吳康順，于衛(wèi)華，戈倩，許可彩

偏癱肩痛是腦卒中患者常見的一種并發(fā)癥，指患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)靜止時或被動運動時出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛[1]?；顒有蕴弁粗富颊咴谶M(jìn)行功能性活動（如有效咳嗽、關(guān)節(jié)功能鍛煉）時出現(xiàn)的疼痛[2]。目前國內(nèi)外報道，偏癱肩痛多采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）和疼痛數(shù)字評分法（Numeric Rating Scale，NRS）進(jìn)行評估，多為患者偏癱側(cè)肩處于靜止時評估或未提及被動活動時的評估[3-5]?；顒有蕴弁丛u估有助于醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行功能性活動時疼痛情況的判斷，協(xié)助患者完成各項康復(fù)所需的功能性活動，從而達(dá)到優(yōu)化患者康復(fù)鍛煉方案的目的，目前國內(nèi)外關(guān)于活動性疼痛評估的研究著重在術(shù)后疼痛管理，少見涉及癌痛及慢病疼痛管理者報道?；谀X卒中偏癱患者的肢體康復(fù)鍛煉過程中包括較多功能性活動，本研究旨在探討活動性疼痛評估在腦卒中偏癱肩痛患者中的應(yīng)用效果，以期提升患者的康復(fù)體驗，優(yōu)化疼痛管理流程。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月—2019年9月在合肥市第一人民醫(yī)院、合肥市濱湖醫(yī)院康復(fù)科住院治療的腦卒中偏癱肩痛患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆腦血管疾病會議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；無明顯認(rèn)知障礙；初次發(fā)病或再發(fā)超過1年；偏癱側(cè)肩出現(xiàn)疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；發(fā)病前有肩外傷史、肩痛；由各種癌癥、血液病、丘腦疾病引起的肩痛或合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病；不愿意參與本研究。共納入76例患者，按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和干預(yù)組，各38例。本研究已獲得所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制，包括性別、年齡、文化程度、配偶情況、醫(yī)療費用支付方式、腦卒中類型。

1.2.1.2 四等級功能活動評分法（Functional Activity Score，F(xiàn)AS） FAS是由澳大利亞維多利亞州質(zhì)量控制委員會（Victorian Quality Council，VQC）推薦的三等級 FAS，用于醫(yī)務(wù)人員規(guī)范性地評估患者活動性疼痛和治療。由童鶯歌等[7]引入國內(nèi)改良為中文版四等級FAS，包括Ⅰ級患者可正常進(jìn)行功能性活動；Ⅱ級患者需非藥物手段后可正常進(jìn)行功能性活動；Ⅲ級患者通過非藥物手段后僅可嘗試性進(jìn)行功能性活動，無法完整完成功能性活動；Ⅳ級患者開展功能性活動有嚴(yán)重限制，即使通過非藥物手段，患者仍無法嘗試進(jìn)行功能性活動。量表信效度良好，內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.98，內(nèi)容效度系數(shù)（content validation index，CVI）為 0.94。

1.2.1.3 VAS VAS是目前采用較多評估腦卒中偏癱肩痛疼痛程度的方法，使用一條有刻度的游動標(biāo)尺，總長為10 cm，從左至右依次為“0”到“10”，告知患者依據(jù)痛感移動標(biāo)尺，移動標(biāo)尺時患者看不到背面的刻度，研究者可看到刻度數(shù)字[8]。

1.2.1.4 簡明疼痛程度量表（Brief Pain Inventory，BPI） BPI已廣泛用于評估疼痛患者的疼痛困擾程度，包括疼痛程度及疼痛困擾兩個維度，共11個條目，疼痛程度評價從“無痛”到“最嚴(yán)重的疼痛”4個梯度；疼痛困擾維度包括日常生活、情緒、行走能力、工作、與他人關(guān)系、睡眠、生活興趣共7項，從“無影響”到“完全影響”，每個條目計0、10分，疼痛程度和疼痛困擾兩個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.85和0.88[9-10]。本研究采用BPI中的疼痛困擾維度進(jìn)行評估。

1.2.1.5 肩關(guān)節(jié)被動活動度 關(guān)節(jié)活動度是評定關(guān)節(jié)運動范圍和功能程度的常用重要指標(biāo)之一。本研究使用肩關(guān)節(jié)被動活動度評價肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，測量方法為患者取立位、坐位或仰臥位，以肩關(guān)節(jié)起始位為0°記錄，肱骨長軸為移動臂，使用通用量角器測量偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)-前屈和后伸（肩峰為軸心，體側(cè)中線為固定臂）、外展（肩峰為軸心，體側(cè)中線為固定臂）、體側(cè)外旋和體側(cè)內(nèi)旋（尺骨鷹嘴為軸心，固定臂與地面垂直）的被動活動度，其中前屈、外展的正常值為180°，外旋、內(nèi)旋的正常值為90°，后伸的正常值為50°[11]。在患者剛出現(xiàn)疼痛時記錄被動活動度，本研究取兩次測量的平均值。

