陳其鳳，孫書臣，劉瑞，盧燁

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）又稱積液性中耳炎、滲出性中耳炎，其特征是非化膿性的中耳積液（漿液性或黏液性），沒有耳部急性感染的癥狀或體征，是與聽力下降有關(guān)的常見疾病。OME在兒童中發(fā)病率較高，且會(huì)反復(fù)發(fā)作，5%～10%的兒童會(huì)發(fā)展為慢性O(shè)ME[1]。反復(fù)和持續(xù)的OME會(huì)影響兒童的溝通能力，導(dǎo)致行為和教育上的困難[1-4]。

中醫(yī)鼻病序貫療法（Sun's sequential therapy，SST）是在大量臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥學(xué)、制劑學(xué)建立起來的一劑方藥下包括煎藥時(shí)熏鼻和收集蒸餾液點(diǎn)鼻（外治法）及煎好中藥口服（內(nèi)治法）內(nèi)外治法結(jié)合的方法，劑型靈活，外治內(nèi)病，內(nèi)外兼顧，具有實(shí)用、方便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。在臨床中根據(jù)患者情況，也可僅使用熏鼻與點(diǎn)鼻的外治法；采用熏鼻和點(diǎn)鼻的方法使藥物作用于局部，可以避免藥物的首過消除效應(yīng)，直接起效，效果顯著，為防治OME提供了新思路。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“有諸形于內(nèi)，必形于外”，人體四肢九竅與五臟相通，人體內(nèi)部的病理變化可以通過人體四肢九竅反映。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些客觀檢查也可以用于檢測(cè)人體外在的病變。因此，本研究采用SST外治法辨證治療OME患兒，并從不同臨床癥狀與檢查角度分析患兒的臨床療效，旨在為SST外治法辨證治療提供更多數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行詳細(xì)的耳、鼻、喉體格檢查；（2）鼓室壓曲線檢查為B型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻咽腔解剖結(jié)構(gòu)異常；（2）顱面畸形如唇裂、腭裂；（3）急性中耳炎；（4）遺傳疾病，如唐氏綜合征；（5）有任何重大臨床意義的心腦血管、呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在門診初診后的16周內(nèi)未堅(jiān)持治療至B型曲線變化為非B型曲線者；（2）治療期間行手術(shù)治療者；（3）治療期間因急性上呼吸道感染致OME反復(fù)者。

1.2 研究對(duì)象 選取2018年9月—2019年12月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科門診就診的以鼻部或耳部不適為主訴的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患兒45例（64耳）為研究對(duì)象，其中男27例（40耳），女18例（24耳）；單耳OME 26例，雙耳OME 19例；年齡3～10歲，平均年齡（4.8±1.7）歲；病程＜3個(gè)月。收集患兒初次就診時(shí)癥狀，包括聽力下降、耳痛、鼻塞、流涕等。

1.3 分類標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 聽力下降判定標(biāo)準(zhǔn) 就診當(dāng)天或1周內(nèi)純音聽力測(cè)試在 500 Hz 氣導(dǎo)聽閾 ＞25 dB HL，或在 1 000 Hz、2 000 Hz、4 000 Hz任一頻率氣導(dǎo)聽閾 ＞20 dB HL，或誘發(fā)性耳聲發(fā)射未通過，不能配合聽力檢查者通過詢問癥狀判斷患耳是否存在聽力下降。

1.3.2 鼻塞情況判定標(biāo)準(zhǔn) 輕度鼻塞：鼻塞不明顯，無張口呼吸；中度鼻塞：鼻塞較明顯，呼吸不暢，有時(shí)張口呼吸，說話有鼻音；重度鼻塞：雙鼻完全堵塞，張口呼吸，說話鼻音重。

1.3.3 腺樣體肥大判定標(biāo)準(zhǔn) 以鼻內(nèi)鏡檢查或鼻咽部側(cè)位X線、CT確診腺樣體肥大，本研究確診為腺樣體肥大者39例（86.7%），其中經(jīng)鼻內(nèi)鏡確診者32例。腺樣體分度標(biāo)準(zhǔn)[5]：1度： ≤ 25%；2度：26%～50%；3度：51%～75%；4度：76%～100%，以該分度標(biāo)準(zhǔn)對(duì)經(jīng)鼻內(nèi)鏡確診者進(jìn)行分度。

