陳為霞，鞠昌萍，*，崔蕾，于星星，殷春花，劉瑩，趙園園，陳香，蔣美云

糖尿病是一種慢性疾病，可引發(fā)全身多臟器及系統(tǒng)并發(fā)癥，其中微血管并發(fā)癥以眼病及腎病最為常見，危害也最為巨大。目前，不管是在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家，2型糖尿病均是導致慢性腎臟病（CKD）和終末期腎?。‥SRD）的重要原因；據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）估計，全球糖尿病患者數(shù)量到2040年將增加至6.42億[1]。美國2010年報道顯示，糖尿病腎?。―KD）患者占慢性血液透析患者的40%～50%[2]；2013年底一項針對日本全國4 325家血液透析機構(gòu)進行的調(diào)查結(jié)果顯示，初次行血液透析患者中最常見的腎衰竭原因是DKD，約占43.8%[3]；據(jù)北京血液透析質(zhì)控中心報道，我國2001—2011年初次行血液透析患者中DKD患者約占 30%[4]。

中國CKD流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國CKD患病率為10.8%[5]，而隨著CKD進展及腎功能下降引起全身性疾病，CKD患者會由于胰島素分泌減少、代謝清除能力下降、胰島素抵抗增強而發(fā)生糖尿病。近年來，隨著糖尿病和CKD患病率快速升高，我國血液透析患者中糖尿病患者所占比例日益升高；《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]中的數(shù)據(jù)顯示，我國20%～40%的糖尿病患者存在DKD。血液透析是目前治療ESRD的主要替代療法，而無論是糖尿病并發(fā)癥DKD導致的ESRD，還是繼發(fā)于CKD進展的糖尿病，發(fā)展至終末期時均需進行血液透析治療。

有研究表明，DKD患者血液透析過程中由于胰島素分泌減少及使用無糖透析液等導致血糖較大波動、低血糖、高血糖等，且無癥狀性低血糖發(fā)生率較高[7]，而低血糖、高血糖不僅不利于保護DKD患者殘余腎功能，還會增加其心血管事件發(fā)生風險和全因死亡率[8]，因此，了解DKD患者血液透析過程中血糖變化規(guī)律對于加強血液透析過程中血糖管理及改善患者預后等具有重要意義。本研究為橫斷面研究，旨在分析伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者血液透析過程中血糖變化，以期為制定此類患者血液透析過程中血糖穩(wěn)定措施提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2018年12月江蘇省3家三級醫(yī)院（東南大學附屬中大醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院溧水分院、東南大學附屬中大醫(yī)院無錫分院）血液凈化中心收治的伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者105例，采用無糖碳酸氫鹽透析液，其中3例患者血液透析過程中血糖數(shù)據(jù)缺失，最終納入102例患者。102例患者中男64例，女38例；年齡34～76歲，平均年齡為（60.2±9.1）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）14.8～34.1 kg/m2，平均BMI為（23.9±6.4）kg/m2；血液透析時間4～168個月，中位血液透析時間為24.0（37.0）個月；糖尿病病程3～40年，平均糖尿病病程為（18.0±7.3）年；透析日減停胰島素者52例（51.0%）；知曉低血糖定義者58例（56.9%）；知曉血糖變化時去內(nèi)分泌科就診者24例（23.5%）；血紅蛋白43～145 g/L，平均血紅蛋白為（100.8±19.1）g/L；肌酐 61～986 μmol/L，平均肌酐為（433±239）μmol/L；尿素氮 1.8～80.0 mmol/L，平均尿素氮為（16.6±13.1）mmol/L；基礎(chǔ)疾?。篋KD 91例，腎性高血壓87例，腎性貧血82例，CKD 5期76例，肝功能不全48例，尿毒癥39例。本研究經(jīng)東南大學附屬中大醫(yī)院溧水分院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并獲得東南大學附屬中大醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院溧水分院、東南大學附屬中大醫(yī)院無錫分院血液凈化中心支持與積極配合；所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標準，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L[9]；（3）單純采用胰島素治療，包括長效、短效、預混胰島素；（4）規(guī)律血液透析，3.5～4.5 h/次，3次/周，血液透析時間＞3個月；（5）經(jīng)口進食且未進行限定性調(diào)整。排除標準：（1）伴有糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等；（2）存在未控制的感染；（3）伴有惡性腫瘤、中重度心腦血管疾病或其他系統(tǒng)嚴重疾病；（4）有精神異常病史。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料及生化指標 由兩名受過正規(guī)培訓的研究者采用自行設(shè)計的調(diào)查表收集所有患者一般資料，主要包括性別、年齡、BMI、血液透析時間、糖尿病病程、透析日減停胰島素情況、是否知曉低血糖定義及血糖變化時去內(nèi)分泌科就診情況；查閱所有患者病歷，記錄其血紅蛋白、肌酐、尿素氮等生化指標。

