徐 瑤，王志洋，羅凌玉，黃德強

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，南昌 330006)

胃癌是全球常見的惡性腫瘤。2018年全球癌癥數(shù)據(jù)[1]表明，新發(fā)胃癌病例為103.4萬例，胃癌死亡病例為78.3萬例，占惡性腫瘤發(fā)病率的第5位，死亡率的第2位。我國是胃癌的高發(fā)區(qū)，2015年中國新發(fā)胃癌病例約為67.9萬例，胃癌死亡病例約為49.8萬例，其發(fā)病及死亡病例約占全球胃癌的50.0%，嚴(yán)重威脅我國人民的生命安全[2]。胃癌的預(yù)后與分期密切相關(guān)，早期胃癌5年總體生存在90.0%以上，但由于早期胃癌無明顯癥狀，導(dǎo)致大部分患者發(fā)現(xiàn)是已進入晚期，錯失了最佳治療時機，5年總體生存率不足30.0%[3-4]。

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)指局限于黏膜層(mucosa，M)或黏膜下層(submucosa，SM)，無論病灶大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌。大量研究[5-7]表明，EGC行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療，療效肯定，并且手術(shù)及住院時間更短，術(shù)后生活質(zhì)量更高，逐漸成為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較小的EGC的首選治療方式。腫瘤浸潤深度是評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的預(yù)測因素，在治療方式的選擇和評估預(yù)后等方面具有重要作用[8-9]。超聲胃鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)可以清楚地顯示胃壁的5層結(jié)構(gòu)，為腫瘤浸潤深度的診斷提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，是評估胃腸道腫瘤分期的重要檢測方法[10]。本研究評估EUS對EGC浸潤深度的診斷價值，并分析可能影響其診斷準(zhǔn)確性的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象及研究方法

收集2010年12月至2018年12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受診療的EGC患者的臨床病理資料，納入術(shù)前均接受EUS檢查并經(jīng)ESD治療術(shù)后病理證實為EGC且資料完整的患者，最后共納入170例患者。將術(shù)前EUS診斷的浸潤深度(黏膜層/黏膜下層)與術(shù)后病理診斷的浸潤深度對比，評估EUS對EGC浸潤深度診斷的準(zhǔn)確性及影響其診斷精確性的相關(guān)因素。

1.2 主要器材

Olympus微探頭UM3R(頻率20 MHz)、GIF-XQ260、GIF-Q260J、EG-530UR、EG-530UT。

1.3 檢查方法

禁食禁水8 h以上，操作前口服去泡劑和表面麻醉劑。取左側(cè)臥位，先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，了解病變部位、范圍、大體形態(tài)等特征，充分吸凈胃液和氣體，注入400～600 mL脫氣水，對病變部位進行EUS檢查，采集清晰的超聲圖像并判斷病變浸潤的深度[11]。

1.4 超聲內(nèi)鏡分期

EUS圖像中胃壁由內(nèi)向外可分為高低相間的5層結(jié)構(gòu)，第1層高回聲和第2層低回聲為胃壁與水的界面和黏膜層，第3層高回聲為黏膜下層，第4層低回聲為固有肌層，第5層高回聲層為漿膜下組織和漿膜層[11]。EUS根據(jù)其圖像中胃壁結(jié)構(gòu)層次的改變判斷EGC浸潤的深度，若胃壁第1、2層結(jié)構(gòu)模糊、增厚、中斷、甚至消失，第3層回聲完整，提示浸潤深度為黏膜層；若胃壁第1—3層結(jié)構(gòu)均受累，第4層回聲連續(xù)完整，提示浸潤深度為黏膜下層[8,12]。

