章雋宇，李萍，康磊，趙春艷，程康耀

近年來(lái)隨著老年人群冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的高發(fā)[1]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）在臨床已經(jīng)有了廣泛應(yīng)用。有研究顯示，急診PCI更易發(fā)生術(shù)后出血且其他并發(fā)癥發(fā)生率也更高[2]，因此術(shù)后心臟康復(fù)應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)護(hù)人員注意。而出院6個(gè)月內(nèi)為心臟康復(fù)的早期康復(fù)期，患者功能恢復(fù)較快，但也是復(fù)發(fā)高峰期，更需要對(duì)身心情況進(jìn)行定期全面評(píng)估，及時(shí)提供健康指導(dǎo)[3]。有研究指出，生活空間在PCI后患者的心臟康復(fù)隨訪中具有重要作用，其水平變化可提示患者身、心、社會(huì)多個(gè)維度的變化[4]；另外也有研究指出，冠心病患者生活空間受限[5]，但目前急診PCI后生活空間的研究仍較為缺乏。本研究選擇急診PCI后6個(gè)月的患者，通過(guò)對(duì)其生活空間的隨訪，探索患者的術(shù)后早期心臟康復(fù)情況，以期為臨床工作提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年1月—2019年1月采用便利抽樣法選取在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院行急診PCI的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行急診PCI且成功；（2）溝通無(wú)障礙且意識(shí)清楚；（3）年齡在60周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后嚴(yán)重虛弱不便配合；（2）合并有其他嚴(yán)重疾病，如腫瘤等。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 （1）一般資料及疾病信息采集表。自行設(shè)計(jì)一般信息采集表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻情況、常住地、居住情況、家庭人均月收入、住院時(shí)間、既往病史（高血壓、高脂血癥、糖尿?。⑹欠駷槭状蜳CI等。（2）老年人生活空間評(píng)價(jià)量表（The Life-Space Assessment，LSA），由中國(guó)學(xué)者進(jìn)行漢化為中國(guó)LSA（LSA-C）[6]，適用于我國(guó)人群，其中包括5個(gè)維度：①家中自己臥室以外房間；②家里室外地方，如門(mén)口，公寓大樓的走廊；③所住公寓大樓以外（小區(qū)內(nèi)）附近地區(qū)；④本街道/鎮(zhèn)的其他小區(qū)/村；⑤本市其他任何街道/鎮(zhèn)。生活空間范圍逐漸增大，各個(gè)維度的基礎(chǔ)分值也逐漸增加，如維度1家中臥室以外基礎(chǔ)分值為1分，維度2基礎(chǔ)分值為2分，以此類(lèi)推。其次是活動(dòng)頻率，分別為每周＜1次、每周1～3次、每周4～6次、每天都去，計(jì)1～4分。獨(dú)立活動(dòng)程度則分為有人協(xié)助、使用輔助工具、未使用輔助工具或無(wú)他人協(xié)助，分別計(jì)1.0、1.5、2.0分。計(jì)算各維度總分=基礎(chǔ)分值×活動(dòng)頻率×獨(dú)立活動(dòng)程度，各維度總分和為15～120分[7]。PEEL等[8]對(duì)其重測(cè)信度進(jìn)行檢驗(yàn)后，相關(guān)系數(shù)為0.86，國(guó)內(nèi)學(xué)者檢驗(yàn)結(jié)果為0.76[6]，總體顯示量表重測(cè)信度良好。（3）冠心病自我管理行為量表（CSMS）：該量表于2009年由我國(guó)學(xué)者任洪艷[9]編制，量表包含26個(gè)條目，日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理3個(gè)維度。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分范圍26～130分，其得分越高說(shuō)明被調(diào)查者自我管理行為表現(xiàn)越好。經(jīng)內(nèi)部一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示總量表Cronbach's α系數(shù)為0.889，各維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.801、0.872、0.815，量表信效度良好[10]。

1.2.2 資料收集方法 由研究者向量表研制者發(fā)送郵件，獲得量表支持。在患者急診PCI后囑患者回憶術(shù)前生活空間情況，同時(shí)手術(shù)期間向家屬收集患者一般資料等內(nèi)容。收集所有資料前均向患者及家屬進(jìn)行研究開(kāi)展的解釋，取得知情同意后方展開(kāi)調(diào)查。于患者出院后6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。