1.3.2 血糖變化 由兩名受過正規(guī)培訓的研究者先在透析管路穿刺成功時（透析前）采集所有患者血樣，之后分別于透析1 h、透析2 h、透析3 h、透析結(jié)束時采集所有患者透析管路動脈端中血樣，注意采集血樣前使用75%乙醇消毒透析管路動脈端肝素帽并待乙醇自然風干后使用2 ml注射器穿刺取血。采用輔理善血糖儀（雅培，F(xiàn)reeStyle Optium Neo H）檢測所有患者血糖，其檢測范圍為 1.1～27.8 mmol/L，血糖 ＞27.8 mmol/L 時儀器顯示為“High”，按27.8 mmol/L計算；血糖≤3.9 mmol/L定義為低血糖，血糖≥13.9 mmol/L則定義為高血糖[6，10]。本研究所有患者血糖檢測全程免費。

本研究價值：

（1）本研究對象為伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者，對于此類患者胰島素調(diào)整方案、時機等，目前尚無相關(guān)指南或建議，本研究分析了此類患者血液透析過程中血糖變化，可供臨床調(diào)整此類患者胰島素劑量參考；（2）本研究證實伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者血液透析過程中低血糖、高血糖發(fā)生率均較高，強調(diào)了關(guān)注此類患者血液透析過程中血糖變化的重要性；（3）本研究發(fā)現(xiàn)透析日減停胰島素為伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者血液透析過程中低血糖、高血糖的可能相關(guān)因素，提示了盡快制定此類患者胰島素調(diào)整方案指南或建議的必要性。

本研究局限性：

（1）本研究患者雖來源于3家三級醫(yī)院的血液凈化中心，但作為橫斷面研究，中心數(shù)偏少、樣本量偏??；（2）未考慮不同血液凈化中心不同透析器對血糖的影響，且所用儀器血糖檢測范圍為1.1～27.8 mmol/L，血糖＞27.8 mmol/L時儀器顯示為“High”，本研究按27.8 mmol/L計算，數(shù)據(jù)有一定誤差；（3）部分低血糖、高血糖患者重復出現(xiàn)低血糖、高血糖，部分觀察指標數(shù)據(jù)重復計算，存在一定信息偏倚；（4）非低血糖、非高血糖患者中存在部分血糖正?；颊?，存在一定選擇偏倚且未能進行影響因素分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗評估數(shù)據(jù)分布正態(tài)性，符合正態(tài)分布、方差齊性計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗。透析前、透析 1 h、透析 2 h、透析 3 h、透析結(jié)束時血糖比較采用無分組因素的重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體血糖變化 102例患者血液透析過程中血糖波動范圍為 1.6～27.8 mmol/L，平均為（8.4±3.2）mmol/L，其中透析前血糖波動范圍為3.2～27.8 mmol/L，平均為（11.5±5.9）mmol/L；透析1 h血糖波動范圍為1.6～25.0 mmol/L，平均為（8.0±3.7）mmol/L；透析 2 h血糖波動范圍為 2.9～17.5 mmol/L，平均為（7.5±3.2）mmol/L；透析 3 h 血糖波動范圍為 3.6～16.1 mmol/L，平均為（7.6±2.7）mmol/L；透析結(jié)束時血糖波動范圍為3.3～15.3 mmol/L，平均為（7.6±2.7）mmol/L。

