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        中醫(yī)治療克羅恩病的若干思考

        2020-08-15 00:47:15王莎莎方國(guó)棟
        光明中醫(yī) 2020年7期
        關(guān)鍵詞:中醫(yī)藥中藥

        王莎莎 方國(guó)棟

        克羅恩病(Crohn’s disease,CD)是一種原因不明的慢性非特異性炎癥,臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、體質(zhì)量減輕等。CD發(fā)病高峰年齡為18~35歲[1]。該病病程較長(zhǎng),纏綿難愈,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,造成家庭及社會(huì)的巨大損失。北美和西歐等發(fā)達(dá)國(guó)家是CD的高發(fā)地區(qū),然而最近的20多年來,西方國(guó)家的CD發(fā)生率保持相對(duì)穩(wěn)定,甚至出現(xiàn)下降趨勢(shì),而亞洲地區(qū)的發(fā)生率則呈現(xiàn)出持續(xù)上升的趨勢(shì)[2]。2012—2013年的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示廣東省中山市CD發(fā)病率達(dá)到1.09/10萬[3]。

        目前西醫(yī)藥物治療CD主要以氨基水楊酸鹽制劑、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等為主,但其不良反應(yīng)大,易產(chǎn)生肝腎功能損傷、骨髓抑制等[4],而英夫利昔單抗等生物制劑,價(jià)格昂貴,且不一定能獲得滿意療效;對(duì)于外科手術(shù)治療,其不能根治CD,術(shù)后可能在消化道其他部位復(fù)發(fā)。故在西醫(yī)治療尚乏良效之時(shí),探索中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合的治法可能為CD的治療提供一種新的途徑。

        1 中醫(yī)對(duì)CD的認(rèn)識(shí)

        中醫(yī)雖無對(duì)CD病名的明確記載,但不乏相關(guān)描述。后世醫(yī)家據(jù)其腹痛、腹瀉及腸道潰瘍等特點(diǎn),多從“腹痛”“泄瀉”“下利”“痢疾”及“腸癰”等論治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CD的發(fā)生與感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、病后體虛、稟賦不足密切相關(guān)[5]。外邪之中,以濕邪最為多見,水濕困脾,運(yùn)化失常,清濁不分;恣食肥甘辛辣,致濕熱內(nèi)蘊(yùn),或恣食生冷,寒氣傷中,脾運(yùn)失職,升降失調(diào);憂郁惱怒,橫逆犯脾,憂思傷脾,土虛木乘;久病失治,脾胃受損,日久傷腎,脾失溫煦;先天不足,稟賦虛弱均可致病。CD病機(jī)雖然復(fù)雜,但其基本病機(jī)變化為脾胃受損,濕困脾土,腸道功能失司,病機(jī)本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,其中,濕邪內(nèi)蘊(yùn)為其標(biāo)實(shí),脾腎虧虛為其本虛。因此,CD的治療須以補(bǔ)腎健脾、運(yùn)脾化濕為治療大法,并根據(jù)病情虛實(shí)寒熱兼夾或相互轉(zhuǎn)化隨證施治。

