李文姣，程侶，王晗，寧允，金昌德，李艷

患者報告結(jié)局（patient-reported outcomes，PROs）是一種涵蓋多種評價結(jié)局的廣泛性術(shù)語，在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中發(fā)揮著重要的作用[1]。2002年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）對 PROs做出了規(guī)范定義，即不受醫(yī)生或其他人解釋的影響，直接來自患者的與健康狀況相關(guān)的自我報告信息[2]，主要包括患者的健康狀況、癥狀、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、與健康相關(guān)的行為及心理以及患者滿意度、參與度等[3]。PROs不僅是重要的臨床結(jié)局指標(biāo)、療效評價指標(biāo)，還是衛(wèi)生服務(wù)績效考核的重要指標(biāo)，以及藥品標(biāo)簽聲明的數(shù)據(jù)源[4-5]，將PROs納入常規(guī)臨床照護與實踐，有利于系統(tǒng)地收集患者相關(guān)數(shù)據(jù)資料，增加癥狀的管理，促進醫(yī)-護-患之間的溝通，改善醫(yī)療照護方案，并有利于促進醫(yī)患共同決策的開展等[6-9]。近年來，PROs已成為國外大多數(shù)發(fā)達國家和地區(qū)研究的熱點[10]。然而，國內(nèi)相關(guān)研究還處于起步階段，且主要局限于中醫(yī)臨床療效評價領(lǐng)域。因此，本研究旨在通過CiteSpaceⅤ軟件對國外PROs相關(guān)研究進行計量學(xué)分析，以了解國外相關(guān)研究現(xiàn)狀及研究熱點，為在我國開展相關(guān)研究提供新思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 以“Web of Science核心合集”數(shù)據(jù)庫（以下簡稱WOS）為數(shù)據(jù)檢索來源，采用標(biāo)題檢索，檢索詞為“patient reported outcome*”，檢索時間為建庫至2019年8月，文獻類型限定為研究論文（article）和綜述（review）。創(chuàng)建以“input”命名的文件夾，并將檢索結(jié)果導(dǎo)入該文件下，記錄內(nèi)容設(shè)定為全記錄與引用的參考文獻，文件格式選擇為純文本，并將導(dǎo)出的結(jié)果以“download_*.txt”的形式命名。本研究于2019-08-27完成檢索。

1.2 研究方法 CiteSpace由美國CHEN[11]開發(fā)，通過對某一領(lǐng)域的研究文獻進行共現(xiàn)以及共被引分析，對相應(yīng)領(lǐng)域的研究發(fā)展及趨勢進行分析和預(yù)測。本研究基于WOS的引文分析，采用CiteSpaceⅤ 5.3 R4軟件進行可視化分析。首先對采集的數(shù)據(jù)進行預(yù)處理，包括數(shù)據(jù)的除重（remove duplicates），在此過程中了解采集數(shù)據(jù)的年度分布情況，并為后續(xù)相關(guān)參數(shù)的設(shè)置提供參考。將預(yù)處理后的數(shù)據(jù)保存至“output”文件夾，并復(fù)制到“data”文件夾下。進一步在CiteSpace功能與參數(shù)主界面進行時間分區(qū)以及網(wǎng)絡(luò)參數(shù)等設(shè)置，并分別進行年度、國家/地區(qū)、機構(gòu)、期刊、關(guān)鍵詞的可視化圖譜整理與分析。

2 結(jié)果

2.1 PROs相關(guān)研究的年度分布 WOS中共檢索到3 296條PROs相關(guān)研究文獻記錄，去除重復(fù)文獻8篇，最終得到3 288篇。PROs相關(guān)研究始于20世紀(jì)70年代左右，而檢索文獻記錄從2002年開始出現(xiàn)，這主要是因為在2002年P(guān)ROs才被規(guī)范定義；2006年以后，該領(lǐng)域研究文獻開始增加，這與2006年FDA發(fā)布PROs相關(guān)研究應(yīng)用與臨床藥物研制和療效評價的指南草案及2009年發(fā)布正式指南有關(guān)[2]?？傮w上，2002—2019年，文獻數(shù)量呈逐年上升趨勢，且從2012年以來增速明顯。PROs相關(guān)研究的年度分布見圖1。

