歐陽(yáng)玲，李寶琪，楊輝

慢性病是影響當(dāng)今人類社會(huì)最重要的疾病[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告顯示，到2030年，慢性非傳染性疾病的患病率將至少增加40%，約80%的60歲及以上老年人死因?yàn)槁苑莻魅拘约膊2]。盡管已有研究表明慢性病是可防控的，但迄今為止，我國(guó)針對(duì)慢性病采取的防控管理措施尚未明顯地解決慢性病繼續(xù)蔓延問(wèn)題[3]。糖尿病是四大慢性非傳染性疾病之一，且我國(guó)是世界上糖尿病患者數(shù)量最多的國(guó)家[4]。成年人糖尿病發(fā)病率為11.6%，糖尿病前期檢出率約為3.5%，知曉率為30.1%，治療率為25.8%，治療控制率為39.7%[5]。2016年全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）研究結(jié)果顯示，每10萬(wàn)人中的全年齡段糖尿病死亡率從1990年至2016年增加了63.5%[6]。糖尿病患者的社區(qū)管理為《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的內(nèi)容之一[7]。在我國(guó)，以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病管理仍處在探索中，如何實(shí)施才能取得最大效益，各地還處在嘗試和試驗(yàn)階段。

澳大利亞初級(jí)醫(yī)療保健體系完善，其擁有較為行之有效的全科醫(yī)學(xué)慢性病管理體系。2019年澳大利亞健康與福利研究所（AIHW）公布的數(shù)據(jù)顯示：澳大利亞成年人糖尿病發(fā)病率為6%，1985—2017年因糖尿病死亡的人數(shù)基本平穩(wěn)；2003年糖尿病疾病負(fù)擔(dān)總疾病總負(fù)擔(dān)的1.8%，2011年有輕微的升高，約為2.2%，2011—2015年保持不變，仍為2.2%[8]。而在澳大利亞糖尿病管理中，初級(jí)醫(yī)療保健體系中的慢性病服務(wù)模型發(fā)揮較大作用。因此，本文對(duì)國(guó)際上廣泛運(yùn)用的瓦格納慢性病服務(wù)模型的理論框架進(jìn)行分析，并分析其在澳大利亞糖尿病管理中的實(shí)際運(yùn)用，以此模型為基礎(chǔ)并借鑒其經(jīng)驗(yàn)，提出對(duì)我國(guó)糖尿病管理的實(shí)踐方向，為提高我國(guó)糖尿病有效管理助力。

1 瓦格納慢性病服務(wù)模型的起源與具體內(nèi)容

1.1 瓦格納慢性病服務(wù)模型的起源 瓦格納慢性病服務(wù)模型也稱瓦格納模型，是由WAGNER[9]于1998年首先提出；由于美國(guó)慢性病的流行率和疾病負(fù)擔(dān)的急劇增長(zhǎng)，于2002年提出以促進(jìn)人群健康為目的的改進(jìn)模式[10-11]。

1.2 瓦格納慢性病服務(wù)模型的具體內(nèi)容 瓦格納慢性病服務(wù)模型是由社區(qū)、衛(wèi)生系統(tǒng)、對(duì)自我管理的支持、提供系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、決策支持、臨床信息系統(tǒng)6個(gè)基本要素共同組成的一個(gè)基于科學(xué)證據(jù)、有人群基礎(chǔ)、以患者為中心、為實(shí)現(xiàn)高效服務(wù)而對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)重新設(shè)計(jì)的理論框架和實(shí)踐準(zhǔn)則（見(jiàn)圖 1）[9，12]。

圖1 瓦格納慢性病服務(wù)模型圖Figure 1 Wagner Chronic Care Model

1.2.1 社區(qū) 社區(qū)資源和社會(huì)政策為慢性病患者管理提供補(bǔ)充的支持及幫助；社區(qū)鍛煉計(jì)劃、老年中心和同伴支持小組等在提高居民對(duì)慢性病認(rèn)識(shí)及管理方面發(fā)揮重要作用[9]。加拿大就提倡健康社區(qū)有效性進(jìn)行的研究結(jié)果表明，社區(qū)價(jià)值在于能夠讓社區(qū)居民和相關(guān)利益集團(tuán)以合作伙伴的形式參與，通過(guò)共同愿景和共識(shí)，為社區(qū)居民健康采取行動(dòng)[11]。