        2 中醫(yī)治療CD的方法

        2.1 中藥內(nèi)治法CD中醫(yī)辨證分型目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),筆者參照《中醫(yī)消化病診療指南》[6],并結(jié)合自身體會(huì),在此大體總結(jié)為7型:①大腸濕熱證,基本方:芍藥湯。濕熱塞滯腸中,氣血失調(diào)可致痢疾、腸癰的發(fā)生?!夺t(yī)宗金鑒》云:“大小腸癰因濕熱……注腸中?!薄夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》云:“濕熱傷、赤白痢?!敝我饲鍩嵩餄?,調(diào)和氣血。方用芍藥湯?!端貑柌C(jī)氣宜保命集》言:“芍藥湯,下血調(diào)氣。經(jīng)曰:溲而便膿血,氣行而血止,行血?jiǎng)t便膿自愈,調(diào)氣則后重自除?!雹谄⑻摑裉N(yùn)證,基本方:參苓白術(shù)散。脾虛濕盛可致泄瀉?!端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》云:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化?!薄端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》云:“濕勝則濡瀉?!敝我私∑⒁鏆?,化濕助運(yùn)。方用參苓白術(shù)散,《太平惠明和劑局方·卷之三治一切氣》言:“治脾胃虛弱……泄瀉,及傷寒咳噫。此藥中和不熱,久服養(yǎng)氣育神,醒脾悅色,順正辟邪。”③寒熱錯(cuò)雜證,基本方:烏梅丸。CD病機(jī)形成上有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)并見的特點(diǎn),另一個(gè)特點(diǎn)就是寒熱錯(cuò)雜[7]。《傷寒論》中對(duì)于寒熱錯(cuò)雜之下利,有諸多論述,書中烏梅丸一方,是張仲景治療厥陰病吐蛔腹痛的著名經(jīng)方,具有溫中補(bǔ)虛,清熱化濕之效,云:“蛔厥者,烏梅丸主之。又主下利?!睂?duì)于CD,該方清斂補(bǔ),攻補(bǔ)兼施,于虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證最為合適,是謂“調(diào)其寒熱,扶其正氣,酸以收之,其利自止?!雹芨斡羝⑻撟C,基本方:痛瀉要方合四逆散?!毒霸廊珪ば篂a》云:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時(shí)挾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然?!薄杜R證指南醫(yī)案》言:“肝病必犯土,是侮其所勝也……克脾則腹脹,便或溏,或不爽。”可見肝郁脾虛是本病的主要病因病機(jī)。治以疏肝理氣,健脾和中。方選痛瀉藥方合用四逆散,正如《醫(yī)方考》云:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝,肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉?!雹輾鉁鲎C,基本方:膈下逐瘀湯。中醫(yī)認(rèn)為久瀉多責(zé)之氣血瘀滯?!夺t(yī)林改錯(cuò)》云:“腹肚作瀉,久不愈者,必瘀血為本?!盋D內(nèi)鏡下可見縱行潰瘍病變。而潰瘍的形成無一不是局部的經(jīng)絡(luò)阻隔,氣血凝滯的結(jié)果[8]。故治以活血化瘀,行氣消積。方用膈下逐瘀湯,正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“瀉肚日久,百方不效,是總提瘀血過多,亦用此方?!雹奁⒛I陽(yáng)虛證,基本方:理中湯合四神丸。陳延等[9]提出CD中醫(yī)核心病機(jī)假說“脾胃虛弱為其根本,陽(yáng)氣下陷為其基礎(chǔ)”。脾虛久瀉,傷及腎陽(yáng),命門火衰,正如《醫(yī)宗必讀·痢疾》云:“是知在脾者病淺,在腎者病深,腎為胃關(guān),開竅于二陰,未有久痢而腎不損者?!敝我越∑⒀a(bǔ)腎,溫陽(yáng)化濕。方選理中湯。此證宜合用四神丸加強(qiáng)澀腸止瀉之力,正如《醫(yī)述》云:“古賢治痢,不外通澀二法,大都新痢宜通,久痢宜澀?!雹哧幯澨撟C,基本方:駐車丸合八珍湯?!稄埵厢t(yī)通》卷七提及陰虛痢云:“發(fā)熱煩渴,臍下急痛,至夜轉(zhuǎn)劇而惡食,或下鮮血者,便屬陰虛,急宜救熱存陰為主。如駐車丸……等方選用?!盋D長(zhǎng)期未得到有效控制,久瀉久痢致陰血虧耗,可見排便困難,糞夾少量黏液膿血,腹中隱隱灼痛,午后低熱,盜汗,口燥咽干,頭暈?zāi)垦?,心煩不安,舌紅少津,少苔或無苔,脈細(xì)數(shù)。治以滋陰清腸,養(yǎng)血寧絡(luò)。方選駐車丸。因此證患者氣血早已虧虛,故合用八珍湯益氣補(bǔ)血。

        2.2 外治法《醫(yī)學(xué)源流》云:“外科之法,最重外治”。中藥外用治療CD的現(xiàn)狀,目前以腸道局部外用給藥療效最為確切,效果也最好。因?yàn)榫植坑盟幙墒顾幬镏边_(dá)病所,起直接治療作用。腸道局部用藥多以中藥湯劑濃縮后保留灌腸,或以中藥栓劑塞肛[10],或以中藥洗劑熏蒸、外洗、坐浴治療等。局部用藥多以涼血解毒、祛腐生肌的治標(biāo)方法為主。如聞?wù)疬h(yuǎn)[11]運(yùn)用祛腐生肌中藥外治法結(jié)合手術(shù)治療CD伴發(fā)肛瘺取得了較好的療效,所用藥物涉及中藥三品散(明礬、白砒、雄黃)、四品散(三品散加乳香)及八寶丹(珍珠、牛黃、象皮、琥珀、龍骨、輕粉、冰片、爐甘石,研及細(xì)末)。胡正超等[12]研究發(fā)現(xiàn),中藥洗劑坐浴聯(lián)合常規(guī)藥物治療CD肛瘺對(duì)比無外用洗劑的單純治療組,前者更能減少CD肛瘺局部的分泌液及減輕疼痛,促進(jìn)肛瘺口的愈合,其中藥洗劑為中藥丹參、千里光、黃芪、地榆及硼砂的水煎劑。糞便菌群移植(Fecal microbiota transplantation,F(xiàn)MT)是中藥外治法的一種特殊形式。FMT現(xiàn)已成為一種治療CD的新方法[13,14]。該療法的“藥物”:糞便懸浮液,其實(shí)就是中藥“金汁”[15]?!独坠谥扑幮越狻吩疲骸敖鹬陡士啵源蠛疅o毒……解一切毒,療一切瘡?!?/p>