2.2 低血糖發(fā)生情況 102例患者血液透析過程中22例（30次）出現(xiàn)低血糖，低血糖發(fā)生率為21.6%（22/102），其中透析前 3次、透析 1 h 7次、透析 2 h 10次、透析3 h 6次、透析結(jié)束時4次（8例患者重復出現(xiàn)低血糖）。22例（30次）出現(xiàn)低血糖的患者中18例（23次）為無癥狀性低血糖，無癥狀性低血糖發(fā)生率為17.6%（18/102），其中透析前 2次、透析 1 h 7 次、透析 2 h 8次、透析3 h 4次、透析結(jié)束時2次（5例患者重復出現(xiàn)無癥狀性低血糖）；無癥狀性低血糖比例占低血糖的81.8%（18/22），無癥狀性低血糖例次占低血糖的76.7%（23/30）。

2.3 高血糖發(fā)生情況 102例患者血液透析過程中30例（47次）出現(xiàn)高血糖，高血糖發(fā)生率為29.4%（30/102），其中透析前 26 次、透析 1 h 7 次、透析 2 h 6 次、透析3 h 6次、透析結(jié)束時2次（17例患者重復出現(xiàn)高血糖）。

2.4 低血糖、高血糖患者血糖變化 低血糖患者透析前、透析1 h、透析2 h、透析3 h血糖低于非低血糖患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而低血糖與非低血糖患者透析結(jié)束時血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；低血糖、非低血糖患者透析前、透析1 h、透析2 h、透析3 h、透析結(jié)束時血糖比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

高血糖患者透析前、透析 1 h、透析 2 h、透析 3 h、透析結(jié)束時血糖高于非高血糖患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高血糖、非高血糖患者透析前、透析1 h、透析2 h、透析3 h、透析結(jié)束時血糖比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.5 低血糖、高血糖相關(guān)因素 低血糖與非低血糖患者性別、年齡、BMI、血液透析時間、糖尿病病程、知曉血糖變化時去內(nèi)分泌科就診者比例、血紅蛋白、肌酐、尿素氮比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；低血糖患者透析日減停胰島素、知曉低血糖定義者比例低于非低血糖患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

高血糖與非高血糖患者性別、年齡、BMI、血液透析時間、糖尿病病程、知曉低血糖定義及血糖變化時去內(nèi)分泌科就診者比例、血紅蛋白、肌酐、尿素氮比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；高血糖患者透析日減停胰島素者比例高于非高血糖患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表 4）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，102例患者血液透析過程中平均血糖為（8.4±3.2）mmol/L，其中透析前、透析 1 h、透析2 h、透析3 h、透析結(jié)束時平均血糖分別為（11.5±5.9）、（8.0±3.7）、（7.5±3.2）、（7.6±2.7）、（7.6±2.7）mmol/L，提示伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者透析開始至透析2 h血糖呈持續(xù)下降趨勢，這與黃蓮[11]、余格[12]研究結(jié)果一致；但本研究患者平均血糖于透析2 h時達到最低值，透析2 h至透析結(jié)束時血糖變化趨于平緩，這與黃蓮[11]、余格[12]研究結(jié)果顯示的血糖隨血液透析時間延長而持續(xù)下降、透析結(jié)束時血糖最低不同，其可能原因與黃蓮[11]、余格[12]研究均要求患者在血液透析過程中禁食而本研究尊重患者進食習慣、未進行限定性調(diào)整等有關(guān)。允許患者在透析1～3 h自行進食一方面可以滿足患者透析日“飽口?！钡脑竿?，另一方面也可避免后續(xù)透析過程中血糖持續(xù)下降，有利于預防低血糖的發(fā)生。