1.3.4 中醫(yī)辨證分型（簡(jiǎn)稱證型）標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患兒癥狀及舌脈進(jìn)行判定，風(fēng)邪外襲證：無明顯耳痛耳脹及聽力下降，有時(shí)可見鼻塞流涕，舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱；邪毒滯留證：病程日久，反復(fù)發(fā)作，耳部氣血瘀阻，主要表現(xiàn)為耳痛耳脹及聽力下降明顯，鼻塞流涕頻繁，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，舌苔膩，脈澀。

1.4 治療方法 患兒均采用SST外治法辨證治療，以通利耳竅為基本治則，以蒼耳子散為主方加減治療，常用藥：魚腥草、敗醬草、黃芩、辛夷、薄荷、甘草。魚腥草、敗醬草排膿消癰、清熱解毒通竅，黃芩清熱燥濕通竅，辛夷、薄荷解表通竅，甘草調(diào)和諸藥。證屬風(fēng)邪外襲風(fēng)寒偏重者加荊防敗毒散或銀翹散，方選紫蘇葉、防風(fēng)、桔梗、柴胡等疏散風(fēng)寒，金銀花、連翹等疏散風(fēng)熱；證屬邪毒滯留者加通竅活血湯，方選赤芍、川芎活血祛瘀通竅，還可加陳皮、佛手理氣通竅。此外，表虛自汗者，配玉屏風(fēng)散益氣固表；陰傷較重，口渴、咽干明顯者，加玉竹、麥冬、百合、西青果養(yǎng)陰生津。具體用藥方法包括熏鼻和點(diǎn)鼻，熏鼻即在熬藥完成后用熱的藥物蒸氣熏蒸鼻竅，該方法是藥物與熱的結(jié)合，可促使黏膜快速吸收藥物影響人體，刺激血液循環(huán)，促進(jìn)氣血運(yùn)行[6]。保證中藥蒸氣熏蒸鼻腔時(shí)溫度＞40 ℃，則可起到治療作用。為方便操作且不燙傷患兒的皮膚和黏膜，煎煮中藥時(shí)，以中藥蒸氣熏蒸房間，令患兒在房間內(nèi)呼吸5～10 min，使蒸氣與鼻黏膜充分接觸，可以達(dá)到一定的熏蒸治療效果。點(diǎn)鼻即收集煎藥過程中的中藥揮發(fā)油蒸餾液點(diǎn)鼻，2次/d，鼻黏膜面積大、血管豐富，該方法使用方便，且吸收快、損傷小，易于被患兒接受[7]。

1.5 評(píng)價(jià)方法 對(duì)患兒采用SST外治法連續(xù)治療16周，每隔2周復(fù)查1次鼓室壓曲線類型，痊愈后即可不再?gòu)?fù)查鼓室壓曲線。以鼓室壓曲線作為主要評(píng)價(jià)手段，評(píng)估SST外治法辨證治療第2周和第16周的總有效率、痊愈率。

記錄患兒初次就診時(shí)癥狀分布情況，SST外治法辨證治療第2、16周患耳鼓室壓曲線結(jié)果。

以耳為單位，比較不同聽力下降情況、耳痛情況患耳SST外治法辨證治療第2、16周總有效率，將鼓室壓曲線由B型轉(zhuǎn)為C型視為有效，由B型轉(zhuǎn)為A型視為痊愈?？傆行?（鼓室壓曲線C型耳數(shù)+鼓室壓曲線A型耳數(shù)）/總耳數(shù)×100%。

以人為單位，比較不同鼻塞情況、流涕情況、腺樣體肥大情況（經(jīng)鼻內(nèi)鏡確診者）、證型患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率；將單耳OME患兒的單耳鼓室壓曲線由B型轉(zhuǎn)為C型視為有效，由B型轉(zhuǎn)為A型視為痊愈；雙耳OME患兒的任何一耳鼓室壓曲線由B型轉(zhuǎn)為C型或A型視為有效，雙耳鼓室壓曲線均由B型轉(zhuǎn)為A型視為痊愈?？傆行?（鼓室壓曲線C型例數(shù)+鼓室壓曲線A型例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