        2.3 中成藥雷公藤多苷片亦稱雷公藤多甙片,是從衛(wèi)矛科植物雷公藤去皮的根部提取的總甙,具有較強(qiáng)的抗炎及免疫抑制作用[16]。《湖南藥物志》記載:“雷公藤,苦,大毒,殺蟲,消炎,解毒”。鄭宇等[17]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,證實(shí)雷公藤多甙對(duì)改善CD有治療的作用,其機(jī)制可能干預(yù)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1/Smad信號(hào)通路有關(guān)。陶慶松等[18]將45例手術(shù)后CD患者隨機(jī)分為雷公藤多甙組和美沙拉嗪組,分別接受相應(yīng)藥物治療,觀察1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況,結(jié)果顯示2組在3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)發(fā)率方面均無差異,表明雷公藤多甙對(duì)維持術(shù)后CD緩解的作用與美沙拉嗪相似。但臨床使用應(yīng)注意其生殖、肝腎毒性,可聯(lián)用中藥湯劑以減少其不良反應(yīng)。

        2.4 針灸療法古代中醫(yī)講“一針二灸三湯藥”,說明針灸在疾病治療中的地位舉足輕重。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及針刺穴位治療大腸病?!鹅`樞·邪氣藏府病形》有云:“大腸病者,腸中切痛,而鳴濯濯,冬日重感于寒即泄,當(dāng)臍而痛,不能久立,與胃同候,取巨虛上廉。”這里的大腸病便包含了腸癰、便血、泄瀉等疾病?!渡駪?yīng)經(jīng)·腸痔大便部》云:“腸癰痛:太白、陷谷、大腸俞”?!睹魇贰ぶ軡h卿》記載:“治義烏陳氏子,腹有塊,捫之如罌。漢卿曰:此腸癰也。用大針灼而刺之,入三寸許,膿隨針迸出有聲愈?!薄秱浼鼻Ы鹨健ぞ矶穭t提及了灸治腸癰之法“屈兩肘,正灸肘頭頭骨各百壯,則下膿血,即瘥?!薄镀諠?jì)方·針灸》有云:“治腸癰及諸癰腫,灸兩手后肘尖上,各一七壯,左右同;又灸兩足大指歧間,各三壯”。以上條文,足以見在中國(guó)古代針灸治療腸癰較為常見,且療效較好。目前臨床上聯(lián)合應(yīng)用針灸治療可以減輕CD患者使用免疫抑制劑或激素的不良反應(yīng),同時(shí)可以提高自身的正氣,從而提高生活質(zhì)量,正如《素問·刺法論》云:“正氣存內(nèi),邪不可干?!卑狠x等[19]通過研究證實(shí)隔藥灸結(jié)合針刺是治療輕、中度CD的一種安全、有效的治療方法,能有效改善CD患者臨床常見主癥。

        3 中醫(yī)治療CD 的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)

        中醫(yī)治療CD的優(yōu)勢(shì)主要在于能夠增強(qiáng)西醫(yī)藥物的治療效果,減輕藥物不良反應(yīng),并減少副作用發(fā)生。其次,中西醫(yī)結(jié)合治療,對(duì)于CD病情的控制,癥狀的改善,可取得較好的療效,一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí),中醫(yī)藥對(duì)CD的治療更加注重整體性、個(gè)體性,不同時(shí)期,不同治法,或偏祛邪,或偏補(bǔ)益,或攻補(bǔ)兼施。且從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看,中醫(yī)藥或者中西醫(yī)結(jié)合治療,可減少家庭支出,提高家庭生活質(zhì)量,從而減少患者負(fù)面情緒,改善心情,更有利于CD的長(zhǎng)期控制。

        當(dāng)下,中醫(yī)藥發(fā)展正進(jìn)入一個(gè)“黃金”時(shí)代,機(jī)遇非常多,但也存在諸多挑戰(zhàn)。一方面,截止目前,中醫(yī)治療CD尚無統(tǒng)一、規(guī)范的診療共識(shí)意見;另一方面,中醫(yī)藥治療CD缺乏大規(guī)模的科學(xué)、系統(tǒng)的臨床實(shí)驗(yàn)研究,而已有的一些試驗(yàn)也缺乏長(zhǎng)期隨訪研究,難以體現(xiàn)中醫(yī)藥的遠(yuǎn)后效應(yīng)。再者,針對(duì)CD這類難治性疾病的中醫(yī)藥治療,應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)的研究認(rèn)識(shí),利用中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)來處理相關(guān)的問題,而不是互相排斥,互相詆毀。

        最后,相信隨著研究的不斷深入和系統(tǒng)化, 中醫(yī)藥治療CD勢(shì)必將得到進(jìn)一步發(fā)展,有朝一日做到真正的“靶點(diǎn)”治療,讓更多的CD患者獲益。

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