黃緒兵

【摘要】氣道高反應(yīng)咳嗽為臨床多發(fā)疾病，歸為祖國醫(yī)學中“咳嗽”之范疇，治療較困難，莊文琪教授基于“風咳”理論，提出氣道高反應(yīng)咳嗽風邪致病存在內(nèi)風、外風共存為患的特殊性，并以“祛風宣肺止咳”為治療原則，擬定麻杏二蟲湯對氣道高反應(yīng)咳嗽病人予以治療，強調(diào)祛外風與息內(nèi)風并舉，使邪盡去而咳止。本文先對“風咳”理論淵源及現(xiàn)代“風咳”學術(shù)思想發(fā)揮進行闡述，繼而介紹莊教授治療氣道高反應(yīng)咳嗽的臨床診治思路。

【關(guān)鍵詞】風咳;麻杏二蟲湯;氣道高反應(yīng)咳嗽;診治思路;莊文琪

氣道高反應(yīng)性即指氣道對各種刺激因子發(fā)生過強（或過早）的收縮反應(yīng)，并引起明顯的支氣管狹窄，主要表現(xiàn)為氣道受外界刺激便會收縮而引發(fā)咳嗽、喘息及呼吸困難。莊文琪教授結(jié)合臨床和中醫(yī)學基礎(chǔ)理論認為，氣道高反應(yīng)咳嗽兼具外感咳嗽與內(nèi)傷久咳的病理特點，并集中表現(xiàn)為一組符合風邪致病特征的臨床癥候群，進而提出氣道高反應(yīng)咳嗽可從風咳治療的思路，這對辨證治療氣道高反應(yīng)咳嗽，提高其臨床療效，具有相當重要的指導(dǎo)價值。莊文琪主任醫(yī)師，保山市醫(yī)學會呼吸病專業(yè)委員會副主任委員，云南省中西醫(yī)結(jié)合學會呼吸病專業(yè)委員會委員，云南省第四批中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師。其臨床經(jīng)驗豐富，擅長運用中西醫(yī)結(jié)合診治肺系疾病，療效顯著。筆者有幸跟隨莊文琪教授學習，受益匪淺， 現(xiàn)將莊教授基于“風咳”理論，自擬“麻杏二蟲湯”從風咳論治氣道高反應(yīng)咳嗽的診治經(jīng)驗介紹如下：

一、“風咳”理論淵源

風咳，簡而言之，即因風而咳?！端貑枴た日撈分杏休d：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也[1]?！度彘T事親》中提到"風、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳"[2]。在六邪中，風為百病之首，風能挾熱，寒，濕，燥，即風熱，風寒，風濕，風燥，除風濕外，另三種帶風的都可引起咳嗽。隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸候》言：“又有十種咳。一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也……”，巢氏把風咳放于十咳之首位，可見其對風邪致咳之重視，風邪作為百病之長、六淫之首，易致病之變化，作為病因病機故不可忽視[3]。

二、現(xiàn)代“風咳”學術(shù)思想發(fā)揮

古代文獻中有風咳之名，而當代中醫(yī)院校所用的教科書卻尚未對風咳進行定義及陳述。近年來以晁恩祥教授為代表的醫(yī)家認為風咳當獨立為證。林國清認為臨床一類病因、癥狀符合風邪致病性質(zhì)、特點的咳嗽可以病名“風咳”闡釋，其特點表現(xiàn)為咽癢干咳、音調(diào)高亢、呈陣發(fā)性發(fā)作，咳時表現(xiàn)為彎腰弓背、眼冒金花、四肢不能自主，多在睡眠時加劇，用藥正確、治療及時、病情很快好轉(zhuǎn)。史利卿提出“風邪”為多種咳嗽敏感性增高為特征的慢性咳嗽的重要病因新理論。晁恩祥等醫(yī)家則均認為風咳重點表現(xiàn)為陣咳，急迫性、攣急性咳嗽，以突發(fā)、突止，變化莫測，咽癢等，不同于風寒、風熱、風燥等臨床表現(xiàn)較為平和，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“風盛則癢”“無風不作癢”“風邪之為病，善行而數(shù)變，風盛則攣急”等特點，可知以“癢”為特征的疾病的病因病機與風邪有關(guān)[4]。莊師更是詳細描述了風咳的臨床表現(xiàn)，認為“風咳”特點表現(xiàn)為喉癢、陣咳、反復(fù)發(fā)作，時輕時重，遇感觸發(fā)等，目癢、鼻癢、噴嚏或伴有皮膚瘙癢等亦屬“風咳”范疇，風邪包括外風、內(nèi)風和多種過敏致病因素，如吸入花粉、煙塵、異味氣體、塵螨、動物毛屑等。故風咳特征因于風邪，病機屬風邪伏肺，肺氣失宣，氣道攣急，與氣道敏感、氣道反應(yīng)性增高相關(guān)，其癥候特征為癢咳、陣咳、言語則咳等?？傊L咳理論反映了“風”的致病特點，將風咳與現(xiàn)代醫(yī)學的氣道高反應(yīng)性咳嗽相結(jié)合，符合該病臨床診治特點。

