王順利，湯建民，王豐云，宿東升，朱銀川，王同

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者冠狀動(dòng)脈自發(fā)再通是指未經(jīng)溶栓及介入治療，而在急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct-related artery，IRA）心肌梗死溶栓臨床試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)已經(jīng)達(dá)到2～3級(jí)，即IRA的自發(fā)再通[1]。研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者IRA自發(fā)再通的發(fā)生率為10%～30%，這部分患者的生存預(yù)后優(yōu)于非自發(fā)再通患者[2]。炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用[3]，C反應(yīng)蛋白作為一種炎性因子，既往有研究表明其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑膰?yán)重程度以及不良心血管事件有關(guān)[4]。白蛋白是肝臟產(chǎn)生的主要血漿蛋白，ODUNCU等[5]研究了白蛋白在STEMI中的預(yù)后作用，低白蛋白血癥被發(fā)現(xiàn)是長(zhǎng)期死亡率和晚期心力衰竭進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。有研究發(fā)現(xiàn)在包括1 303例急性冠脈綜合征患者中，入院時(shí)血清白蛋白水平與冠心病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[6]。近來(lái)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)高水平的C反應(yīng)蛋白/白蛋白比值（CAR）與惡性腫瘤的預(yù)后呈正相關(guān)[7]，但目前少見(jiàn)CAR與急性STEMI患者IRA自發(fā)再通相關(guān)性研究的報(bào)道。本研究旨在探討CAR與IRA自發(fā)再通之間是否存在相關(guān)性，以早期識(shí)別STEMI未自發(fā)再通患者這類(lèi)高危人群，及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年5月—2019年2月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院因急性STEMI行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者271例，其中男189例，女82例；年齡34～75歲，平均年齡（66.6±9.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2015年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]中關(guān)于急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病12 h內(nèi)接受急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染者；（2）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；（3）患有惡性腫瘤、血液疾病、結(jié)核病者；（4）合并嚴(yán)重肝和/或腎功能不全者；（5）已應(yīng)用溶栓藥物、皮質(zhì)類(lèi)固醇、細(xì)胞毒性藥物、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑和利尿劑者；（6）臨床資料不全者?；颊呔谛g(shù)前簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 一般資料 收集所有患者的基線資料，如性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、院前用藥史、發(fā)病時(shí)間到再灌注時(shí)間、梗死相關(guān)血管等。記錄患者入院后監(jiān)護(hù)儀結(jié)果，即收縮壓、舒張壓、心率。所有患者入院24 h內(nèi)接受床旁心臟彩色多普勒（ALOKA Noblus，日立公司）檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。患者入院后立即抽取靜脈血 5 ml，以 3 000 r/min 離心 3 min，離心半徑15 cm，并且使用AU5400自動(dòng)生化分析儀（日本OLYMPUS）通過(guò)免疫比濁測(cè)定法檢測(cè)血漿C反應(yīng)蛋白和白蛋白水平。使用貝克曼庫(kù)爾特AU480全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血糖、血紅蛋白、血肌酐、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、尿酸（UA）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、總膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。計(jì)算血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）、CAR。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查及分組 所有患者入院后2 h內(nèi)通過(guò)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影，采用TIMI血流分級(jí)[9]評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流情況，結(jié)果分析由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的冠心病介入專(zhuān)業(yè)人員完成。依據(jù)PCI術(shù)中TIMI血流分級(jí)結(jié)果將患者分為非自發(fā)再通組（TIMI 0～1級(jí)，n=215）和自發(fā)再通組（TIMI 2～3 級(jí)，n=56）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析計(jì)量資料的分布情況，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素逐步后退條件法的Logistic回歸分析探究急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的獨(dú)立影響因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析CAR預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、院前用藥史、發(fā)病時(shí)間到再灌注時(shí)間、梗死相關(guān)血管、收縮壓、舒張壓、心率、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 兩組患者血糖、血紅蛋白、血肌酐、TG、TC、LDL-C、UA、CK-MB、cTnI、總膽紅素、ALT、AST、GGT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自發(fā)再通組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLR、NLR、MHR、CAR均低于非自發(fā)再通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLR、NLR、MHR、CAR為自變量，以IRA是否發(fā)生自發(fā)再通為因變量（賦值：是=1，否=0），進(jìn)行多因素逐步后退條件法的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、MHR、CAR均是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between spontaneous and nonspontaneous recanalization of infarct-related arteries groups

2.4 CAR對(duì)IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)價(jià)值 納入非自發(fā)再通組與自發(fā)再通組的CAR數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，CAR預(yù)測(cè)IRA自發(fā)再通的ROC曲線下面積為0.768〔95% CI（0.705，0.832）〕，預(yù)測(cè)臨界值為11.99，預(yù)測(cè)臨界值對(duì)應(yīng)的靈敏度為67.9%，特異度為79.1%（見(jiàn)圖1）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管完全閉塞是STEMI發(fā)生的主要機(jī)制。梗死血管的早期開(kāi)通和缺血心肌組織血流灌注的完全恢復(fù)可以改善左心室功能并降低死亡率[10]。研究顯示IRA發(fā)生自發(fā)再通的STEMI患者有較小的心肌梗死面積、較低的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻塞率、心功能不全率，表現(xiàn)為良性趨勢(shì)的預(yù)后[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)源性血栓的溶解、冠狀動(dòng)脈痙攣、炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能及氧化應(yīng)激等均與IRA自發(fā)再通的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[12]。