記錄SST外治法辨證治療第2、4、6、8、10、12、14、16周患耳總有效率及痊愈率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，SST外治法辨證治療OME的總有效率和痊愈率隨時(shí)間變化情況采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒初次就診時(shí)癥狀分布情況 45例患兒初次就診時(shí)癥狀分布：鼻塞43例（95.6%）、流涕35例（77.8%）、聽力下降25例（55.6%）、耳痛14例（31.1%）。64耳中，有聽力下降38耳，無聽力下降26耳；有耳痛21耳，無耳痛43耳。45例患兒中無鼻塞2例，輕度鼻塞4例，中度鼻塞28例，重度鼻塞11例；有流涕35例，無流涕10例；腺樣體肥大（經(jīng)鼻內(nèi)鏡確診者）：2度4例，3度15例，4度13例；風(fēng)邪外襲證20例，邪毒滯留證25例。

2.2 SST外治法辨證治療第2、16周患耳鼓室壓曲線結(jié)果SST外治法辨證治療第2周，患耳治療總有效率為46.9%（30/64）；治療第16周總有效率為93.8%（60/64），詳見表1。

2.3 不同臨床癥狀OME患兒的療效分析

2.3.1 不同聽力下降情況患耳SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 無聽力下降患耳SST外治法辨證治療第2周總有效率高于有聽力下降患耳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同聽力下降情況患耳SST外治法辨證治療第16周總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3.2 不同耳痛情況患耳SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 無耳痛患耳SST外治法辨證治療第2周總有效率高于有耳痛患耳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同耳痛情況患耳SST外治法辨證治療第16周總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表1 SST外治法辨證治療前及治療第2、16周患耳鼓室壓曲線結(jié)果（n=64，例）Table 1 The results of tympanometry curve of affected ears treated by TCM syndrome-based external treatment using SST before treatment，at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment

表2 不同聽力下降情況患耳SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較〔n（%）〕Table 2 Overall resonse rates in afftected ears with TCM syndromebased external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by hearing loss prevalence

表3 不同耳痛情況患耳SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較〔n（%）〕Table 3 Overall resonse rates in afftected ears with TCM syndromebased external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by earache prevalence

2.3.3 不同鼻塞情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 不同鼻塞情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.3.4 不同流涕情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 不同流涕情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

2.3.5 不同腺樣體肥大情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 不同腺樣體肥大情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表6）。

2.3.6 不同證型患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 風(fēng)邪外襲證患兒SST外治法辨證治療第2周總有效率高于邪毒滯留證患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同證型患兒SST外治法辨證治療第16周總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表7）。

表4 不同鼻塞情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較〔n（%）〕Table 4 Overall resonse rates in otitis media with effusion children with TCM syndrome-based external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by nasal congestion prevalence

表5 不同流涕情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較〔n（%）〕Table 5 Overall resonse rates in otitis media with effusion children with TCM syndrome-based external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by runny nose nasal prevalence

表6 不同腺樣體肥大情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較Table 6 Overall resonse rates in otitis media with effusion children with TCM syndrome-based external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by adenoid hypertrophy grade

表7 不同證型患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較〔n（%）〕Table 7 Overall resonse rates in otitis media with effusion children with TCM syndrome-based external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by TCM syndrome

2.4 SST外治法辨證治療第2、4、6、8、10、12、14、16周患耳總有效率及痊愈率比較 患耳總有效率、痊愈率隨SST外治法辨證治療時(shí)間推移而增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表8）。

表8 SST外治法辨證治療第2、4、6、8、10、12、14、16周患耳總有效率及痊愈率比較〔n=64，n（%）〕Table 8 Overall and complete respnse rates in affected ears with TCM syndrome-based external treatment using SST at the end of the 2nd，4th，6th，8th，10th，12th，14th，16th weeks of treatment

3 討論

3.1 OME研究現(xiàn)狀 由于OME疾病有自限性，2016年美國(guó)OME的臨床實(shí)踐指南[8]建議對(duì)無高危因素的OME患兒采取3個(gè)月的等待觀察（如果能明確中耳積液的時(shí)間，則從發(fā)現(xiàn)中耳積液的日期算起，如果不能明確中耳積液的時(shí)間，則從確診OME的日期算起）以及適當(dāng)?shù)碾S訪。但有研究表明，在對(duì)4～11歲患兒采取等待觀察方案的隨訪期間，患兒3個(gè)月內(nèi)的恢復(fù)率為52%，約一半的患兒中耳積液沒有自發(fā)消退[9]，此外，未知病程的OME恢復(fù)率僅為28%[10]。慢性O(shè)ME患兒在6個(gè)月時(shí)的恢復(fù)率僅為26%，在1年時(shí)的恢復(fù)率為33%。如果慢性中耳炎伴積液，則建議進(jìn)行手術(shù)[7]。