1.3 質(zhì)量控制 電話隨訪開(kāi)始前組織隨訪人員對(duì)隨訪使用的量表進(jìn)行學(xué)習(xí)熟悉，同時(shí)對(duì)電話隨訪技巧進(jìn)行培訓(xùn)。研究者當(dāng)天對(duì)隨訪后的量表填寫(xiě)情況進(jìn)行核查，若發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)或有疑問(wèn)立即再次聯(lián)系患者進(jìn)行補(bǔ)充。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData雙人錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示；計(jì)量資料采用（±s）表示，急診PCI前后患者生活空間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同一般資料的生活空間得分比較，若滿足方差齊性則通過(guò)單因素方差分析，若不滿足則采取Welch檢驗(yàn)；CSMS得分與LSA-C得分相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析；采用多元線性回歸分析探討PCI后6個(gè)月患者LSA-C總分的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究過(guò)程中有8例因再次入院、電話隨訪失聯(lián)等原因脫落，最終納入119例接受急診PCI的老年患者。其中，男93例（78.2%），女26例（21.8%）；年齡60～87歲，平均年齡（69.4±7.4）歲；文化程度：小學(xué)及以下12例（10.1%），初中14例（11.8%），高中或中專30例（25.2%），大專56例（47.1%），本科及以上7例（5.9%）；婚姻情況：未婚6例（5.0%），已婚106例（89.1%），離異3例（2.5%），喪偶4例（3.4%）；常住地：農(nóng)村10例（8.4%），集鎮(zhèn)11例（9.2%），城市98例（82.4%）；居住情況：獨(dú)居6例（5.0%），同子女40例（33.6%），同配偶73例（61.3%）；家庭人均月收入：2 000～2 999 元 2 例（1.7%），3 000～4 999元60例（50.4%），5 000～9 999元43例（36.1%），≥10 000元14例（11.8%）；住院時(shí)間：0～39 d，平均（7.2±5.9）d；既往病史：高血壓40例（33.6%），高脂血癥27例（22.7%），糖尿病25例（21.0%）；此次入院為首次接收急診PCI的70例（58.8%），非首次的49例（41.2%）。

2.2 急診PCI前后患者生活空間變化 急診PCI后6個(gè)月臥室外活動(dòng)、小區(qū)內(nèi)活動(dòng)、小區(qū)附近街道或村鎮(zhèn)活動(dòng)得分及LSA-C總分高于術(shù)前，本市其他街道或村鎮(zhèn)活動(dòng)得分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而急診PCI后6個(gè)月室外公寓大樓內(nèi)活動(dòng)得分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 急診PCI前后生活空間比較（±s，分）Table 1 Comparison of life-space before and after emergency PCI

表1 急診PCI前后生活空間比較（±s，分）Table 1 Comparison of life-space before and after emergency PCI

注：LSA-C=中國(guó)老年人生活空間評(píng)價(jià)量表

LSA-C總分術(shù)前 119 4.2±1.7 10.5±2.3 13.4±3.1 17.1±4.5 26.2±4.9 71.4±9.3術(shù)后 6 個(gè)月 119 4.9±1.7 10.3±3.5 16.8±5.1 21.3±4.2 25.0±5.8 78.4±11.7 t配對(duì)值 -3.050 0.431 -6.484 -7.905 -2.050 -5.960 P 值 0.003 0.667 ＜0.001 ＜0.001 0.043 ＜0.001時(shí)間點(diǎn) 例數(shù) 臥室外活動(dòng) 室外公寓大樓內(nèi)活動(dòng)小區(qū)內(nèi)活動(dòng)小區(qū)附近街道或村鎮(zhèn)活動(dòng)本市其他街道或村鎮(zhèn)活動(dòng)

2.3 急診PCI后生活空間影響因素分析

2.3.1 急診PCI后患者生活空間影響因素的單因素分析不同性別、年齡、婚姻情況、居住情況、家庭人均月收入、住院時(shí)間的PCI后患者LSA-C總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同文化程度、常住地、既往病史（高血壓、高脂血癥、糖尿?。?、是否首次PCI情況的PCI后患者LSA-C總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 急診PCI后生活空間影響因素的單因素分析（±s）Table 2 Univariate analysis of influencing factors of life-space after emergency PCI

表2 急診PCI后生活空間影響因素的單因素分析（±s）Table 2 Univariate analysis of influencing factors of life-space after emergency PCI