2.2 PROs相關(guān)研究的國家/地區(qū)分布 采用CiteSpeceⅤ軟件進行國家共現(xiàn)分析，相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：時間分區(qū)（time slicinng）：2002—2019 年；時間切片（years per slice）：1；節(jié)點類型（node type）：Country；閾值（selection criteria）：Top 30；網(wǎng)絡(luò)連接強度（links strength）：Cosine。國家合作網(wǎng)絡(luò)圖譜見圖2，N為節(jié)點，N=51，表示共有51個國家/地區(qū)發(fā)表了PROs相關(guān)研究文獻；節(jié)點越大，表示該國家/地區(qū)發(fā)文量越大。其中美國在該領(lǐng)域發(fā)文量最大，共發(fā)表1 815篇文獻，占比55.20%，其次是英國〔754篇（22.93%）〕、加拿大〔379篇（11.53%）〕、荷蘭〔293篇（8.91%）〕、德國〔257篇（7.82%）〕、澳大利亞〔210篇（6.39%）〕、法國〔198篇（6.02%）〕、瑞典〔169篇（5.14%）〕等。E為連線，表示國家/地區(qū)的合作關(guān)系，E=342，說明國家間的合作較為密切。

2.3 PROs相關(guān)研究的機構(gòu)分布 采用CiteSpeceⅤ軟件進行文獻來源機構(gòu)合作分析，相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：time slicinng：2002—2019 年；years per slice：1；node type：Institution；selection criteria：Top 50；links strength：Cosine。文獻來源機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜見圖3。圖譜中共有260個節(jié)點，1 236條連線，每個節(jié)點代表一個機構(gòu)，節(jié)點越大說明機構(gòu)發(fā)文量越多。各節(jié)點之間的連線密度代表機構(gòu)間的合作密切程度，圖3網(wǎng)絡(luò)密度（density）為0.036 7，說明機構(gòu)之間存在一定的合作。PROs相關(guān)研究發(fā)文共來源于260個相關(guān)機構(gòu)，其中，發(fā)文量最多的機構(gòu)為美國西北大學(xué)〔137篇（4.17%）〕，其次為美國北卡羅來那大學(xué)〔108篇（3.28%）〕、華盛頓大學(xué)〔102篇（3.10%）〕等。發(fā)文量排名前10位機構(gòu)及發(fā)文量情況見表1。

2.4 PROs相關(guān)研究期刊分布 3 288篇文獻共分布于822種期刊，發(fā)文量最多的是 Quality of Life Research，5 年影響因子 2.979。 其 次 為 Health and Quality of Life Outcomes、Value in Health等，主要涉及健康相關(guān)領(lǐng)域。其中，影響因子最高的雜志為 Journal of Clinical Oncology，其 2018 年影響因子為28.245。發(fā)文量排名前10位的期刊及影響因子見表2。

2.5 PROs研究熱點 關(guān)鍵詞被認(rèn)為是某個領(lǐng)域中的學(xué)者共同關(guān)注的話題，對其分析可以發(fā)現(xiàn)該研究領(lǐng)域的研究熱點。關(guān)鍵詞主要是通過共詞分析來獲取，有兩種方式：一種是關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，即直接分析文獻的原始關(guān)鍵詞及來源于數(shù)據(jù)庫的補充關(guān)鍵詞，這種方式的實現(xiàn)可以通過CiteSpace主界面中節(jié)點類型的設(shè)置實現(xiàn)，此時，節(jié)點類型為“Keyword”；另外一種方式，是先從數(shù)據(jù)集的標(biāo)題、關(guān)鍵詞及摘要中提取相應(yīng)的名詞性術(shù)語，此時，節(jié)點類型設(shè)置為“term”。

本研究采用關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)進行主題的提取，相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：time slicinng：2002—2019 年；years per slice：3；node type：Keyword；selection criteria：Top 30；links strength：Cosine。在對數(shù)據(jù)初步分析后，最終將精簡方法（pruning）設(shè)置為最小樹法（minimum spanning tree，MST）+pruning sliced networks。在圖譜修剪過程中，將有相同意義的關(guān)鍵詞進行合并，如validity和validation兩個節(jié)點合并為validation，patient reported outcome 和 patient-reported outcome 兩個節(jié)點合并為patient-reported outcome，得到的關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜見圖4。圖中共有56個節(jié)點，109條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.070 8。每個節(jié)點代表一個關(guān)鍵詞，節(jié)點越大，表明該關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率越高。其中，“quality of life”出現(xiàn)的頻率最高，為 1 717 次。連線的數(shù)量不多，側(cè)面說明與PROs的各個主題相對分明。出現(xiàn)頻次排名前20位的關(guān)鍵詞見表3。

3 討論

圖1 PROs相關(guān)研究的年度分布Figure 1 Annual distribution of patient-reported outcomes related studies from 2002 to 2019

圖2 PROs相關(guān)研究國家合作網(wǎng)絡(luò)圖譜Figure 2 Map of national cooperation networks