由于2016年美國(guó)OME的臨床實(shí)踐指南[8]推薦采取3個(gè)月觀察等待措施的建議是從減少不必要的不良事件和經(jīng)濟(jì)損失的角度出發(fā)的，并且指南指出這樣做是存在風(fēng)險(xiǎn)的，即延誤病程＞3個(gè)月的OME的治療，使處于語言發(fā)展階段的患兒聽力損失的時(shí)間延長(zhǎng)。因此，在減少藥物不良反應(yīng)且保證患兒經(jīng)濟(jì)利益最大化的前提下，對(duì)OME患兒進(jìn)行積極治療很有必要。

OME的病理生理機(jī)制尚不完全清楚，但中耳炎癥和咽鼓管功能障礙可能是主要病因，上呼吸道感染、急性中耳炎、腺樣體肥大、顱面畸形、腭裂、黏膜纖毛清除缺陷或唐氏綜合征均可引起OME[1]。炎癥導(dǎo)致細(xì)胞因子產(chǎn)生和分泌一種富含蛋白質(zhì)和炎性遞質(zhì)的滲出物。與此相關(guān)的血管擴(kuò)張導(dǎo)致中耳氣體交換增加，從而導(dǎo)致鼓室負(fù)壓。產(chǎn)生中耳積液的杯狀細(xì)胞、殘余的細(xì)菌抗原和生物膜的增殖可能有助于急性炎癥后積液的持續(xù)[11]。

在藥物治療方面，許多臨床試驗(yàn)表明減充血?jiǎng)┗蚩菇M胺藥對(duì)OME療效不明顯且不良反應(yīng)較多[12-17]?？诜}酸偽麻黃堿和馬來酸氯苯那敏4周，安慰劑組和試驗(yàn)組單耳OME的積液清除率（根據(jù)耳鏡、鼓室壓曲線、中耳肌肉反射結(jié)果綜合分析）分別為38%和34%，雙耳OME的積液清除率為19% 和 21%[17]。

抗生素被認(rèn)為可幫助加快OME積液的清除速度。對(duì)OME患兒進(jìn)行抗生素治療的原因是在約1/3的患兒中耳液中觀察到了細(xì)菌，抗生素對(duì)OME有療效，積液清除率與治療的時(shí)間長(zhǎng)度密切相關(guān)，但是由于需要至少4周的連續(xù)治療[18]，考慮到可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，因此不推薦使用抗生素治療。且生物膜假說認(rèn)為慢性O(shè)ME的中耳黏膜中具有生物膜結(jié)構(gòu)，生物膜中的細(xì)菌可以抵抗宿主免疫反應(yīng)和抗生素治療[19]，這可能部分解釋了為什么許多OME患兒無法自發(fā)康復(fù)或難以治愈。對(duì)于正在考慮手術(shù)的慢性O(shè)ME患兒也許可以嘗試抗生素治療，因?yàn)橐粋€(gè)療程的抗生素治療也許可以使手術(shù)取消或推遲[1]。有研究顯示，使用低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素克拉霉素治療OME取得了較好的療效[20]，該研究發(fā)現(xiàn)抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)病程＜3個(gè)月的早期OME治療的有效率在第4、6、8、10、12周分別為28.3%、64.2%、88.7%、92.5%和92.5%，對(duì)病程＞3個(gè)月的OME在第2、4、6、8周的有效率分別為18.6%、48.8%、62.8%和72.1%[20]。另有研究表明，聯(lián)用阿莫西林和克拉維酸鉀治療OME在第2周和第4周的有效率分別為31%和44%，使用青霉素治療OME在第2周和第4周的有效率分別為23%和19%[21]，使用克拉維酸鉀羥氨芐青霉素治療OME在第4周的有效率為61%[22]，使用阿奇霉素治療OME在第1個(gè)月的有效率為53.3%[23]。使用頭孢克洛治療OME在第2周的有效率為69.2%[24]，并不是所有的抗生素具有相同的療效，可能是因?yàn)槠湓谥卸e液中的滲透能力不同[1]。