1.2.2 衛(wèi)生系統(tǒng) 衛(wèi)生系統(tǒng)（包括公立和民營(yíng)組織）是以初級(jí)醫(yī)療保健為基礎(chǔ)，創(chuàng)建和制定安全、高質(zhì)量的慢性病防治政策；通過(guò)配置合理的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)資源，建立針對(duì)慢性病?？婆c全科間的合作框架，在組織各級(jí)和各子系統(tǒng)進(jìn)行具體的實(shí)施和改進(jìn)策略[13]。

本文價(jià)值：

（1）瓦格納慢性病服務(wù)模型對(duì)于指導(dǎo)和改進(jìn)慢性病管理具有重大意義。本文解析了瓦格納慢性病服務(wù)模型對(duì)中國(guó)和澳大利亞在糖尿病管理方面存在的優(yōu)勢(shì)和弱勢(shì)，并討論該模型在中國(guó)社區(qū)糖尿病管理中的意義，提出以后可改善和發(fā)展的方向。

（2）缺少對(duì)以瓦格納慢性病服務(wù)模型為基礎(chǔ)在中國(guó)社區(qū)慢性病管理中運(yùn)用的具體研究結(jié)果和數(shù)據(jù)的分析，因此下一步的任務(wù)就是將該模型運(yùn)用于管理過(guò)程中，收集相關(guān)資料和數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。

1.2.3 對(duì)自我管理的支持 社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及健康管理團(tuán)隊(duì)要積極支持且滿足居民健康需求和賦予居民自我健康管理的能力及權(quán)力[14]。自我管理支持是幫助患者及其家屬掌握管理自身疾病及處理疾病相關(guān)情況所需要的知識(shí)技能，強(qiáng)調(diào)患者在管理健康方面的核心作用[15]。

1.2.4 提供系統(tǒng)的設(shè)計(jì) 明確團(tuán)隊(duì)成員的角色，建立分工明確的全科團(tuán)隊(duì)，確?；颊攉@得有計(jì)劃的結(jié)構(gòu)化管理。慢性病管理的重要內(nèi)容包括制定有計(jì)劃的隨訪，強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健分診和服務(wù)功能，增強(qiáng)全科醫(yī)生與護(hù)士、專科、社區(qū)資源的合作[16]。

1.2.5 決策支持 擁有及時(shí)更新的決策指南，使醫(yī)療服務(wù)人員及時(shí)獲取、學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)內(nèi)容是成功的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重要保障，同時(shí)整合專家的專業(yè)知識(shí)與初級(jí)衛(wèi)生保健宗旨；決策指南必須與患者的個(gè)體特點(diǎn)相結(jié)合，鼓勵(lì)患者積極參與學(xué)習(xí)，使其更好地了解疾病管理中可以自我處理的干預(yù)措施和檢查、篩查項(xiàng)目的合理性[17]。慢性病管理決策應(yīng)該是以患者為中心的，患者是決策者之一[17]。

1.2.6 臨床信息系統(tǒng) 臨床信息系統(tǒng)是慢性病管理的支持系統(tǒng)，其用戶可以是醫(yī)生、護(hù)士、專家、患者及家屬。臨床信息系統(tǒng)可以作為幫助初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)遵守指南的提醒系統(tǒng)，也可以是慢性病管理團(tuán)隊(duì)（包括患者）的溝通平臺(tái)，顯示每個(gè)相關(guān)者在慢性病管理中的行動(dòng)和表現(xiàn)，以幫助初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)制定和及時(shí)更新管理計(jì)劃[10]。

