錢璐 梁翠華 周蘭芳

【摘 要】目的：探討容積-粘度吞咽測試（V-VST）在腦卒中吞咽障礙患者中的運(yùn)用效果，提高患者進(jìn)食的安全性。方法：將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的200例腦卒中吞咽障礙患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組100例和實(shí)驗(yàn)組100例，對(duì)照組采用洼田飲水試驗(yàn)和常規(guī)進(jìn)食訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用V-VST進(jìn)行吞咽有效性和安全性測試，以測試結(jié)果為指引判斷撤離胃管的時(shí)機(jī)、并幫助能經(jīng)口進(jìn)食的患者選擇食物的稠度和一口容積量;評(píng)價(jià)兩組患者誤吸和吸人性肺炎的發(fā)生率、住院第7d的NRS2002營養(yǎng)評(píng)估得分。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組誤吸發(fā)生率3.0%、吸入性肺炎發(fā)生率1.0%、住院7dNRS2002營養(yǎng)評(píng)估得分均低于對(duì)照組的誤吸發(fā)生率12.0%、吸入性肺炎發(fā)生率7.0%和NRS2002營養(yǎng)評(píng)估得分，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施容積-粘度吞咽測試，能為患者選擇合適的食物粘稠度和量提供客觀依據(jù)，降低患者誤吸和吸人性肺炎的發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】容積-粘度吞咽測試;腦卒中;吞咽障礙;效果

隨著全國人口老齡化加速，腦卒中、腫瘤等疾病發(fā)生率逐年上升[1]，吞咽障礙及其并發(fā)癥問題日益凸顯。吞咽障礙是首位導(dǎo)致吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素[2-3]， 誤吸后易導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至危及患者的生命，延長患者住院治療時(shí)間，增加患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道[4-5]，腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率相對(duì)較高，22%～65%腦卒中患者存在吞咽障礙，吞咽障礙影響食物的攝入，易引發(fā)營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)進(jìn)程。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療吞咽障礙，對(duì)促進(jìn)腦卒中患者的康復(fù)具有重要意義。國內(nèi)專家對(duì)吞咽障礙的評(píng)估與治療也形成了共識(shí)，然而許多醫(yī)院對(duì)吞咽障礙的診斷和干預(yù)仍存在不足，護(hù)士對(duì)吞咽障礙重視程度普遍較低。為此，我們對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用了容積-粘度吞咽測試，以指引患者選擇合適的食物，降低誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率，為護(hù)士選擇安全有效的吞咽功能評(píng)估工具提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年11月1日至2019年12月31日期間，收治入本院腦病科住院、診斷均符合2014 版中國急性缺血性腦卒中診治指南的腦卒中患者200例作為研究對(duì)象。200例患者中男性116例，女性84例，年齡52-73 歲，平均（63.59± 4.6）歲，發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間3-10h，平均（7.9 ± 1.7）h。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組100例和實(shí)驗(yàn)組100例，兩組均在入院24 h內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 （NSR2002），兩組患者的性別、年齡、入院時(shí)NSR2002結(jié)果等基本資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷腦卒中，患者可以坐起或借助背靠工具能坐直狀態(tài);②洼田飲水篩選試驗(yàn)>1 分;③入住腦病科≥7d;④無認(rèn)知障礙和語言交流障礙患者;⑤自愿參與本次課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺腎等重要臟器嚴(yán)重性疾病;②合并腫瘤或消化道疾病;③惡病質(zhì)患者。