鼻用或口服激素可以幫助消除鼻咽部和咽鼓管咽口的炎癥，這些藥物可能會(huì)抑制咽鼓管和中耳中花生四烯酸和炎性遞質(zhì)的合成，降低中耳積液的黏度，有助于咽鼓管功能的恢復(fù)，增加中耳通氣和中耳積液的排出，從而可以在短期內(nèi)更快地消除積液，但長(zhǎng)期療效仍然不能確定。一項(xiàng)Cochrane評(píng)估包括12項(xiàng)中到高質(zhì)量的研究（9項(xiàng)口服類固醇和3項(xiàng)局部類固醇），對(duì)945名兒童進(jìn)行了1周～9個(gè)月的隨訪，但并未發(fā)現(xiàn)任何益處，因此指南不推薦使用激素治療[1]。鼻用激素更多的是通過消除鼻咽部和咽鼓管咽口的炎癥起作用。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究表明，使用6個(gè)月的糠酸莫米松鼻噴霧劑對(duì)腺樣體肥大伴OME患兒的治愈率為93%，高于對(duì)照組的50%[25]。此外，LEE[26]對(duì)36例腺樣體肥大伴OME患兒進(jìn)行6周的糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組積液消除率為42.2%，明顯高于對(duì)照組（14.5%）（P＜0.001）。但WILLIAMSON等[27]對(duì)217例4～11歲在過去的3個(gè)月內(nèi)患有中耳炎或相關(guān)耳部問題的雙側(cè)OME患兒（鼓室壓曲線為B/B或B/C 2型）進(jìn)行糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，結(jié)果顯示試驗(yàn)組在第1個(gè)月的積液消除率（鼓室壓曲線轉(zhuǎn)化為A/C 1型）為42%，第3個(gè)月積液消除率為58%，與安慰劑組（第1個(gè)月積液消除率為45%，第3個(gè)月為52%）相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另有研究對(duì)伴有腺樣體肥大和過敏性鼻炎的OME和不伴腺樣體肥大和過敏性鼻炎的OME用鼻噴激素治療4周，發(fā)現(xiàn)兩組有效率分別為56.1%和24.2%，認(rèn)為采用鼻噴激素治療者應(yīng)為腺樣體肥大和過敏性鼻炎者[28]。RASHID[29]認(rèn)為目前支持鼻用藥物治療咽鼓管功能障礙的證據(jù)仍然缺乏，需要進(jìn)一步的研究，只有當(dāng)藥物經(jīng)鼻給藥時(shí)，頭部處于適當(dāng)?shù)奈恢茫嗡幎皇菄婌F劑，從而最大限度地增加給藥量，才能確定所述物質(zhì)的療效。HUSSEIN等[30]將OME患兒分為口服類固醇7 d后糠酸莫米松鼻噴霧劑滴鼻3個(gè)月組，口服類固醇7 d組，觀察等待組，發(fā)現(xiàn)口服類固醇7 d后糠酸莫米松鼻噴霧劑滴鼻3個(gè)月組在第6周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月時(shí)至少一只患耳OME完全消除率分別為19.4%、26.5%、26.5%、26.5%，口服類固醇7 d組分別為18.6%、25.8%、25.8%、25.8%，等待觀察組分別為4.2%、18.9%、25.3%、25.3%。

羧甲司坦是目前唯一被推薦的黏液促排劑，一項(xiàng)定量系統(tǒng)綜述對(duì)隨機(jī)、雙盲比較羧甲司坦（任何劑量和持續(xù)時(shí)間）與安慰劑治療OME的研究進(jìn)行了試驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量和方法的有效性評(píng)估，并將其用于敏感性分析，結(jié)論是17%的安慰劑組（在單項(xiàng)研究中為5%～38%）和35%的試驗(yàn)組（在單項(xiàng)研究中為22%～89%）成功避免了鼓膜置管術(shù)，并認(rèn)為羧甲司坦是治療OME患兒的有效藥物[31]。另有研究將乙酰半胱氨酸用于治療雙側(cè)慢性O(shè)ME，其在第1個(gè)月的有效率為45%[23]。