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；a為welch值

項(xiàng)目 例數(shù) PCI后6個(gè)月LSA-C總分（分）F（welch）值 P值性別 1.196 0.276男93 79.0±12.0女26 76.2±10.7年齡（歲） 0.741 0.479 60～69 75 78.8±12.2 70～79 28 76.2±11.1≥80 16 80.3±10.5文化程度 4.265a 0.008小學(xué)及以下 12 71.0±6.1初中 14 82.8±11.0高中或中專 30 80.3±11.9大專 56 77.7±12.0本科及以上 7 79.6±13.4婚姻情況 1.156 0.330未婚 6 75.5±11.6已婚 106 79.0±11.8離異 3 76.0±11.4喪偶 4 68.8±7.2常住地 3.634a 0.045農(nóng)村 10 72.9±6.1集鎮(zhèn) 11 76.4±7.9城市 98 79.2±12.4居住情況 0.290 0.749獨(dú)居 6 75.5±11.6同子女 40 77.9±11.4同配偶 73 78.9±12.0家庭人均月收入（元） 0.750 0.524 2 000-2 999 2 71.5±4.9 3 000～4 999 60 78.5±12.2 5 000～9 999 43 79.6±11.7≥ 1 0000 14 75.1±10.4住院時(shí)間（d） 0.475 0.700 0～3 15 77.6±10.9 4～7 60 78.3±11.6 8～14 33 77.5±11.7≥15 11 82.3±14.0既往高血壓 10.651 0.001是40 73.6±10.9否79 80.8±11.4既往高脂血癥 7.591a 0.008是27 74.0±8.3否92 79.7±12.3既往糖尿病 6.562 0.012是25 73.2±11.4否94 79.8±11.5是否首次PCI 4.961 0.028是70 80.3±11.8否49 75.6±11.1

2.3.2 急診PCI后患者生活空間與自我管理的相關(guān)性分析 日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理得分及CSMS總分與室外公寓大樓內(nèi)活動(dòng)、小區(qū)內(nèi)活動(dòng)、本市其他街道或村鎮(zhèn)活動(dòng)得分及LSA-C總分均呈正相關(guān)（P＜0.05），與臥室外活動(dòng)、小區(qū)附近街道或村鎮(zhèn)活動(dòng)得分均不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

表3 急診PCI后患者生活空間與自我管理的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis between life-space and self-management after emergency PCI

2.3.3 急診PCI后患者LSA-C總分影響因素的多元線性回歸分析 根據(jù)2.2與2.3中的結(jié)果，以LSA-C總分（賦值：連續(xù)變量）為因變量，以文化程度（賦值：小學(xué)及以下=1，初中=2，高中或中專=3，大專=4，本科及以上=5）、常住地（賦值：農(nóng)村=0，集鎮(zhèn)=1，城市=2）、既往高血壓（賦值：是=1，否=0）、既往高脂血癥（賦值：是=1，否=0）、既往糖尿病（賦值：是=1，否=0）、是否為首次PCI（賦值：是=1，否=0）、日常生活管理得分（賦值：連續(xù)變量）、疾病醫(yī)學(xué)管理得分（賦值：連續(xù)變量）、情緒管理得分（賦值：連續(xù)變量）、CSMS總分（賦值：連續(xù)變量）為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，CSMS總分、既往高血壓是急診PCI后患者LSA-C總分的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 急診PCI后患者LSA-C總分影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the factors influencing lifespace after emergency PCI

3 討論

3.1 急診PCI前后生活空間變化 總體來(lái)說(shuō)急診PCI后生活空間呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。急診術(shù)后6個(gè)月患者臥室外活動(dòng)、小區(qū)內(nèi)活動(dòng)、小區(qū)附近街道或村鎮(zhèn)活動(dòng)得分均高于術(shù)前，可能是因?yàn)橐钥茖W(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)臥床的心臟康復(fù)方案的廣泛推廣[11]。而隨著時(shí)間推移，患者本市其他街道或村鎮(zhèn)的大范圍生活空間得分仍低于術(shù)前，推測(cè)急診PCI對(duì)于患者生活空間的影響主要體現(xiàn)在大范圍生活空間上，另一方面也提示，術(shù)后大范圍生活空間恢復(fù)難度較大。此外急診PCI前后室外公寓大樓內(nèi)活動(dòng)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入的人群多為城市人群有關(guān)，后續(xù)還有待增加樣本多樣性進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 不同一般資料急診PCI后患者生活空間差異分析本研究結(jié)果顯示，不同性別PCI后生活空間得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與SCOTT等[12]研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，后續(xù)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。此外，不同文化程度術(shù)后生活空間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且以初高中文化得分較高，其次為大專、本科及以上，最低為小學(xué)及以下文化，該結(jié)果可能與疾病知識(shí)掌握程度和運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性有關(guān)。不同常住地術(shù)后生活空間得分差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與是否接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)的健康教育有關(guān)，城市患者健康教育較為普及。而既往史和是否首次PCI后生活空間的差異，與疾病病因和手術(shù)損傷等機(jī)制有關(guān)。

