張皓 朱繼華

北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京102200

北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于2020年1月23日至2月18日共隔離排查疑似新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）患者34例，其中，新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）核酸檢測(cè)陽性3例，臨床高度疑似患者1例。現(xiàn)將4例患者的特點(diǎn)，按每一時(shí)段國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)4例患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)室檢查及影像學(xué)等進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 病例資料

病例1患者，女，17歲。于2020年1月15日至1月18日到武漢參加考試，1月18日返回北京，1月22日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛，少量白痰，最高體溫37.8°C，無其他不適。2020年1月24日我院發(fā)熱門診就診，收治隔離病房。查體：T37.8℃、R20次/分、BP 115/70mmHg、指氧飽和度98%。神志清楚，精神尚可，唇無發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞7.07×109/L、中性粒細(xì)胞比率73.4%、淋巴細(xì)胞比率17.5%、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.24×109/L、C反應(yīng)蛋白2.68mg/L；胸部CT示：右肺下葉背段可見斑片狀致密影，邊緣模糊（見圖1）。1月24日二次咽拭子SARSCoV-2核酸檢測(cè)可疑陽性；次日北京市CDC復(fù)核結(jié)果陽性。轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院治療。

圖1病例1胸部CT影像圖

病例2患者，男，42歲。于2020年1月22日從武漢乘飛機(jī)到北京旅游。1月24日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛，無痰，最高體溫38°C，無其他不適。1月24日我院發(fā)熱門診就診，收治隔離病房。查體：T37.8℃、P90次/分、R20次/分、BP 110/80mmHg、指氧飽和度98%。神志清楚，精神尚可，唇無發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞5.34×109/L、中性粒細(xì)胞比率62.8%、淋巴細(xì)胞比率22.9%、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.23×109/L、C反應(yīng)蛋白11mg/L；胸部CT示：未見明顯異常（見圖2）。咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽性，北京市CDC復(fù)核結(jié)果陽性。轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院治療。

圖2病例2胸部CT影像圖

病例3患者，女，37歲，2020年1月27日乘高鐵從河南省鄭州市來北京，2月7日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6°C，伴咽痛、乏力、全身肌肉酸痛，偶咳嗽，無痰。2020年2月9日我院發(fā)熱門診就診，收治隔離病房。查體：T38.0℃、R：18次/分、P95次/分、BP 135/70mmHg、指氧飽和度99%。神志清楚，精神欠佳，唇無發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音。血常規(guī)：WBC 5.55×109/L、中性粒細(xì)胞比率61.8%、淋巴細(xì)胞比率26.2%、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.46×109/L、C反應(yīng)蛋白1.00mg/L；胸部CT示：左肺舌葉毛玻璃影（見圖3）。咽拭子SARSCoV-2核酸檢測(cè)陽性，北京市CDC復(fù)核結(jié)果陽性。轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院治療。

圖3病例3胸部CT影像圖

病例4患者，女，62歲，與病例3系母女。2020年1月27日與病例3同乘高鐵從河南省鄭州市來北京。2月3日出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，最高體溫38.2°C，偶咳嗽、咯少量白痰、乏力、全身肌肉酸痛。2020年2月9日我院發(fā)熱門診就診后，收住隔離病房。查體：T37.3℃、R：18次/分、P95次/分、BP 135/80mmHg、指氧飽和度96%。神志清楚，精神欠佳，唇無發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。血常規(guī)：WBC 3.88×109/L、中性粒細(xì)胞比率69.40%、淋巴細(xì)胞比率21.3%、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.83×109/L、C反應(yīng)蛋白25.00mg/L。胸部CT示：雙肺可見多發(fā)片狀高密度影，邊緣模糊，密度不均（見圖4、圖5）。咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)二次陰性。因該患者的胸部CT比較符合COVID-19的影像學(xué)特征，又存在家庭聚集性發(fā)病現(xiàn)象，疑似病例不除外，轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)診治。轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院后，多次核酸檢測(cè)仍陰性，不能確診，僅按疑似病例治療，患者病情好轉(zhuǎn)于2月24日出院。

