文 梅穎

“孩子的角膜曲率是43.00D，眼軸是23.2mm，擴瞳驗光是-2.50D，這個結(jié)果對不對？角膜曲率和眼軸都正常，為什么會近視？是不是驗光錯了？”日常工作中，經(jīng)常會遇到“專業(yè)”的家長問這樣的問題，很多家長認(rèn)為測量了眼軸和角膜曲率，就可以估算出孩子的近視度數(shù)，其實并非如此，有以下幾個關(guān)鍵性的信息需注意。

1 屈光度≈角膜曲率+晶狀體屈光力+眼軸

眼的總屈光度是由一系列屈光組織參數(shù)決定的，包括：框架鏡（驗光結(jié)果）后頂點屈光度、角膜頂點屈光度、眼球第一主平面屈光度、角膜屈光度、前房深度、晶狀體厚度、眼軸、玻璃體腔深度、晶狀體屈光度、房水折射率、玻璃體折射率、晶狀體折射率、晶狀體前表面曲率半徑、晶狀體后表面曲率半徑、晶狀體前表面到晶狀體第一主平面距離、晶狀體后表面到晶狀體第二主平面距離等。如果忽略一些生理性常量和細微差異的影響，簡化后是：眼的屈光度主要由角膜曲率、晶狀體屈光度和晶狀體位置、眼軸長度決定的。為方便理解可認(rèn)為：屈光度≈角膜曲率＋晶狀體屈光力＋眼軸（注意：此處是“約等于”，而不是等于）。在這個公式中，如果我們只有角膜曲率和眼軸的測量結(jié)果（而沒有晶狀體的測量結(jié)果），這就是一個二元一次方程，近視度數(shù)（屈光度）和晶狀體屈光度都是變量，是解不出來的。所以，這就回答了家長的問題：為什么只測量角膜曲率和眼軸還不夠，還是需要驗光？

2 為什么要測量晶狀體屈光度？

現(xiàn)代研究認(rèn)為晶狀體屈光力減少是近視化過程中的補償因素，能夠在很大程度上中和由眼軸增長所帶來的近視化進程。近視發(fā)生越早，晶狀體屈光度下降也越早。即晶狀體屈光度下降代償了早期的眼軸增長，這就解釋了為什么有的孩子沒發(fā)生近視，但眼軸還是增長得很快，這是因為其晶狀體屈光力下降代償了。但當(dāng)晶狀體的屈光度下降到一定程度無法繼續(xù)代償眼軸增長時，近視就表現(xiàn)出來了。一般12歲以后晶狀體屈光度就趨于穩(wěn)定，不再能補償眼軸增長帶來的近視。所以我們認(rèn)為：晶狀體的屈光力與眼軸一樣，也是一個重要的預(yù)測近視發(fā)生發(fā)展的重要因素。那么，是否有能夠測量晶狀體屈光參數(shù)的方法呢？如觀察到孩子晶狀體屈光力下降快，就意味著近視化進程快了，得加強近視控制。

3 測量晶狀體屈光力的方法

目前已經(jīng)有成熟、簡便方法來測量眼軸、角膜屈光度、前房深度等眼生物學(xué)參數(shù)，但遺憾的是我們卻還沒有有效、快速、準(zhǔn)確測量活體晶狀體屈光力的方法。這也是為什么沒有大規(guī)模開展關(guān)于晶狀體屈光力的流行病學(xué)調(diào)查的原因。目前對晶狀體屈光力的檢測大多是通過公式間接計算出來的。即上述屈光度≈角膜曲率＋晶狀體屈光力＋眼軸公式中，測量角膜曲率、眼軸等參數(shù)并驗光后，才能計算出晶狀體的屈光力。比如，比較常用的是Bennett公式（圖1）。研究認(rèn)為Bennett公式所計算出的晶狀體屈光力與真實晶狀體屈光力最接近。

圖1 Bennett公式

PL：晶狀體屈光力；

n：房水折射率；

SCV：角膜頂點屈光度；

K：角膜屈光度；

ACD：前房深度；

c1T：晶狀體前表面到晶狀體第一主平面距離；

c2T ：晶狀體后表面到晶狀體第二主平面距離；

V：玻璃體腔深度。

需要明確的是，Bennett需要晶狀體厚度參數(shù)，計算晶狀體表面至主平面的距離c1T、c2T（晶狀體是厚透鏡，所以有2個主平面）。如果沒有晶狀體厚度值，也可以用Stenstrom公式、Bennett-Rabbetts公式計算。屈光度、晶體厚度等可在睫狀肌麻痹后測量。

4 人工晶體屈光度的計算

人工晶體屈光度的計算是用這個思路推理出來的。已知可測量的相關(guān)參數(shù)，就可以計算出按需要的目標(biāo)屈光度所需要的人工晶體度數(shù)。比如最常用的Holladay 公式（圖2）。

圖2 Holladay 公式

P：人工晶體的屈光力；

n：房水的折射率；

K：角膜屈光力；

AL：眼軸；

ELP：角膜主平面到人工晶體主平面的距離；

V：鏡眼距離；

Rx：預(yù)留度數(shù)（即預(yù)設(shè)置入人工晶體后的眼的屈光度）。

臨床上有多種人工晶體計算公式，醫(yī)生會根據(jù)患眼的角膜曲率、眼軸的特點選擇不同的公式。一般都有專業(yè)的軟件計算，不需要人工計算。只需要錄入期望術(shù)后的目標(biāo)屈光度，就可以計算出所需要的人工晶體度數(shù)。

5 小結(jié)

屈光度≈角膜曲率＋晶狀體屈光力＋眼軸。僅有角膜曲率和眼軸的測量結(jié)果，無法準(zhǔn)確計算眼的屈光度。角膜曲率和眼軸都是客觀檢查，而且可以測量得很準(zhǔn)確，如果可以靠這兩項參數(shù)就可以計算近視度數(shù)的話，我們都不需要驗光了。對兒童來說，因為還有晶狀體屈光度這個變量影響屈光發(fā)育，所以近視度數(shù)和眼軸是相對獨立的指標(biāo)，二者的變化關(guān)系不是線性的。因此會出現(xiàn)近視度數(shù)不增加而眼軸還在增加的情況。

注：有些特殊情況是需要做粗略估算的。比如低齡先天性白內(nèi)障術(shù)后，或低齡高度屈光不正（高度近視、高度遠視者），無法做主觀驗光。這些情況下，因為度數(shù)高，鏡眼距離變動對驗光結(jié)果影響很大，幼兒配合度差，注視差，有時是在睡眠或麻醉狀態(tài)檢影的……所以客觀檢影也很難做準(zhǔn)確。用眼軸、角膜曲率和同齡兒童平均晶狀體屈光度值可以大概估算患眼的屈光度。