3.3 急診PCI后生活空間的影響因素分析

3.3.1 既往高血壓 本研究結(jié)果顯示，既往高血壓是術(shù)后生活空間的障礙因素，單因素分析結(jié)果也顯示，既往有高血壓的患者術(shù)后生活空間得分低于無(wú)高血壓史的患者。有研究指出，冠心病是高血壓的常見(jiàn)并發(fā)癥[13]，PCI后血壓水平對(duì)患者的康復(fù)尤為重要；而另一項(xiàng)研究也指出，高血壓人群更易選擇靜態(tài)活動(dòng)[14]。本研究結(jié)果提示，高血壓是生活空間的障礙因素，是心臟康復(fù)的障礙因素，因此需要在心臟康復(fù)過(guò)程中密切關(guān)注患者的血壓變化。而合并高血壓的患者傾向于靜態(tài)活動(dòng)，這一點(diǎn)與近年來(lái)提倡的運(yùn)動(dòng)鍛煉康復(fù)有所出入[15-16]，因此針對(duì)PCI后合并高血壓的患者，尤其需要重視運(yùn)動(dòng)鍛煉的隨訪。

3.3.2 自我管理 本研究結(jié)果顯示，自我管理得分與生活空間得分呈正相關(guān)，是術(shù)后生活空間的保護(hù)性因素，即自我管理越好生活空間活動(dòng)范圍越廣，心臟康復(fù)情況越好，該結(jié)果與SMITH等[17]的結(jié)果一致。PCI后的二級(jí)預(yù)防需要患者有良好的自我管理能力。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)為復(fù)發(fā)的高峰期[18]，隨著活動(dòng)范圍逐漸增大，心臟康復(fù)的進(jìn)展，患者的自我管理行為也需相應(yīng)落實(shí)。自我管理不理想的患者，有極大可能再梗入院，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)、軀體造成負(fù)擔(dān)。

3.4 研究展望與不足 有研究表明，患者在術(shù)后6～12個(gè)月對(duì)自身健康關(guān)注度明顯下降，自我管理水平也有所下降，是心臟康復(fù)維持的重要時(shí)段，也是PCI并發(fā)癥和再梗的高發(fā)時(shí)段[19]。因此需要繼續(xù)對(duì)12個(gè)月內(nèi)的患者進(jìn)行多次隨訪，后續(xù)可以擴(kuò)大樣本進(jìn)行縱向隨訪。此外，生活空間常被用于對(duì)疾病和生理功能的預(yù)測(cè)[17]，且有研究論述了生活空間用于評(píng)價(jià)心臟康復(fù)情況的可行性[4]，但生活空間與心臟康復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性強(qiáng)弱，以及其預(yù)測(cè)心臟康復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，急診PCI后6個(gè)月內(nèi)有小范圍生活空間恢復(fù)得益于運(yùn)動(dòng)康復(fù)理念的推廣要優(yōu)于術(shù)前，而大范圍生活空間因PCI影響仍然受限，恢復(fù)難度較大，該結(jié)果提醒醫(yī)務(wù)人員需要加強(qiáng)對(duì)PCI后大范圍生活空間恢復(fù)的關(guān)注。此外為促進(jìn)生活空間恢復(fù)，達(dá)成良好的心臟康復(fù)結(jié)局，臨床尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合并有高血壓的患者血壓控制的宣教和術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的隨訪；術(shù)后6個(gè)月患者極易復(fù)發(fā)再梗入院，臨床應(yīng)綜合干預(yù)促使患者保持良好的生活、疾病和情緒的自我管理。

本文無(wú)利益沖突。