3.1 PROs相關(guān)研究關(guān)注度逐年提高，且相關(guān)研究主要集中在發(fā)達國家 PROs相關(guān)研究的發(fā)文量能夠在一定程度上反映研究人員對該學(xué)科的關(guān)注度。本研究結(jié)果顯示，2002—2019年P(guān)ROs相關(guān)研究呈逐年增加的趨勢，根據(jù)PROs相關(guān)研究的年度分布，其發(fā)展可以分為初步發(fā)展階段（2002—2011年）和快速發(fā)展階段（2012—2019年），尤其是近幾年來，該領(lǐng)域研究文獻年發(fā)文量快速增加，說明PROs的關(guān)注度不斷增加。另外，由國家合作網(wǎng)絡(luò)圖譜可以發(fā)現(xiàn)，PROs相關(guān)研究主要集中在美國、英國、加拿大等發(fā)達國家，且國家間的合作相對緊密；同時，在文獻來源機構(gòu)合作統(tǒng)計中，發(fā)文量排在前9位的機構(gòu)均來自美國，說明PROs的主要研究陣地為美國。而我國發(fā)文量排名靠后，發(fā)文量機構(gòu)排名和期刊排名前10位中均沒有我國，說明我國在PROs相關(guān)方面的研究水平還較低，且與發(fā)達國家的差距還很大。因此，應(yīng)加強與其他國家之間的積極合作，以提升自身的科研能力。

3.2 積極關(guān)注PROs相關(guān)研究期刊，掌握學(xué)術(shù)動態(tài) 發(fā)表PROs相關(guān)研究的期刊相對集中，發(fā)文量排名前3位的期刊占總發(fā)文量的 9.25%，Journal of Clinical Oncology 的影響因子最高，其研究領(lǐng)域為腫瘤學(xué)?？傮w上，PROs相關(guān)研究的期刊主要集中在與健康以及生活質(zhì)量相關(guān)的領(lǐng)域，這與PROs主要關(guān)注患者自我報告中的與健康相關(guān)的生活質(zhì)量有關(guān)。了解主要期刊能夠有針對性地學(xué)習(xí)相關(guān)研究的知識，因此應(yīng)積極關(guān)注在PROs相關(guān)研究方面活躍的期刊，進行針對性查閱，掌握國際研究的最新動態(tài)，另外，對活躍期刊的掌握也有助于國內(nèi)研究者在投稿時進行目標(biāo)期刊的選擇。

圖3 PROs相關(guān)研究文獻來源機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜Figure 3 Map of source organization cooperation

表1 PROs相關(guān)研究發(fā)文量前10位機構(gòu)（n=3 288）Table 1 Top 10 institutions publishing most studies related to patientreported outcomes

3.3 PROs相關(guān)研究熱點 在以關(guān)鍵詞為主題進行相關(guān)文獻的二次檢索后，將研究熱點確定為“PROs”“健康相關(guān)生活質(zhì)量”“患者報告結(jié)局測量”“臨床應(yīng)用研究”。

3.3.1 PROs PROs主要涉及健康狀況、健康相關(guān)的生活質(zhì)量、癥狀報道、疾病體驗、患者滿意度以及依從性等內(nèi)容[12-14]。臨床治療與護理的目的是讓患者感覺更好，但在常規(guī)臨床實踐中，很少以標(biāo)準(zhǔn)化的方式收集患者關(guān)于生理、心理、社會及經(jīng)濟等其他方面的信息。而這些數(shù)據(jù)可與患者的臨床信息（如實驗室檢查、影像學(xué)檢查、臨床記錄等）一起應(yīng)用于患者的管理[15]。將PROs納入臨床實踐主要有以下原因：有些疾病的治療效果不能體現(xiàn)在臨床報告結(jié)局中，患者的感受和評價等信息也能反映治療的效果；PROs既可以一次性收集，也可以多次收集用來監(jiān)測患者狀況隨時間的變化；將專業(yè)信息以結(jié)構(gòu)化的格式反饋給臨床醫(yī)護人員，或?qū)⒔?jīng)過驗證的PROs評估納入臨床實踐，不僅可以為醫(yī)護人員提供重要的數(shù)據(jù)，以指導(dǎo)臨床決策與護理實踐，也能夠通過強調(diào)對患者觀點的關(guān)注來促進以“患者為中心”的醫(yī)療實踐；通過患者對治療、護理、臨床環(huán)境、衛(wèi)生政策等各個方面的評價與滿意度，可以改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；另外，正式的PROs測量能夠促進患者對醫(yī)療服務(wù)的參與，有利于臨床環(huán)境下共同決策的實現(xiàn)[16-18]。因此，PROs已成為國際醫(yī)療與護理領(lǐng)域的研究熱點之一。