表2 兩組患者各項(xiàng)檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of the laboratory results of spontaneous and nonspontaneous recanalization of infarct-related arteries groups

表3 急性STEMI患者IRA自發(fā)再通影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for spontaneous recanalization of infarct-related arteries in acute STEMI patients

圖1 CAR對(duì)IRA自發(fā)再通預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CAR for predicting spontaneous recanalization of infarct-related arteries

炎癥貫穿于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展始終[3]。C反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種非特異性炎性標(biāo)志物，其本身直接參與了炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病的發(fā)生，并且是心血管疾病最強(qiáng)的預(yù)示因子和危險(xiǎn)因素。既往有研究表明，C反應(yīng)蛋白水平與急性心肌梗死發(fā)生率密切相關(guān)[13]。高水平C反應(yīng)蛋白與心肌梗死后的心力衰竭、心源性死亡、心室破裂發(fā)生率呈正相關(guān)[14]。白蛋白是肝臟產(chǎn)生的主要血漿蛋白，GONZALEZPACHECO等[15]研究顯示入院時(shí)白蛋白水平≤3.5 g/dl是影響急性冠脈綜合征患者新發(fā)心力衰竭和院內(nèi)死亡率的獨(dú)立因素之一。近年來(lái)隨著對(duì)白蛋白研究的深入，發(fā)現(xiàn)低水平的白蛋白與心血管疾病發(fā)病率和死亡率升高相關(guān)[16]，其機(jī)制主要通過(guò)減弱纖溶系統(tǒng)和抑制血小板的聚集，增加血液黏液，破壞血管內(nèi)皮功能，降低抗氧化能力，增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，在穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病患者中，CAR與冠狀動(dòng)脈Syntax評(píng)分呈正相關(guān)[17]；孫榮青等[18]研究表明，高CAR提示膿毒癥患者預(yù)后不良。目前少見(jiàn)國(guó)內(nèi)外報(bào)道CAR與STEMI患者IRA自發(fā)再通的相關(guān)性，因此本研究對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究。

本研究結(jié)果顯示，IRA自發(fā)再通患者CAR低于非自發(fā)再通患者，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，CAR是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的獨(dú)立影響因子之一，鑒于C反應(yīng)蛋白和白蛋白在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中的作用，CAR是一種比單獨(dú)使用C反應(yīng)蛋白或白蛋白更準(zhǔn)確的炎癥狀態(tài)指標(biāo)[17]，CAR 與 MHR[19]、氧化應(yīng)激指數(shù)等代表炎癥和氧化應(yīng)激的意義是一致的，也可以預(yù)測(cè)自發(fā)再通，本研究多因素Logistic回歸分析得出CAR較MHR更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，IRA自發(fā)再通的機(jī)制可能與炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。NLR是體內(nèi)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，反映這兩種炎性細(xì)胞之間的平衡關(guān)系，是一個(gè)重要的炎性標(biāo)志物，在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[20]。既往一項(xiàng)薈萃分析表明，NLR水平與PCI術(shù)后STEMI患者的住院治療和長(zhǎng)期預(yù)后有關(guān)，高水平的NLR能夠增加PCI術(shù)后STEMI患者的住院并發(fā)癥和遠(yuǎn)期死亡率[21]。本研究結(jié)果顯示，IRA自發(fā)再通患者NLR水平低于非自發(fā)再通患者，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NLR是IRA自發(fā)再通的獨(dú)立影響因子之一。NLR與IRA自發(fā)再通的機(jī)制可能是：炎癥貫穿于冠心病各類(lèi)型的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，中性粒細(xì)胞是白細(xì)胞的一種，在冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)，微血管中有大量中性粒細(xì)胞聚集，其釋放出大量氧自由基，造成血管內(nèi)皮的損傷，進(jìn)一步促進(jìn)了炎性反應(yīng)，并且其聚集也會(huì)阻塞微血管；中性粒細(xì)胞還可激活血小板，進(jìn)一步加重血管的阻塞；淋巴細(xì)胞的減少可導(dǎo)致粥樣硬化斑塊負(fù)荷增加，并且加速斑塊脂質(zhì)壞死核心形成，削弱斑塊纖維帽，使斑塊脆性增加，破裂風(fēng)險(xiǎn)上升。YAMAMOTO等[22]研究表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)與冠心病患者心血管事件發(fā)生呈正相關(guān)，其機(jī)制可能是白細(xì)胞作為一種炎性因子，通過(guò)直接浸潤(rùn)和間接表達(dá)黏附分子、產(chǎn)生細(xì)胞因子及誘導(dǎo)C反應(yīng)蛋白的產(chǎn)生等方式，與活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞相互作用，參與冠心病的發(fā)生和發(fā)展。本研究得出白細(xì)胞計(jì)數(shù)是IRA自發(fā)再通的一個(gè)獨(dú)立影響因子，兩者的機(jī)制如上述所述。

本研究存在的不足：（1）本研究為單中心回顧性研究，入選患者例數(shù)較少，可能對(duì)結(jié)果有一定影響，還需多中心大規(guī)模的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)；（2）僅對(duì)入院即刻的CAR進(jìn)行探討，對(duì)于一定時(shí)間間隔的PCI術(shù)前CAR與IRA自發(fā)再通的關(guān)系未做進(jìn)一步分析。

綜上所述，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、MHR、CAR均是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的影響因素，臨床上可用于急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的早期評(píng)估，幫助臨床早期制定個(gè)體化治療方案，盡可能改善患者的預(yù)后。

本文無(wú)利益沖突。