1.5 病理學(xué)診斷

根據(jù)Paris內(nèi)鏡分型，將早期胃癌內(nèi)鏡下形態(tài)分為隆起型(Ⅰ),平坦型(Ⅱ-a、Ⅱ-b、Ⅱ-c)及凹陷型(Ⅲ)；根據(jù)日本胃癌分類，將腫瘤所在部位分為上1/3胃、中1/3胃和下1/3胃[13-14]。潰瘍定義為存在活動性潰瘍或潰瘍瘢痕；黏膜結(jié)節(jié)狀定義為黏膜表面結(jié)節(jié)狀或邊緣不規(guī)則隆起；黏膜凹陷包括Ⅱ-c、Ⅲ及其混合類型；腫瘤大小定義為腫瘤最大直徑；將分化型癌定義為高分化或中分化腺癌(乳頭狀或管狀腺癌)，未分化型癌定義為低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌[15-16]。術(shù)后病理需記錄腫瘤部位、大體形態(tài)、大小、浸潤深度、病理類型、潰瘍等，以病理浸潤深度作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，呈正態(tài)分布的計量資料(如年齡、腫瘤直徑等)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料用相對數(shù)(百分比或者率)表示。用配對卡方檢驗計算EUS對黏膜層病變診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Kappa值。單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用二元Logistis回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

170例患者，病變主要位于下1/3胃部，共93例(54.7%)；內(nèi)鏡分型方面以平坦型為主，共148例(87.1%)；黏膜凹陷72例(42.4%)，伴潰瘍形成41例(24.1%)，黏膜結(jié)節(jié)狀34例(20.0%)；病變直徑為1～70(23.6±15.0)mm；分化型癌150例(88.2%)，未分化型癌20例(11.8%)；EUS診斷為黏膜層病變121例(71.2%)，病理診斷為黏膜層病變155例(91.2%)。見表1。

表1 170例早期胃癌患者的臨床基線資料

2.2 EUS診斷價值評價

在170例EGC病例中，EUS診斷病變浸潤至黏膜層121例(71.2%)，浸潤至黏膜下層49例(28.8%)，術(shù)后病理診斷病變浸潤至黏膜層155例(91.2%)，浸潤至黏膜下層15例(8.8%)。對于病變浸潤深度的診斷，EUS與術(shù)后病理一致126例，在44例診斷不一致的病例中，EUS診斷病變浸潤至黏膜層而術(shù)后病理診斷浸潤至黏膜下層5例，而EUS診斷病變浸潤至黏膜下層但術(shù)后病理診斷浸潤至黏膜層39例(表2)。因此，EUS對EGC浸潤深度診斷的總體準(zhǔn)確率為74.1%(126/170)，對黏膜層和黏膜下層病變診斷的準(zhǔn)確率分別為95.9%(116/121)和20.4%(10/49)，對病變的低估率和過判率分別為2.9%(5/170)和22.9%(39/170)。EUS對黏膜層病變診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為74.8%(116/155)、66.7%(10/15)、95.9%(116/121)和20.4%(10/49)。約登指數(shù)為0.415，Kappa值為0.205。

表2 早期胃癌超聲內(nèi)鏡與病理診斷浸潤深度對比 例

2.3 影響EUS診斷EGC浸潤深度準(zhǔn)確性的危險因素

將EUS與病理的診斷結(jié)果對比，分為診斷一致組和診斷不一致組，分析性別、年齡、病變部位、內(nèi)鏡分型、黏膜凹陷、潰瘍形成、黏膜結(jié)節(jié)狀、病變直徑及病理類型等因素。單因素分析結(jié)果提示，黏膜凹陷及黏膜結(jié)節(jié)狀與EUS診斷準(zhǔn)確性相關(guān)(P<0.05)，而病變直徑、部位、內(nèi)鏡分型、潰瘍形成及病理類型等均對EUS診斷是否準(zhǔn)確無影響(P>0.05)。見表3。

表3 影響超聲內(nèi)鏡對早期胃癌浸潤深度準(zhǔn)確性的單因素分析

將黏膜凹陷及黏膜結(jié)節(jié)狀納入多因素分析(為排除其他因素的混雜影響)，結(jié)果提示，黏膜凹陷是影響EUS診斷準(zhǔn)確性的獨立危險因素(P<0.05)，存在黏膜凹陷的EGC，EUS對病變浸潤深度診斷的性降低。見表4。