1.2.2 干預(yù)方法 考慮腦卒中偏癱肩痛患者的?？菩裕狙芯繉obath握手作為功能活動受限的評估對照[12]。

1.2.2.1 對照組干預(yù)方法 于每日7：00和16：00兩個評估時機，采用VAS評估靜止時偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，并根據(jù)評分結(jié)果進(jìn)行疼痛指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉。當(dāng)VAS評分≤4分時，由康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括（1）體位適應(yīng)訓(xùn)練：床上翻身、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；站立位平衡訓(xùn)練[13]。（2）由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行良肢位擺放，包括患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位、床上坐位四種臥位，具體方法見表1[14]。（3）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：肩關(guān)節(jié)及各指關(guān)節(jié)不同角度活動的維持訓(xùn)練；患者用健手帶動患手洗臉、擰毛巾、做梳頭動作，前屈觸摸健側(cè)耳朵，后伸觸摸后背訓(xùn)練；患手抓握橡皮球[15]。當(dāng)VAS評分＞4分時，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予非阿片類或弱阿片類藥物后，2 h后再次進(jìn)行VAS評估，當(dāng)VAS評分≤4分時，則進(jìn)行上述康復(fù)鍛煉，若VAS評分仍＞4分時，遵醫(yī)囑給予阿片類藥物。

表1 良肢位擺放方法Table 1 Posture of the healthy arm according to the recumbent position

1.2.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法 本研究將Bobath握手作為功能活動受限的評估對照，具體為雙手交叉，以健側(cè)帶動患側(cè)，進(jìn)行上舉、伸直肘關(guān)節(jié)、帶動軀體改變體位等活動。每日7：00和16：00采用VAS評估時，囑患者做Bobath握手，由責(zé)任護(hù)士采用四等級FAS對偏癱肩痛程度對活動的限制等級進(jìn)行評定。當(dāng)四等級FAS評級結(jié)果為Ⅰ級和Ⅱ級時，與對照組干預(yù)方案一致，不采取額外措施；當(dāng)四等級FAS評級為Ⅲ級和Ⅳ級時，責(zé)任護(hù)士需告知醫(yī)生和康復(fù)師暫時停止肩關(guān)節(jié)運動相關(guān)康復(fù)鍛煉，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。下個評估時機再評估四等級FAS評級，直至達(dá)到控制目標(biāo)。

1.2.3 資料收集 兩組患者入組時（干預(yù)前）即向患者解釋本研究的目的、實施辦法、潛在風(fēng)險及配合要點，取得理解并簽署知情同意書后，當(dāng)場收集患者的一般資料，進(jìn)行VAS、BPI評分和測量患者的肩關(guān)節(jié)被動活動度，出院時（干預(yù)后）再次進(jìn)行VAS、BPI評分和測量患者的肩關(guān)節(jié)被動活動度。干預(yù)組根據(jù)四等級FAS評級和VAS、BPI評分進(jìn)行干預(yù)，準(zhǔn)確記錄每次四等級FAS評級結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、文化程度、配偶情況、醫(yī)療費用支付方式、腦卒中類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 兩組干預(yù)前后VAS評分比較 干預(yù)前、后，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后VAS評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組干預(yù)前后BPI評分比較 干預(yù)前，兩組日常生活、情緒、行走能力、工作、與他人關(guān)系、睡眠、生活興趣評分比較，

差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組睡眠評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組日常生活、情緒、行走能力、工作、與他人關(guān)系、生活興趣評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表2 兩組一般資料比較Table 2 Comparison of general data between the two groups

表3 兩組干預(yù)前后VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores before and after the intervention between two groups

表3 兩組干預(yù)前后VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores before and after the intervention between two groups

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t配對值 P值對照組 38 5.8±0.8 3.6±0.8 13.807 ＜0.001干預(yù)組 38 5.9±0.7 3.2±1.3 16.579 ＜0.001 t值 -0.447 1.497 P值 0.656 0.139

2.4 兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)被動活動度比較 干預(yù)前，兩組肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋、內(nèi)旋、后伸被動活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋、內(nèi)旋、后伸被動活動度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