三、莊文琪教授基于“風咳”理論，自擬“麻杏二蟲湯”從風咳論治氣道高反應(yīng)咳嗽的診治思路

氣道高反應(yīng)咳嗽是臨床常見疾病，治療較困難，莊文琪教授發(fā)現(xiàn)氣道高反應(yīng)咳嗽患者常伴有陣發(fā)性干咳或咳少量白色黏液痰，咽癢，甚呈攣急性咳嗽，每因說話、冷熱空氣、異味刺激、情緒波動而誘發(fā)或病情加重。莊師在長期臨證基礎(chǔ)上，提出氣道高反應(yīng)咳嗽風邪致病存在內(nèi)風與外風共存為患的特殊性，此乃感冒后咳嗽難治性的關(guān)鍵所在。莊師以“祛風宣肺止咳”為治療基本原則，擬定麻杏二蟲湯治療氣道高反應(yīng)咳嗽，重視祛外風和息內(nèi)風并舉，使邪盡去而咳止。

氣道高反應(yīng)咳嗽屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，氣道高反應(yīng)性，指氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)。如果這種刺激在正常人呈無反應(yīng)狀態(tài)或反應(yīng)程度較輕，而在某些人卻引起了明顯的支氣管狹窄，稱為氣道高反應(yīng)性。表現(xiàn)為受外界刺激就會氣道收縮引起咳嗽、喘息、呼吸困難[5]。莊師在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，氣道高反應(yīng)咳嗽臨床癥狀常表現(xiàn)有陣發(fā)性干咳或咳少量白色黏液痰，咽癢欲咳，甚呈攣急性咳嗽，每因說話、冷熱空氣、異味刺激、情緒波動而誘發(fā)或加重;臨床西醫(yī)一般予以止咳、支氣管舒張劑、抗組胺H1受體拮抗劑及激素藥物進行治療，效果欠佳[6]。結(jié)合臨床與中醫(yī)學基礎(chǔ)理論，莊師認為，氣道高反應(yīng)咳嗽兼具外感咳嗽和內(nèi)傷久咳的病理特點，并且主要表現(xiàn)為一組符合風邪致病特點的臨床癥候群，提出了氣道高反應(yīng)咳嗽可從風咳治療的思路，這對臨床辨證治療氣道高反應(yīng)咳嗽，提高其治療效果，具有重要指導(dǎo)意義。

莊師認為風邪包括空氣、異味、塵埃顆粒及微生物氣溶膠等，皆因氣之往復(fù)而生風致咳，故咳嗽每因說話、冷熱空氣、異味刺激而加重。此外，氣道高反應(yīng)咳嗽亦多有因情緒激動而誘發(fā)的。莊師認為風邪為一種以身體經(jīng)驗感知為基礎(chǔ)形成的理論，是古人將自然界“風”所致?lián)p害類比到人體之中，風病起病急驟、證見多端、變化迅速與風性相似。而從臨床所見，氣道高反應(yīng)咳嗽主要表現(xiàn)為干咳，咽癢，陣發(fā)性，甚或攣急性咳嗽，恰恰符合風邪致病的特點。風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，日久傷及氣道氣津故見干咳、痰少。風性善行數(shù)變，氣道氣津已傷，遇氣機之升降乖亂，故致氣道敏感性增高，所謂無風不作癢，故發(fā)為咽癢咳嗽，表現(xiàn)為陣發(fā)性、攣急性。風性寒熱不顯，故患者舌苔多為薄白，若肝郁化熱化火時可有舌質(zhì)色紅，咳嗽更劇。莊師認為，就自然界總體而言，風邪與人之五臟在五行同屬于木，二木同行相感，故“六淫”之中，風邪最易與人相感應(yīng)而侵犯人體，內(nèi)外風亦容易相引為病，導(dǎo)致氣道攣急，氣機失常，發(fā)為咳嗽，內(nèi)憂外患而咳嗽難愈。

