郭岳

【摘要】保險的本質(zhì)是損失補償，更是風險管理，風險管理是提前預警、減小風險發(fā)生的概率。保險公司健康管理即預警管理，保險公司通過對客戶的健康管理，減少客戶的患病幾率，降低保險的賠付幾率，積累足夠的醫(yī)療數(shù)據(jù)，改善公司的保險精算。同時，控制醫(yī)療費用成本，防止過度醫(yī)療。而如何真正落實健康管理并有效利用健康管理建立一套有效的風險預警管理機制，將保險產(chǎn)品、健康管理服務進一步專業(yè)化、服務化，形成更加完善的健康產(chǎn)業(yè)鏈、健康保障體系，是一個非常值得探討的問題。

【關(guān)鍵詞】健康管理? 風險預警管理

一、我國保險與健康管理結(jié)合模式

自2013年起，涉及健康險的多部國家政策陸續(xù)出臺，到 2017年十九大報告提出實施“健康中國戰(zhàn)略”，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，再到2019年銀保監(jiān)會、衛(wèi)生健康委等十三部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進社會服務領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》等政策文件明確鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與健康中國建設，支持和“推動健康保險與健康管理融合發(fā)展”。

保險公司與醫(yī)療、健康管理機構(gòu)的合作方式之一是通過資本參與，直接投資或者收購醫(yī)療、養(yǎng)老和健康機構(gòu)。比如，泰康人壽投資南京仙林鼓樓醫(yī)院，是以保險公司以醫(yī)院作為載體，開展健康服務創(chuàng)新的典范。陽光保險集團在國內(nèi)成立的第一家由險資主導管理的醫(yī)院陽光融和也是一個嘗試。新華保險以自有資金投資北京新華卓越康復醫(yī)院有限公司的申請獲得保監(jiān)會批準。

保險領(lǐng)域探索和健康管理結(jié)合的另一方式則像平安集團，“平安?！蓖ㄟ^完成步數(shù)指標實現(xiàn)保額提升，鼓勵大家多運動，換取重疾險保額，這是一種行業(yè)創(chuàng)新。除此之外，平安還在2014年打造了在線健康咨詢及健康管理APP，也就是現(xiàn)在用戶知曉率頗高的“平安好醫(yī)生”。這款APP上線短短3年便構(gòu)建了全面的醫(yī)療健康服務體系，實現(xiàn)了在線問診、掛號、轉(zhuǎn)診、住院安排、日常健康管理、購藥和健康互動等功能，并在軟件中穿插了消費型醫(yī)療險，實現(xiàn)健康+保險的全面貫穿。

而今，各大保險公司開始著重打造自己的健康服務生態(tài)，眾安保險通過眾安生命、眾安健康、眾安科技三線并舉，做大健康生態(tài)。其中，眾安生命專注于以大眾健康為核心的科技探索與應用，幫助用戶管理健康;眾安健康以健康保障為核心，為用戶提供健康保障服務;眾安科技則通過前沿科技賦能健康險和醫(yī)療場景，提升服務效率。

總體來看，我國保險與健康管理結(jié)合模式大體分三種：一是有選擇地進行醫(yī)院、體檢、養(yǎng)老社區(qū)等健康產(chǎn)業(yè)的投資和布局;二是以健康管理為切入點來介入健康資訊、慢病管理、健康檔案、移動醫(yī)療服務等大健康服務，構(gòu)建健康服務體系;三是健康服務生態(tài)的打造，在產(chǎn)品、服務以及健康產(chǎn)業(yè)的基礎(chǔ)上，結(jié)合新技術(shù)的應用形成自己的大健康服務平臺和生態(tài)。

二、保險公司健康管理服務發(fā)展的困境

1、健康管理意識淡薄

健康管理是20世紀50年代末最先在美國提出的概念（Managed Care），其核心內(nèi)容是醫(yī)療保險機構(gòu)通過對其醫(yī)療保險客戶（包括疾病患者或高危人群）開展系統(tǒng)的健康管理，達到有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展，顯著降低出險概率和實際醫(yī)療支出，從而減少醫(yī)療保險賠付損失的目的。

隨著醫(yī)療的進步、互聯(lián)網(wǎng)時代的發(fā)展以及此次疫情的催化，大眾開始對健康管理有了概念，但健康管理服務對象仍然集中在少數(shù)經(jīng)濟收入較高的人群，而健康管理的一些理念（比如，需要為預防疾病的發(fā)生預先付費等）也尚未被接受，民眾多數(shù)對健康的認知還停留在疾病治療和自我保健上。事實上，健康管理涉及到個人的遺傳特質(zhì)、生活習慣、病史、外界環(huán)境等諸多方面影響，不僅因素復雜，與日常的生活息息相關(guān)，而且要求專業(yè)性、服務銜接以及延續(xù)性均很高。

2、與醫(yī)療機構(gòu)合作銜接不夠緊密

醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險關(guān)系緊密的伙伴，對醫(yī)療保險業(yè)務的發(fā)展有至關(guān)重要的意義。但受各種因素限制，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系并不緊密，合作也欠缺深度和廣度。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是醫(yī)療機構(gòu)負責治療，保險公司負責費用支付，互不介入，各自具有獨立性。二是保險公司與醫(yī)療機構(gòu)同樣提供保障服務，但保障方式及保障體系各有不同，在日常針對消費者的服務銜接上缺少默契度。三是即便保險公司提供就醫(yī)指南等服務，但服務僅停留在科普狀態(tài)且服務范圍有限。