瓦格納慢性病服務(wù)模型的理論框架是基于以上6個(gè)要素相互作用、相互依賴，共同改善慢性病患者的健康結(jié)果；其中積極的衛(wèi)生政策是基礎(chǔ)條件，因?yàn)闆](méi)有衛(wèi)生系統(tǒng)及衛(wèi)生政策的支持，慢性病管理寸步難行；國(guó)家制定的慢性病防治政策、形成國(guó)家公共衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生部門與醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱醫(yī)保）部門制定慢性病用藥報(bào)銷政策，以及形成培養(yǎng)全科醫(yī)生慢性病管理能力的政策均是瓦格納慢性病服務(wù)模型的先決條件。而居民的健康僅依賴衛(wèi)生系統(tǒng)還不夠，利用社區(qū)資源可加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生政策的宣傳。社區(qū)是衛(wèi)生保健的補(bǔ)充和支持，社區(qū)通常擁有一些自身的資源，如老年活動(dòng)中心、體育鍛煉中心等，因地制宜，社區(qū)相關(guān)政策、文化背景、信仰及內(nèi)部各種社會(huì)關(guān)系網(wǎng)是初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)執(zhí)行慢性病管理模型時(shí)應(yīng)該考慮的[15]。在積極的衛(wèi)生政策及社區(qū)資源環(huán)境下，患者需積極參與才能使瓦格納慢性病服務(wù)模型發(fā)揮作用。在瓦格納慢性病服務(wù)模型中，應(yīng)使患者具備主觀能動(dòng)性，有正確和負(fù)責(zé)任的態(tài)度，有獲得健康信息的能力，有必要的藥物和醫(yī)療設(shè)備，有自我監(jiān)測(cè)工具和自我管理技能，成為知情的、激活的患者（informed activated patient）[17-18]。在上述6個(gè)要素下形成的有準(zhǔn)備的、主動(dòng)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，加之與知情的、激活的患者進(jìn)行高質(zhì)量且令人滿意的互動(dòng)，才能使糖尿病管理結(jié)果不斷提高[19-20]。SI等[21]通過(guò)研究澳大利亞本土的社區(qū)人群發(fā)現(xiàn)，6個(gè)要素中的4個(gè)要素（衛(wèi)生系統(tǒng)、社區(qū)、提供系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、臨床信息系統(tǒng)）對(duì)糖尿病患者的健康改善有獨(dú)立且顯著的作用。

2 瓦格納慢性病服務(wù)模型在澳大利亞糖尿病管理中的具體運(yùn)用

2.1 社會(huì)資源和政策 澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）是支持慢性病服務(wù)的最關(guān)鍵的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度。Medicare根據(jù)居民收入水平征收不同比例的醫(yī)療保險(xiǎn)稅，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)，政府也鼓勵(lì)居民購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)作為全民醫(yī)保的補(bǔ)充[22-23]。Medicare通過(guò)醫(yī)療受益計(jì)劃（MBS）和藥品受益計(jì)劃（PBS）設(shè)定建議價(jià)格和購(gòu)買服務(wù)方式，保證每位澳大利亞居民獲得公平的、承負(fù)得起的（或免費(fèi)的）醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)。Medicare通過(guò)設(shè)立購(gòu)買服務(wù)項(xiàng)目（MBS items）引導(dǎo)醫(yī)生提供更多的慢性病服務(wù)，全科醫(yī)生為慢性病患者制定的管理計(jì)劃及其對(duì)多學(xué)科服務(wù)的協(xié)調(diào)，均屬于醫(yī)保項(xiàng)目，由政府買單[24]。

社區(qū)層面還包括醫(yī)護(hù)服務(wù)之外更廣泛的社區(qū)服務(wù)資源。在澳大利亞，社區(qū)層面的服務(wù)資源包括政府支持的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)，也包括市場(chǎng)和私人創(chuàng)辦的各種醫(yī)療和健康服務(wù)，以及社區(qū)志愿者提供的服務(wù)、針對(duì)特定疾病的基金會(huì)等慈善和捐贈(zèng)服務(wù)等。具體的社區(qū)服務(wù)資源包括地段護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、足治療師、糖尿病教育者等二十多種協(xié)療服務(wù)等。居民對(duì)各種社區(qū)服務(wù)的接納和認(rèn)同及社區(qū)歸屬是澳大利亞最顯著的社會(huì)資本。