莊師根據(jù)氣道高反應(yīng)咳嗽風邪致病的特殊性，提出祛風宣肺以止咳的治療大法，一方面要祛除外風，另一方面要平息內(nèi)風，并依據(jù)此大法擬定出麻杏二蟲湯。方中麻黃解表宣肺、杏仁降氣平喘，一宣一降共為君藥，《本草正義》言：“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治感第一要藥。雖曰解表，實為開肺，雖曰散寒，實為泄邪，風寒固得之而外散，即溫熱也無不賴之以宣通”[7]，麻黃性溫味辛，辛能開其閉，溫可散其邪，最能拔除深陷之邪，實為宣泄氣機，疏散客邪之佳品，對于久咳不愈者，均可選用，臨證時視寒熱之不同而予溫涼相伍。蟲類藥搜風止痙之力強，其疏風抗過敏、解痙緩急之效遠較草木之品有過之而無不及，可止痙攣性咳嗽，暫緩標急，故加蟬蛻、僵蠶息風止痙，其中蟬蛻既可疏散外風，又可平息內(nèi)風，一舉雙得，考蟬蛻《本草經(jīng)》謂其“味微甘微咸，性微涼”[8]，具有散風熱、宣肺氣、解痙緩急之作用;僵蠶辛咸平，入肝肺胃經(jīng)，有祛風解痙、化痰散結(jié)之用;又《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”[9]，故加南沙參補氣益陰扶正，既防祛邪之藥傷及正氣，又助麻黃驅(qū)逐風邪外出，此三者共為臣藥;另半夏化痰理肺，與蘇葉、紫菀共助麻黃止咳宣肺，為佐藥，全方共奏祛風宣肺、化痰止咳之功效。該方通暢肺絡(luò)氣機，氣暢則邪去，宣散外風、平息內(nèi)風，邪去則咳止，祛邪與扶正兼顧，咳止而病愈。莊師在臨床上運用該方治療氣道高反應(yīng)咳嗽，屢可見奇效。

四、典型病案

患者李X X，女，54歲，因“咳嗽、咳痰1月余，加重1周”于2016年11月03日10時24分13秒入院。病例特點：1月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘稠痰，量不多，不易咳出，呈陣發(fā)性嗆咳，伴咽癢、口干口苦，心煩眠差，自服“止咳化痰藥”治療，咳嗽時輕時重，1周前無明顯誘因，咳嗽、咳痰較前加重，自覺畏寒，偶有咯黃稠痰，咳嗽劇烈時胸腹部肌肉牽涉痛，在騰沖市中醫(yī)院住院治療4天，診斷為“肺部感染、心律失常（頻發(fā)房性期前收縮）、鉤蟲病”，予抗感染、止咳化痰、抗心律失常等治療（用藥不詳），咳嗽無減輕。就診時癥見：咳嗽，咳白色粘稠痰，量不多，不易咳出，偶有咯黃稠痰，呈陣發(fā)性嗆咳，咽癢即咳，口干口苦，心煩失眠，咳嗽劇烈時胸腹部肌肉牽涉痛。查體心肺無明顯陽性體征，舌質(zhì)稍紅，少津，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：呼出氣NO增高;血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞增高。中醫(yī)診斷：咳嗽病，證屬風盛攣急。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽（氣道高反應(yīng)）。中醫(yī)治以疏風散邪、宣肺止咳，方用麻杏二蟲湯湯加減：蜜麻黃6g、杏仁10g、僵蠶10g、蟬蛻8g、地龍12g、五味子10g、蘇葉10g、紫菀15g、南沙參10g、前胡10g。以水煎服，每日1 劑，分兩次服，囑其戒酒煙，少食油炸、辛辣等刺激食物。又因患者久咳氣機不暢，肝郁化火，見口干口苦、舌紅脈弦之象，故兼以疏肝、平肝。因為肝主氣機，氣機的升降條達有賴于肝氣的疏泄;又肝經(jīng)別支由下而上貫膈注肺，循經(jīng)而舒啟肺氣，使肺宣降有序，所以肝氣郁積或升發(fā)太過都會導(dǎo)致肺氣宣降失常，故加用柴胡、前胡相伍。柴胡疏肝平肝，前胡潤肺降氣，使氣機調(diào)暢，則咳嗽自平;患者咳嗽夜間明顯，且睡眠差，莊師還酌加養(yǎng)心安神之味，在上方中加用古方治療臟躁的代表方：甘麥大棗湯，其中以酸棗仁易大棗。服上方14劑后臨床癥狀完全消失，未用任何抗菌藥物。

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