研究表明，雖然使用無糖透析液能夠減少細菌繁殖，但使用無糖透析液透析過程中低血糖發(fā)生風險升高，因此導致我國規(guī)律血液透析患者血液透析過程中血糖下降的可能原因基本歸為使用無糖透析液，尤其是伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者[13-14]。此外，血液透析還能夠改善糖尿病患者胰島素敏感性，伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者血液透析過程中血糖變化幅度較非糖尿病患者大，這可能也是導致低血糖的原因之一[15-16]。本研究選取透析前、透析 1 h、透析 2 h、透析 3 h、透析結(jié)束時5個時間點對伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者血糖進行檢測，發(fā)現(xiàn)其透析開始至透析2 h血糖呈持續(xù)下降趨勢，之后血糖變化趨勢趨于平緩，因此對于進食未進行限定性調(diào)整的伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者，建議在透析2 h進行血糖檢測，以大致了解患者血糖變化及預防低血糖的發(fā)生。

表1 低血糖與非低血糖患者透析前、透析1 h、透析2 h、透析3 h、透析結(jié)束時血糖比較〔M（QR），mmol/L〕Table 1 Comparison of blood glucose between diabetic patients with and without hypoglycemia before hemodialysis，1 hour，2 hours and 3 hours after hemodialysis，and at the end of hemodialysis

表2 高血糖與非高血糖患者透析前、透析1 h、透析2 h、透析3 h、透析結(jié)束時血糖比較〔M（QR），mmol/L〕Table 2 Comparison of blood glucose between diabetic patients with and without hyperglycemia before hemodialysis，1 hour，2 hours and 3 hours after hemodialysis，and at the end of hemodialysis

本研究結(jié)果顯示，102例患者血液透析過程中22例（30次）出現(xiàn)低血糖，低血糖發(fā)生率為21.6%，與既往研究結(jié)果一致[17-18]，但需要指出的是，本研究樣本量較既往研究大且僅納入單純采用胰島素治療患者，而由于單純采用胰島素治療的糖尿病患者與使用口服降糖藥的糖尿病患者相比更易發(fā)生低血糖[19]，因此本研究低血糖發(fā)生率實際上可能要低于既往研究的。本研究還發(fā)現(xiàn)，在22例（30次）出現(xiàn)低血糖的患者中2例出現(xiàn)3次低血糖，4例出現(xiàn)2次低血糖，其反復出現(xiàn)低血糖的原因在于低血糖知曉率低且即使出現(xiàn)低血糖癥狀但仍拒絕額外補充食物；在22例（30次）出現(xiàn)低血糖的患者中18例（23次）為無癥狀性低血糖，無癥狀性低血糖發(fā)生率為17.6%（18/102），無癥狀性低血糖比例占低血糖的81.8%（18/22），均高于劉巧艷等[20]研究結(jié)果（17.6%與10.1%、81.8%與17.8%），分析其原因可能與本研究樣本量較大、血糖檢測時間點更多有關(guān)。

本研究通過進一步分析低血糖與非低血糖患者各時間點平均血糖發(fā)現(xiàn)，低血糖患者透析前、透析1 h、透析2 h、透析3 h血糖低于非低血糖患者，無分組因素的重復測量方差分析結(jié)果顯示低血糖、非低血糖患者透析前、透析1 h、透析2 h、透析3 h、透析結(jié)束時血糖存在差異，單因素分析結(jié)果顯示低血糖患者透析日減停胰島素、知曉低血糖定義者比例低于非低血糖患者，提示透析日減停胰島素、低血糖定義知曉率低是伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者透析過程中低血糖的可能相關(guān)因素。研究表明，胰島素用量不當是DKD患者維持性血液透析過程中低血糖的危險因素之一[13]，鑒于本研究中低血糖患者透析日減停胰島素者比例低于非低血糖患者，因此推測伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者血液透析過程中出現(xiàn)低血糖的原因可能與其透析日與非透析日對外源性胰島素的需求不同有關(guān)，而對于此類患者，透析日需及時、適當調(diào)整胰島素用量，以避免低血糖的發(fā)生。需要注意的是，本研究102例患者中知曉低血糖定義者占56.9%，知曉血糖變化時去內(nèi)分泌科就診者占23.5%，且低血糖患者知曉低血糖定義者比例較非低血糖患者低，分析其原因主要包括以下兩個方面：（1）對伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者低血糖相關(guān)知識宣教存在一定問題，整體教育效果不佳；（2）多數(shù)醫(yī)護人員更加注重患者血液透析過程中血壓變化及血管通路的護理，對伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者低血糖可能并未引起足夠重視，未積極進行健康教育。