3.1 活動性疼痛評估提高了偏癱肩痛患者的肩關(guān)節(jié)被動活動度和改善了患者的疼痛困擾 疼痛已被認(rèn)為是一種疾病，慢性疼痛不僅使患者的生理和心理飽受摧殘，也使患者再次從患者角色恢復(fù)社會角色時遭受巨大挑戰(zhàn)[16]。有研究指出，腦卒中偏癱肩痛患者的疼痛可能會轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期慢性疼痛，偏癱肩痛由于反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，給患者造成較大的疼痛困擾，有的嚴(yán)重影響患者的睡眠，打擊了患者的康復(fù)信心，極大程度降低了患者的生活質(zhì)量[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組的日常生活、情緒、行走能力、工作、與他人關(guān)系、生活興趣評分低于對照組，表明活動性疼痛評估有效地改善了腦卒中偏癱肩痛患者的疼痛困擾和相關(guān)體驗，且本研究中干預(yù)組肩關(guān)節(jié)被動活動度的改善的原因可能是：（1）干預(yù)組疼痛控制目標(biāo)包含了四等級FAS評級在Ⅲ級以下且評估了活動性疼痛，對照組未包含功能性活動評級，干預(yù)組患者的功能活動在疾病后受限制程度在干預(yù)過程受到關(guān)注和及時給予措施，在患病后功能活動被疼痛限制的程度降低，不僅患者的康復(fù)信心得到鼓舞，肢體的康復(fù)進(jìn)程受到的影響也有所降低；（2）干預(yù)組關(guān)注了患者患肩的活動性疼痛，進(jìn)行了及時地評估，在護(hù)理過程能盡早了解患者的活動性疼痛變化程度，在疼痛程度加深之前即給予有效的鎮(zhèn)痛措施，既早期避免了疼痛加深，也同時使患者體會到足夠的人文關(guān)懷?；诨顒有蕴弁丛u估的疼痛管理，能有效減低患者的疼痛困擾，改善了疼痛相關(guān)體驗。

表4 兩組干預(yù)前后BPI評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of BPI scores before and after the intervention between two groups

表4 兩組干預(yù)前后BPI評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of BPI scores before and after the intervention between two groups

組別 例數(shù) 日常生活 情緒 行走能力干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 38 5.4±1.8 4.9±1.5 5.9±1.9 4.9±1.7 7.6±1.2 5.0±1.5干預(yù)組 38 6.0±1.8 3.2±1.0 5.4±1.9 4.0±1.4 7.3±1.1 3.9±1.3 t值 1.453 6.023 1.147 2.489 1.136 3.438 P值 0.150 ＜0.001 0.255 0.015 0.260 0.001images/BZ_99_1165_536_1187_566.pngimages/BZ_99_1724_536_1746_566.png組別 工作 與他人關(guān)系 睡眠 生活興趣干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 7.6±1.0 6.8±1.2 3.7±1.2 4.0±2.1 5.2±1.9 4.8±1.3 7.3±1.0 5.0±1.9干預(yù)組 7.2±1.4 4.4±1.5 3.7±1.5 3.2±1.4 5.2±1.6 4.4±1.8 6.9±1.2 3.7±1.9 t值 1.433 7.865 ＜0.001 2.007 ＜0.001 1.203 1.579 2.944 P 值 0.156 ＜0.001 ＞0.050 0.041 ＞0.050 0.233 0.119 0.004images/BZ_99_880_896_901_926.pngimages/BZ_99_1348_896_1370_926.pngimages/BZ_99_1811_896_1833_926.png

表5 兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)被動活動度比較（±s）Table 5 Comparison of shoulder passive range of motion before and after the intervention between two groups

表5 兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)被動活動度比較（±s）Table 5 Comparison of shoulder passive range of motion before and after the intervention between two groups

組別 例數(shù) 前屈 外展 外旋 內(nèi)旋 后伸干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 38 105.0°±7.4° 113.5°±7.4° 109.0°±7.0° 115.8°±7.1° 29.0°±3.1° 32.8°±4.6° 28.4°±3.2° 32.3°±3.6° 26.0°±3.0° 30.8°±3.1°干預(yù)組 38 106.3°±7.5° 120.5°±15.2° 109.4°±6.1° 121.5°±14.6° 28.6°±2.9° 35.5°±6.7° 28.7°±3.1° 36.6°±5.9° 26.6°±2.8° 33.0°±3.6°t值 0.761 -2.550 0.266 -2.176 0.581 -2.022 0.415 -3.859 0.901 -2.875 P值 0.449 0.013 0.791 0.033 0.563 0.047 0.679 ＜0.001 0.370 0.005images/BZ_99_818_1387_839_1417.pngimages/BZ_99_1223_1387_1245_1417.pngimages/BZ_99_1570_1387_1591_1417.pngimages/BZ_99_1923_1387_1944_1417.png