2.2 衛(wèi)生和健康服務(wù)系統(tǒng) 澳大利亞的醫(yī)療保健系統(tǒng)就糖尿病管理做出了系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，主要包括糖尿病治療周期（Diabetes Cycle of Care）、全科醫(yī)學(xué)管理計(jì)劃（GPMP）、團(tuán)隊(duì)服務(wù)安排（TCAs）、家庭用藥評(píng)估（HMR），這些服務(wù)均納入醫(yī)療受益計(jì)劃，由Medicare付費(fèi)。GPMP內(nèi)容包括[24]：全科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，與患者商議管理目標(biāo)并達(dá)成共識(shí)，確定隨訪患者需要采取的行動(dòng)、待提供的治療和持續(xù)服務(wù)；TCAs是全科醫(yī)生在GPMP的基礎(chǔ)上，加上團(tuán)隊(duì)服務(wù)協(xié)調(diào)人的工作，團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員可以包括糖尿病教育者、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)生理專家、內(nèi)分泌專家、足治療師、藥劑師、牙醫(yī)、配鏡師等。HMR：在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)介下，藥劑師去患者家中進(jìn)行用藥評(píng)估，包括藥物的使用方法、用藥依從性、多重用藥等；藥劑師做評(píng)估后，給患者提供用藥建議，并通過(guò)書面報(bào)告告訴全科醫(yī)生評(píng)估的結(jié)果和建議。

2.3 信息系統(tǒng)和組織 澳大利亞的慢性病管理網(wǎng)絡(luò)——cdmNet是一種基于網(wǎng)絡(luò)云的服務(wù)，利用信息技術(shù)為慢性病患者開(kāi)發(fā)的[25]。該過(guò)程涉及創(chuàng)建個(gè)性化，最佳GPMP的實(shí)踐，TCAs和復(fù)評(píng)估，融入循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為醫(yī)生與患者設(shè)置提醒[26]。cdmNet清除了繁文縟節(jié)，減少了紙質(zhì)工作，提高了慢性病管理效率。

2.4 團(tuán)隊(duì)建設(shè)中決策支持 依據(jù)信息系統(tǒng)中的循證醫(yī)學(xué)指南和內(nèi)分泌專科醫(yī)生提供決策支持，全科醫(yī)生遇見(jiàn)疑難病例可隨時(shí)查閱并與?？漆t(yī)生討論，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診，進(jìn)而提高全科醫(yī)生及患者對(duì)?？漆t(yī)生的可及性。

2.5 對(duì)自我管理的支持 澳大利亞全科醫(yī)生經(jīng)常強(qiáng)調(diào)糖尿病管理中最重要的人是患者自己，社區(qū)居民和患者的健康素養(yǎng)是需要不斷提升的，即通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、多媒體、患者教育等，“激活”居民和患者自我管理的意識(shí)，鼓勵(lì)患者積極參與到糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)中。為患者提供自我管理工具，并以協(xié)作的方式幫助患者及其家人獲得管理慢性病的技能和信心，定期評(píng)估問(wèn)題和患者在自我管理方面取得的進(jìn)步，適當(dāng)?shù)貙?duì)患者進(jìn)行表?yè)P(yáng)和激勵(lì)。

3 深圳社區(qū)慢性病管理的現(xiàn)狀

深圳市目前的慢性病管理基本是按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求實(shí)施，管理目標(biāo)人群為社區(qū)高血壓患者與2型糖尿病患者，主要管理者為社區(qū)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，管理手段以全科醫(yī)師按服務(wù)轄區(qū)責(zé)任制管理為主。我國(guó)的糖尿病管理包括篩查、建檔、隨訪、免費(fèi)健康體檢、健康教育、治療等。這種服務(wù)模式主要以被動(dòng)管理為主，即患者的管理主要以轄區(qū)來(lái)劃分，在社區(qū)就診后默認(rèn)被社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理。大多糖尿病患者來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診原因常是購(gòu)藥或體檢，主動(dòng)要求管理的意愿不強(qiáng)烈，且深圳市患者的高流動(dòng)性也限制了有效管理的連續(xù)性。目前深圳市慢性病管理模式正在向家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式轉(zhuǎn)變，以簽約服務(wù)為手段，加強(qiáng)了患者與簽約團(tuán)隊(duì)的契合度，能夠提高患者接受管理的依從性，但是家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的管理模式仍在探索與改進(jìn)之中，對(duì)于慢性病患者的管理還有可改進(jìn)之處。