許多中藥湯劑在煎煮時(shí)產(chǎn)生的蒸餾液中富含揮發(fā)油，這些揮發(fā)油中的萜類化合物和芳香族化合物有抑菌、消炎、祛痰、止咳的藥理作用。藥理試驗(yàn)表明，萜類化合物也稱為萜類，是最大的天然化合物家族，與各種生物活性有關(guān)，包括抗生素、抗炎活性[32]。類固醇作為內(nèi)源性信號(hào)化合物（激素）起著特別重要的作用[33]。SST外治法中使用的藥物揮發(fā)油具有以上藥理作用，如魚腥草具有在體內(nèi)和體外影響炎癥和氧化應(yīng)激相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制的作用，其可作為抗炎藥，主要抑制核因子κB（NF-κB）/絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）途徑并降低炎性因子和趨化因子的水平。敗醬草揮發(fā)油的主要成分為環(huán)烯醚萜類化合物甘松二酯，這類化合物可以降低脂多糖（LPS）刺激的巨噬細(xì)胞的環(huán)氧化酶2（COX-2）表達(dá)水平和前列腺素E2（PGE2）的產(chǎn)生[34]。辛夷揮發(fā)油的主要成分為萜類化合物桉油精、異金合歡醇、α-水芹烯等，桉油精可以抑制革蘭陽性菌，抑制內(nèi)毒素LPS誘導(dǎo)的一氧化氮升高、前列腺素和白三烯等炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生，還有抗組胺、抗過敏、抗氧化的作用[35]，薄荷揮發(fā)油的主要成分為薄荷醇、薄荷酮、β-蒎烯、α-蒎烯等，對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌有著良好的抗菌活性，還可以抗炎、抗病毒、抗氧化，薄荷醇還可以稀釋呼吸道分泌的黏液，促進(jìn)黏液排出，減少咽鼓管的逆行感染[36-37]。甘草的根和莖含有大量的三萜類化合物甘草甜素，具有廣泛的藥理活性，包括抗炎[38]、免疫調(diào)節(jié)[39]、抗過敏[40]和抗病毒活性[41-43]。陳皮揮發(fā)油可降低血清和耳蝸丙二醛（MDA）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）的水平，并增加抗氧化酶的活性[44]。SST外治法的主要思想為將上述含有豐富揮發(fā)油成分的藥物組合在一起，收集藥物煎煮過程中的蒸餾液滴鼻，并用藥物蒸氣熏蒸鼻腔，通過藥物揮發(fā)油成分的抗菌消炎作用，減輕鼻咽部咽鼓管咽口的水腫，從而改善咽鼓管功能障礙。此外，熏蒸加滴鼻的方式可以較有效地殺滅病毒。研究表明，許多上呼吸道病毒的理化性質(zhì)在低溫下比較穩(wěn)定，溫度越高，活性喪失的可能性越大；在40 ℃以上，許多病毒的穩(wěn)定性會(huì)減弱[45]。向鼻腔內(nèi)噴注42 ℃濕熱氣流可以殺死正常溫度（35 ℃）下生長(zhǎng)的鼻病毒或使其部分滅活，同時(shí)可以防止過敏性鼻炎患兒鼻黏膜的肥大細(xì)胞脫顆粒，從而達(dá)到抗炎、降低鼻黏膜腫脹程度的效果。同時(shí)，外用于鼻腔的方式減少了肝腎代謝，較口服的方式更為安全，且患兒更容易配合，因此可以長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，一方面可以對(duì)OME起到持續(xù)的治療作用，一方面降低了患兒發(fā)生聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)。在此期間可以根據(jù)患兒的癥狀酌情增減藥物，若處于急性期，表現(xiàn)為耳痛、鼓膜充血?jiǎng)t加用板藍(lán)根、蒲公英等抗菌、抗病毒活性較強(qiáng)的藥物；若有過敏的表現(xiàn)如咳嗽、清嗓，則加用黃芪、太子參等抗過敏活性較強(qiáng)的藥物。