1.3 方法：對(duì)照組患者選擇常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)的吞咽功能評(píng)估洼田飲水試驗(yàn)、指導(dǎo)飲食、咀嚼、咽部刺激、攝食選擇、發(fā)音訓(xùn)練等操作。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施 V-VST，對(duì)患者進(jìn)行糖漿稠度、液體 - 水以及布丁狀稠度的指標(biāo)測試，包括吞咽有效性和安全性測試。測試從中等稠度至低等稠度再到高等稠度，容量從5ml至10ml再到20ml，當(dāng)患者液體黏度某個(gè)容積部分存在吞咽安全問題，直接進(jìn)入到較安全的布丁黏度，測試應(yīng)全程使用脈搏血氧計(jì)測飽和度水平，以便靜息性誤吸的檢出。以V-VST 測試結(jié)果為指引判斷撤離胃管的時(shí)機(jī)、并幫助能經(jīng)口進(jìn)食的患者選擇食物的稠度和一口容積量。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ：（1）誤吸發(fā)生率。（2）吸人性肺炎發(fā)生率，吸入性肺炎診斷的依據(jù)：患者有誤吸病史，胸部影像學(xué)查顯示肺部出現(xiàn)新浸潤性陰影或進(jìn)展性炎癥介質(zhì)陰影，同時(shí)伴有以下表現(xiàn)2條及以上者：①患者伴有發(fā)熱癥狀，體溫在38℃以上;②痰液明顯增多或咳膿痰;③肺部出現(xiàn)新濕噦音;④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞升高。（3）在患者住院第7d對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，采用 NRS2002 營養(yǎng)評(píng)估量表，從營養(yǎng)受損、疾病營養(yǎng)需求、年齡三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，營養(yǎng)受損從體質(zhì)量指數(shù)（BMI） / 血清白蛋白（ sALB）、體重變化、飲食攝入三個(gè)方面進(jìn)行，BMI <18.5kg/m2 ， sALB<30g/L計(jì)3分;疾病營養(yǎng)需求包括正常營養(yǎng)需求量和疾病營養(yǎng)需求量，重度營養(yǎng)需求計(jì)3分;年齡70歲及以上加1分，NRS 總分≥3 分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資科以例、百分?jǐn)?shù)表示，組間采用檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)顯著性水平設(shè)在0.05，P<0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的情況見表1.

2.2 在兩組患者住院第1d和住院第7d的NRS2002營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 吞咽障礙評(píng)估工具 在臨床上，可提供選擇的吞咽障礙評(píng)估工具各有利弊。例如，洼田飲水試驗(yàn)是目前臨床上最常用的吞咽功能評(píng)估工具，該工具存在的缺陷是未能進(jìn)一步進(jìn)行臨床評(píng)估，試驗(yàn)不通過即禁食、補(bǔ)液或留置胃管，不能針對(duì)性指導(dǎo)患者采取經(jīng)口進(jìn)食還是鼻飼喂養(yǎng)。而且，由護(hù)士主導(dǎo)可在床邊使用的吞咽障礙程度的評(píng)估工具也相對(duì)較少。例如視頻透視吞咽功能檢查 （VFSS）、纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查（FEES）、頦下高頻超聲波（SUS）是通過影像、內(nèi)鏡、超聲的方法完成，必須依賴于專門的儀器設(shè)備和專業(yè)人員，開展具有局限性，便利性較低。Gugging 吞咽功能評(píng)估量表（GUSS） 是一款新型的床旁工具，但該量表易受患者主觀因素影響，無法評(píng)估患者一口進(jìn)食量。V-VST測試是由護(hù)士主導(dǎo)，在患者床邊就能實(shí)施的評(píng)估工具，能夠檢測出患者口腔期和咽喉期有效性相關(guān)的功能障礙、是否能將食團(tuán)保持在口中、口腔和咽部是否存在殘留物和殘留物的量、是否能在單次吞咽動(dòng)作中吞下食團(tuán)，以檢測患者口腔期和咽喉期吞咽的有效性及安全性，幫助患者選擇安全合適的食團(tuán)容積和稠度，進(jìn)行攝食訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽功能快速恢復(fù)。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，住院第7d實(shí)驗(yàn)組患者的NRS2002得分（3.16±0.88），低于對(duì)照組NRS2002得分（4.90±1.6），兩組比較t=9.52，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。

3.2 V-VST測試 V-VST測試體積粘度篩查是通過對(duì)患者糖漿稠度、液體 - 水 以及布丁狀稠度的指標(biāo)進(jìn)行測試，包括安全性受損指標(biāo)與有效性受損指標(biāo)的測定，從而明確患者的對(duì)吞咽液 體費(fèi)力、吞咽藥丸費(fèi)力、吞咽痛疼、吞咽享受快感或者吞咽時(shí)喉嚨刺激性疼痛等情況的調(diào)查和掌握，選擇針對(duì)性的護(hù)理措施，降低因食物稠度和量選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，改善吞咽功能，達(dá)到盡早撤離胃管的目的 。本項(xiàng)研究中實(shí)驗(yàn)組誤吸發(fā)生率3.0%，低于對(duì)照組12.0%，兩組比較=5.84，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05;對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎有7例（7.0%）高于對(duì)照組（1.0%），兩組比較=4.56，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。V-VST測試具有安全可靠、操作簡單、所需材料少、經(jīng)濟(jì)、可行性高的優(yōu)點(diǎn)，可推廣應(yīng)用于老年患者、心血管患者等高危吞咽障礙人群，讓更多的患者獲益。

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