表4 影響超聲內(nèi)鏡對早期胃癌浸潤深度準(zhǔn)確性的多因素分析

3 討論

我國是胃癌高發(fā)國家，其死亡率僅次于肺癌，是威脅人民健康的重大疾病，并給衛(wèi)生領(lǐng)域造成了較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。早期診斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。有研究[6]表明，EGC行ESD治療，術(shù)后5年總體生存率在90%以上?；贓SD良好的長期預(yù)后，目前已經(jīng)成為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較小的EGC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。AHMAD等[17]研究提示，EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險與腫瘤浸潤深度相關(guān)，當(dāng)浸潤至黏膜層時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4%，然而，當(dāng)浸潤至黏膜下層時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高至32%。婁喬等[18]研究也發(fā)現(xiàn)EGC浸潤至黏膜下層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于黏膜層(22.9%比12.2%)。因而，術(shù)前精確評估EGC浸潤深度對于選擇合適的治療方式是至關(guān)重要的。EUS下胃壁由高低回聲相間的5層組成，根據(jù)其結(jié)構(gòu)受累的范圍評估腫瘤浸潤的深度，是胃腸道腫瘤分期，尤其是T分期的重要檢查手段[8,10-11]。

兩項meta分析[19-20]指出，EUS對EGC黏膜層診斷的敏感性、特異性分別為76%～86%和72%～73%。王炘等[12]研究顯示，EUS對EGC浸潤深度診斷的總體準(zhǔn)確率為74.3%，低估率為8.6%，過判率為17.1%。本研究發(fā)現(xiàn)EUS對EGC浸潤深度診斷的總體準(zhǔn)確率為74.1%，對病變診斷的低估率和過判率分別為2.9%和22.9%，對黏膜層診斷的敏感性、特異性分別是74.8%和66.7%，與上述研究結(jié)果相仿。本研究EUS過度診斷的39例EGC病例中，有13例伴潰瘍形成，24例病變直徑>20 mm。有研究[8]指出，潰瘍形成、病變直徑大與病變過度診斷相關(guān)，而病變直徑小及小探頭EUS與病變低估相關(guān)。EUS對黏膜層和黏膜下層診斷的準(zhǔn)確率分別為95.9%和20.4%，對黏膜層診斷的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為95.9%和20.4%。故雖然EUS對黏膜層診斷的準(zhǔn)確率及陽性預(yù)測值較高，但其陰性預(yù)測值較低，且僅有中度的敏感性及特異性，臨床應(yīng)用上建議聯(lián)合其他的檢查方法以提高診斷效率。

有研究[21-24]發(fā)現(xiàn)病變直徑>20 mm、潰瘍形成、病理類型為未分化型癌、浸潤深度達(dá)黏膜下層、黏膜凹陷、不同頻率的EUS等是影響EUS診斷準(zhǔn)確性的危險因素。本研究中，相比于黏膜層95.9%的準(zhǔn)確性，黏膜下層僅為20.4%，提示黏膜下層浸潤是EUS診斷失誤的危險因素，且多因素分析表明，黏膜凹陷是影響EUS診斷準(zhǔn)確性的獨立危險因素，其原因可能與纖維瘢痕、炎癥浸潤導(dǎo)致難以區(qū)分黏膜及黏膜下層有關(guān)[12,24]。本研究中，<20 mm與>20 mm病變EUS的準(zhǔn)確率分別為73.3%和71.6%，病變直徑大的EUS診斷準(zhǔn)確率稍低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能擴大樣本量會使結(jié)果有所不同。在本研究中未發(fā)現(xiàn)潰瘍形成及未分化癌與EUS診斷準(zhǔn)確性相關(guān)，可能是因為本研究樣本量較少。

綜上所述，EUS對EGC浸潤深度的診斷具有中度的敏感性及特異性，對于伴有黏膜凹陷的病變，EUS診斷的準(zhǔn)確性較低。臨床上聯(lián)合其他檢查方法可能可以提高EUS對病變浸潤深度診斷的效果。在未來，多中心大樣本的前瞻性研究仍然是需要的，以明確EUS的診斷價值及影響其診斷準(zhǔn)確性的危險因素。