯示，2組治療后Bohler角、Gissane角、Maryland評分、VAS評分均較治療前顯著改善，提示經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)能夠有效促進(jìn)跟骨骨折患者恢復(fù)足部解剖結(jié)構(gòu)，減輕患者疼痛，促進(jìn)足部功能恢復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為，跟骨骨折后機(jī)體局部經(jīng)絡(luò)損傷，以致氣血離經(jīng)妄行，加之脈道不通痹阻，聚而成瘀，現(xiàn)于肌膚腠理，發(fā)為腫脹，血瘀氣阻，不通則痛，臨床上表現(xiàn)為腫痛并見，損傷之證，專從血論，血不活則瘀不得去，瘀不去則骨不能接，臨床治療時應(yīng)以活血行氣、散瘀止痛為治療原則[6]。活血消腫方以當(dāng)歸為君，行中有補，補中有動，有補血行血之功；以紅花、桃仁、川芎、赤芍共為臣藥，活血通絡(luò)，理氣散瘀，消腫止痛；以接骨木、骨碎補、三七、土鱉蟲、乳香共為佐藥，接骨木利水消腫、續(xù)筋接骨，骨碎補補腎強骨，三七通絡(luò)止痛，活血散瘀，土鱉蟲破瘀行血，乳香活血定痛；以甘草為使，調(diào)和諸藥，共奏理氣活血，散瘀止痛之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[7-11]表明，乳香能夠通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)VEGF表達(dá)，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，改善機(jī)體骨組織修復(fù)功能，避免骨延遲發(fā)生，促進(jìn)骨愈合速度；接骨木具有提升骨密度效用，作用于機(jī)體后能夠通過提升骨含量，促進(jìn)骨增長，改善骨痂質(zhì)量，促進(jìn)骨折部位快速愈合；骨碎補煎劑能夠通過增加成骨細(xì)胞增殖分化，調(diào)節(jié)骨密度，提升骨量，促進(jìn)骨組織修復(fù)，抑制破骨細(xì)胞性骨吸收，提升骨折愈合速度；地鱉蟲煎劑內(nèi)服能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，同時具有鎮(zhèn)痛，改善局部微循環(huán)的效用；三七具有刺激成骨細(xì)胞生成，緩解機(jī)體疼痛，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長的效用，諸藥共用祛瘀血，生新血，促氣機(jī)通暢，化瘀生新，調(diào)節(jié)血運，更利于骨折術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后6個月Bohler角、Gissane角、VAS評分及Maryland評分改善效果均顯著優(yōu)于對照組，提示在跟骨骨折術(shù)后應(yīng)用活血消腫方煎服，能夠更為有效地減輕患者疼痛，促進(jìn)Bohler角、Gissane角恢復(fù)，改善患者足部功能。胡曉音等[12]對74例跟骨骨折患者應(yīng)用桃紅四物湯加減聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療后顯示，有效改善患者Bohler角、Gissane角度，促進(jìn)骨折愈合，與該研究結(jié)果相當(dāng)，證實聯(lián)合治療應(yīng)用于臨床中的有效性。

綜上所述，活血消腫方聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)通過恢復(fù)骨折部位解剖結(jié)構(gòu)，改善局部血液流動性，提升骨密度及血管內(nèi)皮生長等，治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折效果顯著，有效改善患者癥狀體征，減輕疼痛，促進(jìn)足部功能恢復(fù)。