4 基于瓦格納慢性病服務(wù)模型及澳大利亞管理經(jīng)驗(yàn)提出的具體建議

4.1 瓦格納慢性病服務(wù)模型中的社會(huì)資源和政策 借鑒澳大利亞全民購(gòu)買醫(yī)保增強(qiáng)初級(jí)保健政策，將全科醫(yī)療的慢性病服務(wù)和團(tuán)隊(duì)服務(wù)納入醫(yī)保項(xiàng)目。改革考核制度，減少不必要的官僚式督導(dǎo)與形式檢查，著重在實(shí)際慢性病管理中帶給患者的益處，同時(shí)建立以結(jié)果為導(dǎo)向的考核激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行向醫(yī)護(hù)和協(xié)療工作者的直接購(gòu)買和支付，鼓勵(lì)慢性病管理團(tuán)隊(duì)主動(dòng)地提供服務(wù)。進(jìn)一步發(fā)掘可用于糖尿病管理的社區(qū)資源，比如探討與社區(qū)眼鏡店有執(zhí)照配鏡師的合作，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行年度眼底檢查，幫助早期篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變。

4.2 瓦格納慢性病服務(wù)模型中的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性要素 在慢性病團(tuán)隊(duì)發(fā)展和能力準(zhǔn)備上多下功夫，明確和擴(kuò)大糖尿病管理中的團(tuán)隊(duì)成員范圍，將內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥劑師、眼科醫(yī)生等納入團(tuán)隊(duì)，使團(tuán)隊(duì)效應(yīng)發(fā)揮到最大。完善下轉(zhuǎn)流程，分析利益協(xié)調(diào)機(jī)制，明確醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位。不同的功能定位對(duì)應(yīng)不同的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，最終形成利益共同體。合理優(yōu)化轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，讓醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員有明確的下轉(zhuǎn)依據(jù)，形成一種約束機(jī)制，減少截留患者的行為，真正做到社區(qū)-醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診無(wú)縫對(duì)接[27]。

4.3 瓦格納慢性病服務(wù)模型中的信息和決策支持 完善全科信息系統(tǒng)，終端用戶提早參與設(shè)計(jì)和升級(jí)，提升界面和接口的便利性，使之真正發(fā)揮決策支持功能，讓所有慢性病管理團(tuán)隊(duì)成員（包括患者）實(shí)現(xiàn)網(wǎng)狀溝通和信息共享，智能化地對(duì)全科醫(yī)生、團(tuán)隊(duì)成員和患者進(jìn)行提示、警示、提醒、召回。在衛(wèi)生信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)中融入有循證證據(jù)的指南和高質(zhì)量的證據(jù)鏈接，納入患者教育資料并整合專家資源。對(duì)現(xiàn)有的患者教育和健康促進(jìn)相關(guān)網(wǎng)站進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，為患者主動(dòng)獲取健康相關(guān)知識(shí)及提高健康素養(yǎng)提供建議和支持。

4.4 瓦格納慢性病服務(wù)模型中的全科和團(tuán)隊(duì)建設(shè) 加強(qiáng)全科醫(yī)生、藥劑師和全科護(hù)士及內(nèi)分泌?？漆t(yī)生在團(tuán)隊(duì)中的角色定義是目前最切實(shí)可行的方法。足治療師及藥劑師在澳大利亞瓦格納慢性病服務(wù)模型中起非常重要的作用，但是我國(guó)暫無(wú)足醫(yī)，結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生要求，所以可以由全科醫(yī)生充當(dāng)足醫(yī)的角色，接診的全科醫(yī)生必須對(duì)糖尿病患者進(jìn)行觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈及皮膚的初步篩查，發(fā)現(xiàn)異常者，可轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生進(jìn)一步檢查。將藥劑師納入糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，可在糖尿病患者尤其是多重用藥的患者中進(jìn)行評(píng)估，與全科醫(yī)生形成雙重把關(guān)；培養(yǎng)全科護(hù)士成為糖尿病教育者，倡導(dǎo)和支持全科護(hù)士及全科藥劑師的持續(xù)職業(yè)發(fā)展。促進(jìn)學(xué)習(xí)型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，推動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同學(xué)習(xí)，特別是通過(guò)糖尿病案例研討來(lái)明確團(tuán)隊(duì)成員的分工，形成一個(gè)各司其職且相互協(xié)作的團(tuán)隊(duì)。澳大利亞全科醫(yī)生均有自己的拓展技能及具體興趣，因此，可對(duì)我國(guó)有慢性病管理特殊興趣的醫(yī)生給予持續(xù)職業(yè)發(fā)展支持，在全科診所中形成局部多學(xué)科服務(wù)的“全科轉(zhuǎn)介”。