將本研究SST外治法辯證治療結(jié)果與上述文獻(xiàn)的其他藥物治療效果相比，從每?jī)芍芸傆行实淖兓锌煽闯龃酥兴幏椒ㄖ委烵ME有比較好的療效。在第2周，SST外治法辨證治療OME患兒的總有效率達(dá)46.9%，第4、6周的總有效率分別為64.1%、82.8%，且總有效率隨SST外治法辨證治療時(shí)間推移而增高，與相關(guān)其他藥物治療的文獻(xiàn)報(bào)道比較[17，20，25]，中藥治療并不存在起效慢、作用緩等情況，反而比文獻(xiàn)報(bào)道的其他藥物治療短期變化更明顯。筆者收集了治療16周的臨床資料，在結(jié)束觀察時(shí)SST外治法辨證治療患耳總有效率達(dá)93.8%。盡管本研究未設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行觀察、比較，但如上數(shù)據(jù)與所述的諸多文獻(xiàn)比較，仍能反映出中醫(yī)藥在治療OME上的優(yōu)勢(shì)和療效。

3.2 聽力下降與療效間的關(guān)系 OME引起的聽力下降多表現(xiàn)為輕度和中度的傳導(dǎo)性聽力下降，中耳積液則會(huì)限制鼓膜和聽骨鏈的活動(dòng)，聲音傳入內(nèi)耳的途徑受阻導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力下降。THORNTON等[46]用不同體積和黏度的硅油填充龍貓的中耳腔以研究中耳積液對(duì)耳間時(shí)間差和耳間強(qiáng)度差的影響，發(fā)現(xiàn)中耳積液的體積而非黏度，對(duì)傳導(dǎo)性聽力損失有明顯的影響。這一結(jié)果與之前試驗(yàn)的結(jié)果一致[47-51]，如BROWN等[47]在成年豚鼠的中耳灌入低黏度和中黏度的右旋糖酐溶液，其發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)性聽力損失是由于中耳順應(yīng)性（與中耳的液體體積有關(guān)）造成的，與液體黏度無關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)SST外治法對(duì)有聽力下降耳在前4周的短期療效不如無聽力下降耳，可能是部分無聽力下降耳的中耳腔中積液較少，相較于有聽力下降耳的積液更容易清除。

3.3 耳痛與療效間的關(guān)系 中耳的咽鼓管主要幫助中耳通氣和液體排出，當(dāng)咽鼓管阻塞或功能障礙時(shí)，中耳腔中會(huì)積聚液體無法排出，有時(shí)細(xì)菌或病毒會(huì)在液體中生長(zhǎng)，引起耳朵疼痛，OME并不意味著感染，因此無需抗生素治療[52]。本研究中SST外治法對(duì)有耳痛耳在第2周的治療總有效率低于無耳痛耳，在第16周時(shí)有耳痛耳和無耳痛耳的總有效率間無差異，可能是由于相較無耳痛耳，有耳痛耳中存在細(xì)菌等病原體，這些細(xì)菌在很大程度上有助于持續(xù)的炎性反應(yīng)，從而增加了治療時(shí)間，但炎癥存在時(shí)間常較短，不會(huì)影響長(zhǎng)期療效。

3.4 鼻塞、流涕與療效間的關(guān)系 鼻塞和流涕癥狀是鼻腔炎癥（過敏性、非過敏性或感染性）表現(xiàn)，本研究對(duì)不同鼻塞、流涕癥狀的OME患兒進(jìn)行SST外治法辨證治療后的療效分析，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于鼻塞、流涕癥狀，有研究表明在上呼吸道感染的患兒中，有流涕癥狀者更容易發(fā)生中耳炎，且與中耳炎的復(fù)發(fā)密切相關(guān)[53]，有鼻塞癥狀者更容易發(fā)生慢性O(shè)ME[54]。有鼻塞、流涕癥狀提示患兒可能處于過敏期或正在經(jīng)歷上呼吸道感染，或與腺樣體肥大、鼻-鼻竇炎的原發(fā)病有關(guān)，由于兒童的咽鼓管短而平，鼻咽部咽鼓管咽口附近的炎癥容易導(dǎo)致咽鼓管功能障礙和中耳負(fù)壓，且鼻腔中的病毒和致病菌容易逆行進(jìn)入中耳，導(dǎo)致分泌性中耳炎的發(fā)生。但本研究顯示不同的鼻塞、流涕癥狀對(duì)SST外治法的療效沒有影響，推測(cè)SST外治法對(duì)于不同的鼻腔炎癥情況均可有效控制咽鼓管周圍的炎癥，從而達(dá)到治療OME的目的。