圖4病例4胸部CT影像圖

圖5病例4胸部CT影像圖

上述4例患者，甲型流感病毒抗體檢測(cè)、乙型流感病毒抗體測(cè)定、腺病毒IgM抗體測(cè)定、呼吸道合胞病毒IgM抗體測(cè)定、柯薩奇病毒抗體測(cè)定、肺炎支原體免疫學(xué)試驗(yàn)、肺炎衣原體抗體檢測(cè)、副流感病毒抗體測(cè)定均為陰性。

2 小結(jié)

COVID-19疫情發(fā)生后，醫(yī)院按照北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)的要求，在加強(qiáng)發(fā)熱門診排查工作的基礎(chǔ)上，緊急改建了有15張觀察床位的隔離病房，用于COVID-19的排查工作。發(fā)熱門診對(duì)每位疑似COVID-19的患者，取咽拭子或鼻拭子行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，并收住隔離病房觀察，24小時(shí)后取第二次核酸檢測(cè)，二次核酸檢測(cè)陰性后，解除隔離。每一時(shí)期的排查工作，主要是依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，現(xiàn)已發(fā)布7版。病例1、病例2依據(jù)的是第三版診療方案［1］。病例3及病例4依據(jù)的是第五版診療方案［2］。第三版疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合以下兩條：1.流行病學(xué)史：發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14天內(nèi)曾經(jīng)接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。2.臨床表現(xiàn)：（1）發(fā)熱；（2）具有上述肺炎影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。第五版診療方案增加了以下內(nèi)容：（1）發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽性者）有接觸史；（2）來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者接觸史；（3）聚集性發(fā)病單例出一條?！耙伤撇±痹\斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史中任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

病例1有典型的流行病學(xué)史，胸部影像學(xué)較典型，符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例2有典型的流行病學(xué)史，但臨床表現(xiàn)上僅有發(fā)熱、咳嗽、咽痛，胸部影像學(xué)及血常規(guī)檢查均無異常，按第三版疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)僅符合1條。由于患者是武漢來北京人員，就診時(shí)發(fā)病半天，病程較短，血常規(guī)及胸部CT可能無異常，為防止漏診，按疑似病例給予SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，結(jié)果呈陽性。

病例3與病例4系母女，二人是先后發(fā)病，符合第五版“聚集性發(fā)病”的流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)特征均符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例3 SARSCoV-2核酸陽性；而病例4比病例3血常規(guī)及胸部CT影像更加符合疑似病例的標(biāo)準(zhǔn)，雖然二次SARS-CoV-2核酸檢測(cè)均陰性，未輕易排除，而轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。通過4例病例的排查情況分析，對(duì)COVID-19的排查，需要特別提高警惕，如有漏診，就可能使多人被感染或隔離，對(duì)疫情的防控極為不利。如病例2，如漏排，可能會(huì)成為傳染源傳染他人。病例4更符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，但二次核酸檢測(cè)陰性不能確診，轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院，多次核酸檢測(cè)陰性，仍不能排除。由上提示：（1）對(duì)武漢原住民，診斷條件不足，也要重視，進(jìn)行核酸檢測(cè)非常重要；（2）核酸檢測(cè)陰性的高風(fēng)險(xiǎn)患者，不要輕易排除，特別是有明顯的流行病學(xué)史及有較典型CT影像學(xué)改變的患者，更要引起重視。

COVID-19是一種新發(fā)的傳染病，目前對(duì)于此病的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、病理生理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療等方面還在探索階段，疫情發(fā)生兩個(gè)多月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)已先后發(fā)布了七版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》；目前，核酸檢測(cè)受多種因素影響。因此，臨床上要結(jié)合患者的具體情況，靈活掌握診療標(biāo)準(zhǔn)。要及時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)、媒體、新聞等信息，將COVID-19的各方面的最新進(jìn)展，用于排查工作中。同時(shí)在排查工作中，一定要做好醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)，杜絕醫(yī)院內(nèi)感染的可能。目前，國(guó)內(nèi)的疫情明顯好轉(zhuǎn)，但國(guó)外的疫情在逐步惡化，COVID-19的排查更加重要，防輸入可能是今后工作的重點(diǎn)。