4.5 瓦格納慢性病服務(wù)模型中的患者激活和患者參與 慢性病已成為中國(guó)最大的疾病負(fù)擔(dān)，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)作為患者的健康合作伙伴存在。了解糖尿病健康管理知識(shí)，學(xué)會(huì)與慢性病一起生活及自我血糖管理，同時(shí)尋求和獲得家人和朋友的情感支持，對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，此為主動(dòng)且激活的患者?？梢詤⒖几哐獕鹤晕夜芾硇〗M活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，舉辦糖尿病自我管理小組，組織患者及其家屬參加是推進(jìn)自我管理、從被動(dòng)管理轉(zhuǎn)為主動(dòng)管理的良好途徑之一。首先醫(yī)生與糖尿病患者分享基于循證醫(yī)學(xué)研究的疾病管理指南以促進(jìn)有效溝通，讓患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，明確糖尿病患者的短期目標(biāo)及長(zhǎng)期目標(biāo)，建立起信任關(guān)系，并鼓勵(lì)患者將學(xué)到的知識(shí)帶給身邊有需要的人；其次在患者行為方面采取干預(yù)措施，使患者養(yǎng)成良好的飲食以及鍛煉習(xí)慣，具體可讓患者先做行動(dòng)計(jì)劃詳述，在本子上記錄1周的飲食及鍛煉目標(biāo)，1周結(jié)束時(shí)進(jìn)行滿意度打分，在下一次活動(dòng)與自我管理小組的病友及醫(yī)生分享自己的心得；然后在自我管理小組的干預(yù)之下，科學(xué)戒煙、限酒，規(guī)范監(jiān)測(cè)并記錄血糖，并明確血糖控制目標(biāo)；最后讓患者知道合理用藥的重要性，因?yàn)榛颊吡私庾约核幬锊⒑侠淼姆檬且豁?xiàng)很重要的自我管理任務(wù)，在管理過(guò)程中對(duì)患者藥物治療中的問(wèn)題進(jìn)行答疑，包括長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)、藥物之間的拮抗作用、如何讓患者（尤其是老年患者）記住服藥，可以幫助患者制定1份個(gè)人藥物清單，將服藥與日常生活習(xí)慣聯(lián)系起來(lái)，從而更好地管理疾病。

5 結(jié)論

糖尿病等慢性病管理需要衛(wèi)生系統(tǒng)、社區(qū)資源、信息系統(tǒng)等多方面的共同支持。我國(guó)糖尿病的管理正在不斷摸索中進(jìn)步，因此可運(yùn)用瓦格納慢性病服務(wù)模型及借鑒澳大利亞的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的經(jīng)濟(jì)制度、衛(wèi)生特點(diǎn)，并加強(qiáng)糖尿病管理人才培訓(xùn)力度，明確糖尿病管理的團(tuán)隊(duì)建設(shè)，加強(qiáng)患者健康的知識(shí)及責(zé)任感，以患者為中心，讓患者共同參與自己的健康評(píng)估，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及專業(yè)知識(shí)技術(shù)的支持下建立合理的慢性病管理模式，再根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，最終不斷提高人們健康水平。

編后語(yǔ)：

（1）瓦格納慢性病服務(wù)模型有許多關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，其中間環(huán)節(jié)即知情的、激活的患者，有準(zhǔn)備的、主動(dòng)的團(tuán)隊(duì)，讓兩者之間形成有效互動(dòng)，這是在全科醫(yī)生層面可以做到的事情。

（2）本文目前僅分析了瓦格納慢性病服務(wù)模型國(guó)外應(yīng)用情況，作者下一步應(yīng)根據(jù)這個(gè)模型進(jìn)行中國(guó)的互動(dòng)分析，采集數(shù)據(jù)并進(jìn)行研究，因?yàn)殛P(guān)于模型結(jié)構(gòu)的文章已經(jīng)很多，而關(guān)于模型使用結(jié)果的研究也有待時(shí)日，所以關(guān)注過(guò)程和后期的數(shù)據(jù)分析，應(yīng)該是下一步的任務(wù)。

本文無(wú)利益沖突。