3.5 腺樣體肥大與療效間的關(guān)系 許多研究表明，腺樣體肥大與OME的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，由于腺樣體與咽鼓管咽口毗鄰，在某些情況下，腺樣體起著細(xì)菌儲(chǔ)蓄池的作用，細(xì)菌可通過咽鼓管從鼻咽部上升到中耳，腺樣體對(duì)咽鼓管咽口的機(jī)械阻塞作用也可能增加發(fā)生OME的風(fēng)險(xiǎn)。OME合并腺樣體肥大的患兒更容易發(fā)展為慢性O(shè)ME。據(jù)筆者了解，關(guān)于腺樣體體積與腺樣體肥大伴OME的治療效果的研究報(bào)道較少，捷克一項(xiàng)研究腺樣體大小與腺樣體切除術(shù)后療效的研究顯示，相比腺樣體沒有接觸咽鼓管咽口的OME患者，腺樣體切除術(shù)對(duì)腺樣體接觸咽鼓管咽口的OME患者更有效，而腺樣體切除術(shù)對(duì)OME的療效與腺樣體大小無關(guān)[55]。本研究結(jié)果顯示不同的腺樣體大小對(duì)SST外治法的療效沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測(cè)腺樣體大小對(duì)SST外治法控制咽鼓管周圍的炎癥影響不大。

3.6 中醫(yī)證型與療效間的關(guān)系 《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[56]將OME的辨證分型分為風(fēng)邪外襲證與邪毒滯留證，風(fēng)邪外襲證多為小兒肺脾虛弱，易受外邪侵襲，風(fēng)邪蔽耳導(dǎo)致耳竅不通，表現(xiàn)為無明顯耳痛耳脹及聽力下降，有時(shí)可見鼻塞流涕，舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱。邪毒滯留證則為病程日久，反復(fù)發(fā)作，耳部氣血瘀阻，表現(xiàn)為耳痛耳脹及聽力下降明顯，鼻塞流涕頻繁，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，舌苔膩，脈澀。風(fēng)邪外襲證病情一般較輕，早期治療可以較快治愈，邪毒滯留證則病情較重，需關(guān)注患兒的聽力情況。本研究結(jié)果顯示，風(fēng)邪外襲證患兒SST外治法辨證治療第2周總有效率高于邪毒滯留證患兒；不同證型患兒SST外治法辨證治療第16周總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此對(duì)于個(gè)別患者長(zhǎng)期遷延不愈者建議手術(shù)治療。

3.7 研究的局限性 本研究受病例數(shù)的影響，僅對(duì)有無聽力下降、耳痛、鼻塞、流涕癥狀進(jìn)行了療效分析，未對(duì)上述癥狀程度進(jìn)一步分級(jí)，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大研究的樣本量，從而對(duì)癥狀進(jìn)行更加全面具體的分析。

綜上所述，SST外治法作為中醫(yī)外治法，其對(duì)病程在3個(gè)月以內(nèi)的OME患兒的治療較其他保守治療方法更簡(jiǎn)便、實(shí)用、不良反應(yīng)小，值得推廣。OME患兒部分沒有耳部癥狀，因此常被家長(zhǎng)忽略，在臨床應(yīng)用中，對(duì)于存在腺樣體肥大的患兒，應(yīng)關(guān)注患兒的耳部癥狀，進(jìn)行必要的耳部檢查可以防止漏診的發(fā)生。對(duì)尚未出現(xiàn)聽力下降、耳痛癥狀的OME患兒進(jìn)行SST外治法辨證治療可以達(dá)到早治療、早恢復(fù)的目的。從中醫(yī)辨證分型來看，聽力下降、耳痛、鼻塞、流涕等癥狀不明顯的患兒多為風(fēng)邪外襲型，聽力下降、耳痛、鼻塞、流涕等癥狀明顯的患兒則多為邪毒滯留型，證型為風(fēng)邪外襲者較邪毒滯留者恢復(fù)快，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證分型在臨床應(yīng)用中的重要性，臨床醫(yī)師除可根據(jù)證型特點(diǎn)選方用藥外，還可依據(jù)辨證分型對(duì)患兒的預(yù)后做出判斷，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的原則。因此，SST外治法辨證治療OME患兒的療效確切，切實(shí)可行，應(yīng)用于臨床可避免OME對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育造成的進(jìn)一步影響，同時(shí)還可達(dá)到既病防變的目的。

本文無利益沖突。