3.2 活動性疼痛評估聯(lián)合常用疼痛評分更利于提高疼痛管理質(zhì)量 腦卒中患者由于初次發(fā)病，一旦偏癱后，對偏癱肢體急于康復(fù)，而當(dāng)偏癱側(cè)肩出現(xiàn)疼痛后，對早期肢體康復(fù)可能常有拒絕現(xiàn)象發(fā)生，延后康復(fù)時間，后遺癥和致殘的可能性增大，會導(dǎo)致惡性循環(huán)[18-19]。疼痛是一種個體對組織損傷和潛在的組織損傷的不愉快的主觀感覺和情感，對疼痛的評估不能僅靠患者的主訴，有研究指出，主客觀相結(jié)合的疼痛評估更有利于全面準(zhǔn)確評估[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者疼痛程度和患肩活動范圍改善均優(yōu)于對照組患者，活動性疼痛評估聯(lián)合常用疼痛評分明顯提高了腦卒中偏癱肩痛患者的疼痛管理質(zhì)量，在疼痛管理中重視主客觀的疼痛與活動性疼痛評估，與成燕等[21]研究結(jié)論相似。一方面主觀的疼痛評估真實反映了患者自身對疼痛的情感體驗，另一方面活動性疼痛評估即相對客觀的評估方法體現(xiàn)了疼痛對患者功能活動的影響程度，從而能為進(jìn)一步的康復(fù)治療提供參考。包含主客觀疼痛評估方法的疼痛管理不但有利于腦卒中偏癱肩痛患者肢體功能康復(fù)，也體現(xiàn)了醫(yī)療護(hù)理人員的人文關(guān)懷，有利于改善醫(yī)護(hù)患關(guān)系，值得進(jìn)一步探索推廣。

3.3 疼痛管理的質(zhì)量應(yīng)結(jié)合專科指標(biāo)進(jìn)行評價，建議建立?？苹弁垂芾砹鞒?對于受患者自身體驗和情緒影響的疼痛強度這一指標(biāo)評價患者疼痛管理質(zhì)量一直有爭議，本研究結(jié)果顯示兩組VAS在干預(yù)前后均有明顯降低，但兩組比較無差異，而干預(yù)后的肩關(guān)節(jié)被動活動度明顯優(yōu)于對照組，這凸顯了通過疼痛評分評價患者的疼痛管理質(zhì)量的不穩(wěn)定性，部分體現(xiàn)了VAS評分在評價疼痛患者疼痛管理的質(zhì)量時不具有特異性這一短板。腦卒中偏癱肩痛患者的肩關(guān)節(jié)被動活動度的提升對上肢活動康復(fù)有重要意義，本研究的干預(yù)措施對改善肩關(guān)節(jié)活動功能有經(jīng)濟實用、簡單易操作的優(yōu)勢。職紅等[22]在研究全膝關(guān)節(jié)置換患者的疼痛管理中采用VAS、膝關(guān)節(jié)活動度、24 h阿片藥物用量、下肢運動神經(jīng)阻滯評分及患者滿意度綜合評價患者的疼痛管理效果。王曉慶等[23]在研究關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作疼痛管理模式應(yīng)用效果里也應(yīng)用了護(hù)理滿意度評價疼痛管理的效果，應(yīng)用護(hù)理滿意度評價一方面體現(xiàn)了患者疼痛管理的水平，一方面也體現(xiàn)了護(hù)士在患者的疼痛管理過程中的護(hù)理人文關(guān)懷。本研究與職紅等[22]和王曉慶等[23]的研究方法和結(jié)果相似。SCHOENWALD等[24]報道單獨減低疼痛強度與鎮(zhèn)痛效果和患者體驗不呈正相關(guān)，患者自身報告疼痛的方式存在差異，強化疼痛教育和支持性延續(xù)性護(hù)理能促進(jìn)疼痛管理質(zhì)量的提高，評價疼痛管理質(zhì)量的指標(biāo)不應(yīng)局限于疼痛強度評分上。疼痛管理質(zhì)量的評價應(yīng)著眼于專科，有針對性進(jìn)行疼痛指導(dǎo)，建議建立?？苹?guī)范化疼痛管理流程。如通過對慢性病的急性疼痛以及可能轉(zhuǎn)歸的慢性疼痛的及時和全面評估，制定合理的藥物使用與康復(fù)鍛煉。出院后的隨訪管理及患者自身參與管理方案，使院內(nèi)、社區(qū)有機結(jié)合起來，幫助慢病患者康復(fù)。

綜上所述，活動性疼痛評估使患者的功能活動得到重視，能有效促進(jìn)腦卒中偏癱肩痛患者疼痛管理質(zhì)量的提高。

本文無利益沖突。