3、健康增值服務價值有待推敲

在保險產(chǎn)品同質(zhì)化日趨嚴重的今天，很多保險公司利用各色健康服務作為產(chǎn)品創(chuàng)新和差異化的重要手段。目前市面上五花八門的服務，例如健康顧問、綠色就醫(yī)通道、多學科會診、二次診療、海外就醫(yī)、心理咨詢等多種解決方案，看似提供身心結(jié)合的健康風險管理服務，而在實際利用中卻存在太多服務限制，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是受監(jiān)管規(guī)定以及成本限制。雖說保險產(chǎn)品提供健康管理服務，其分攤的成本已經(jīng)由原本不得超過凈保費的12%提升至 20%，但終究杯水車薪，導致健康服務的水準不夠，很難獲得客戶認可。二是由于保險公司從事健康管理服務人員缺少相關(guān)醫(yī)療專業(yè)背景，往往在提供服務過程中，不能為客戶提供更便捷、貼心的服務，從而影響醫(yī)療健康服務的及時性、有效性、專業(yè)性。

三、對保險公司開展健康管理服務的思考

綜上所述，保險公司健康管理服務要想取得長足的發(fā)展，必須要突破困境，把握多元化的發(fā)展趨勢，形成健康產(chǎn)業(yè)鏈，引領(lǐng)健康管理行業(yè)發(fā)展。同時，結(jié)合保險公司自身優(yōu)勢，利用健康管理服務以及健康服務產(chǎn)品為保險產(chǎn)品提供類別補充及增值價值，從而構(gòu)建全面完善的健康保障體系。在具體的措施上，重點做到以下幾方面：

1、培養(yǎng)消費者健康風險自我管理意識及能力

保險的本質(zhì)是損失補償，更是風險管理，而風險管理則是提前預警、減小風險發(fā)生的概率。相比事后賠償，保險公司預警管理的意義更大。保險公司的健康管理即預警管理，提供專業(yè)的健康服務，把客戶的“健康”管理起來。

在今年這場突如其來的疫情面前，我們的生活在悄悄發(fā)生改變，人們談論最多的話題是“健康”“學習”，這些改變在未來很長一段時間也必將在我們的習慣中留下烙印。根據(jù)行為心理學研究，一個習慣的養(yǎng)成通常需要21天。自疫情自爆發(fā)以來，絕大部分消費者居家隔離的時間也都超過了21天。同理，讓消費者形成健康風險自我管理習慣，配合保險公司提供的一整套完善、周密的健康管理程序，通過一學（學會一套自我管理和日常保健的方法）;二改（改變不合理的飲食習慣和不良的生活方式）;達成三降（降低慢性疾病風險因素）;四減（減少用藥量、住院費、醫(yī)療費）的風險預警終極目標。

2、建立醫(yī)療信息系統(tǒng)，實時調(diào)整健康管理計劃

與醫(yī)療機構(gòu)的深度合作，對于保險公司建立完善的健康保障體系十分關(guān)鍵。在具體的形式上，醫(yī)療機構(gòu)要逐步給予保險公司相應的管理權(quán)力，允許其對相關(guān)的報銷環(huán)節(jié)進行監(jiān)督與檢查，與保險公司形成合力，共同維護保險的運行，利用自身的優(yōu)勢，幫助對方規(guī)避風險。保險公司則要通過與醫(yī)療機構(gòu)合作獲得的信息資源，建立自身的醫(yī)療服務信息系統(tǒng)，并對系統(tǒng)進行信息化的管理，掌控被保險人的醫(yī)療過程、報銷過程，及時調(diào)整對保險客戶的健康管理計劃。如今的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時代將助力保險公司與醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)真正的合作共贏。

3、特殊人群優(yōu)質(zhì)服務

人口老齡化、慢性病、重大疾病是當前社會發(fā)展不可回避的重要問題。為了使最需要保障人群享受應有的保險保障，很多的壽險公司啟動了養(yǎng)老住宅項目，將護理中心配建于養(yǎng)老項目之中，形成養(yǎng)老、健康護理一體化的保障服務。

事實上，護理中心除了針對老年人，對一些特殊的慢性病患者、重癥患者也可以提供高質(zhì)量醫(yī)療救治、護理服務、慢性疾病治療服務等多形式服務。此外，完善醫(yī)療網(wǎng)絡，細化服務，充分關(guān)注慢性病人群，健全保險產(chǎn)品，制定慢性病防治康復計劃可以更好地為這類人群進行服務。例如，增值服務中配置視頻醫(yī)生服務，患者不需要到醫(yī)院掛號，通過網(wǎng)絡就可以和醫(yī)生溝通治療方案，使患者在不需要住院治療的前提下，改善治療效果，提升生活質(zhì)量。

4、突破與藥品服務行業(yè)的合作

藥品是保險公司產(chǎn)業(yè)管理的重要一環(huán)，現(xiàn)階段保險公司為了降低用藥成本，杜絕藥品濫用等問題，與藥企的合作已經(jīng)非常廣泛，例如藥品福利管理、特藥服務等。通過藥品服務機構(gòu)協(xié)調(diào)藥品供應商、醫(yī)院和藥房三者的關(guān)系，既可以使被保險人購買藥品更加方便快捷，又能享受合理的藥品價格，實現(xiàn)保險公司控費的要求。同時，保險公司通過建立自身的后臺藥品信息系統(tǒng)將醫(yī)院、藥房、藥商的信息系統(tǒng)進行互通，信息留存更為保險產(chǎn)品創(chuàng)新積累了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迅猛發(fā)展的今天，保險公司、藥品服務行業(yè)如何利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺在慢病用藥領(lǐng)域深度合作值得我們進一步探索和突破。

保險公司想更好的開展健康管理服務，就要更加注重健康項目的推廣，“致力于成為一個有價值的醫(yī)療保健合作伙伴，倡導健康生活，為消費者提供工具和信息，以更好地管理自己的健康”。

參考文獻：

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