表3 低血糖與非低血糖患者一般資料及生化指標比較Table 3 Comparison of general data and biochemical indices between diabetic patients with and without hypoglycemia

表4 高血糖與非高血糖患者一般資料及生化指標比較Table 4 Comparison of general data and biochemical indices between diabetic patients with and without hyperglycemia

既往研究表明，血液透析之后低血糖發(fā)生次數(shù)與糖尿病患者全因死亡率有關(guān)，糖尿病患者血液透析之后死亡率隨低血糖發(fā)生次數(shù)增加而升高[8]，且年齡與DKD患者維持性血液透析過程中低血糖的發(fā)生有關(guān)[12]，但本研究未發(fā)現(xiàn)低血糖與非低血糖患者性別、年齡、BMI、血液透析時間、糖尿病病程、知曉血糖變化時去內(nèi)分泌科就診者比例、血紅蛋白、肌酐、尿素氮間存在統(tǒng)計學差異，分析其原因可能與本研究中低血糖患者例數(shù)較少、部分患者重復出現(xiàn)低血糖及相關(guān)數(shù)據(jù)重復計算有關(guān)。

有研究表明，在接受慢性血液透析的糖尿病患者中，不單是低血糖會帶來不良影響，高血糖也會加速細胞、組織、器官衰老及功能衰竭，進而增加患者死亡率及不良預后發(fā)生風險[21]。本研究102例患者血液透析過程中30例（47次）出現(xiàn)高血糖，高血糖發(fā)生率為29.4%（30/102），各時間點均有高血糖的發(fā)生且單因素分析結(jié)果顯示高血糖患者透析日減停胰島素者比例高于非高血糖患者，與張紅梅[22]研究結(jié)果一致，提示透析日減停胰島素是伴有糖尿病的患者血液透析過程中高血糖的可能相關(guān)因素，而患者在透析日減停胰島素的原因主要與擔心透析過程中低血糖的發(fā)生而未對進食進行限定性調(diào)整、進食量及進食時間不固定等有關(guān)。對于伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者，由于其腎臟不能排泄多余糖分，因此主要表現(xiàn)為餐后高血糖，本研究中出現(xiàn)高血糖的患者以透析前多見（26次）且透析日減停胰島素者多為自行決定，而透析日自行減停胰島素不僅會導致透析前高血糖，還可能會進一步影響血糖控制效果[23]，但目前關(guān)于如何科學地調(diào)整糖尿病患者透析日胰島素劑量尚無指南或建議[24]，有學者建議糖尿病患者透析日早餐和午餐前胰島素劑量減少4～8 U[25]，也有學者建議使用短效胰島素的糖尿病患者透析前一餐胰島素全停，而使用預混胰島素者透析日早餐前胰島素劑量則減少 1/3[26]。

綜上所述，伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者透析過程中低血糖（21.6%）、高血糖（29.4%）發(fā)生率均較高，且低血糖以無癥狀性低血糖多見，高血糖以透析前多見，透析日減停胰島素、低血糖定義知曉率低是伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者血液透析過程中低血糖的可能相關(guān)因素，同時透析日減停胰島素也是伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者血液透析過程中高血糖的可能相關(guān)因素，因此對于單純采用胰島素治療的伴有糖尿病的規(guī)律血液透析患者，需密切關(guān)注其血液透析過程中血糖變化以更加準確、及時地調(diào)整胰島素方案。

東南大學附屬中大醫(yī)院系第一作者實習單位，無利益沖突。