表2 PROs相關(guān)研究發(fā)文量前10位的期刊及影響因子（N=3 288）Table 2 Top 10 journals with 2008 and 5-year impact factors in which studies related to patient-reported outcomes are published

圖4 PROs相關(guān)研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜Figure 4 Map of keyword network of studies related to patient-reported outcomes

3.3.2 健康相關(guān)生活質(zhì)量 健康相關(guān)生活質(zhì)量是對健康狀態(tài)的一種描述，是患者對自身生活質(zhì)量的一種評價，包括個體對其生理、心理、社會等各方面狀態(tài)的感知與感受，以量化疾病負(fù)擔(dān)對患者生活質(zhì)量的影響程度[19-21]。世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定義為：不同文化和價值體系下的個體對自身生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及與所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的體驗[22]。健康相關(guān)生活質(zhì)量是PROs評估內(nèi)容的一部分。在PROs研究早期，主要關(guān)注于健康相關(guān)生活質(zhì)量，因此，這也是本研究中生活質(zhì)量在關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜中作為主要節(jié)點出現(xiàn)的原因之一。

3.3.3 患者報告結(jié)局測量工具（patient reported outcome measures，PROMs） PROMs是一種標(biāo)準(zhǔn)問卷或量表，用于從患者那里獲得關(guān)于其功能、狀態(tài)感知以及幸福感的信息[23]。傳統(tǒng)上，PROMs被用來描述疾病的負(fù)擔(dān)和實施不同治療的相對有效性。其測量形式主要包括患者口述、討論、認(rèn)知性訪談、現(xiàn)場問卷調(diào)查、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等方式，且多以紙質(zhì)量表為主，但國外相關(guān)測量工具已開始趨向電子化[24]。PROMs主要分為兩種，一種是廣泛適用于各種疾病的普適性量表，例如，癌癥患者生活質(zhì)量評估量表（the Quality of Life Questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30）；另一種是針對于特定疾病的特異性量表，例如，肺癌癥狀量表（Lung Canner Symptom Scale，LCSS）、關(guān)節(jié)炎影響測量量表（Arthritis Impact Measurement Scales，AIMS）等。普適性量表允許在不同的臨床環(huán)境和人群之間進行比較，可能更有助于決策和量化疾病負(fù)擔(dān)；而特異性量表允許在具有特定條件的患者之間進行比較，更有助于臨床決策和以患者為中心的護理[25]。

表3 PROs相關(guān)研究高頻關(guān)鍵詞Table 3 High-frequency keywords of relevant studies on patient-reported outcomes

同時，對于PROMs，越來越強調(diào)測量工具開發(fā)的規(guī)范化、本土化及工具的信效度[26]。目前，我國已翻譯引進很多相對成熟的PROMs量表，例如測量冠心病心絞痛患者生活質(zhì)量的西雅圖量表（SAQ）[27]等。另外，近幾年來，國內(nèi)學(xué)者也關(guān)注于設(shè)計和編制符合我國國情的PROMs，如國內(nèi)學(xué)者林妙然等[28]研制了適合我國急性白血病患者報告臨床結(jié)局的量表，該量表共42個條目，涵蓋生理、心理、社會和治療4個領(lǐng)域，總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.897，為測評患者健康相關(guān)臨床結(jié)局和探討個體化最優(yōu)照護模式提供了依據(jù)。張傳猛等[29]研制了冠心病患者報告結(jié)局量表（PROISCD-CHD），具有良好的信度。卞薇等[10]基于計算機自適應(yīng)測試技術(shù)（Computer Adaptive Testing，CAT），開發(fā)了成年人斜視患者報告結(jié)局測評系統(tǒng)，能夠縮短患者測評時間，提高測評滿意度及依從性。值得注意的是，國外翻譯引進的工具應(yīng)重視跨文化調(diào)適的過程，包括在語言上、文化上等進行調(diào)適，確保原量表與目標(biāo)量表的等價性，并應(yīng)在目標(biāo)人群中展開應(yīng)用以進行心理學(xué)測試，驗證工具的信效度。鑒于此，建議我國學(xué)者應(yīng)基于本國國情開發(fā)適合我國文化的、符合我國人群特征的PROMs工具。

目前，PROMs已成為各個國家研究者關(guān)注的焦點，例如美國國立衛(wèi)生院牽頭成立了患者報告結(jié)局信息系統(tǒng)項目（Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS）[30]、加拿大安大略癌癥護理中心牽頭成立了患者報告結(jié)局癥狀和治療毒性項目（Ontario Patient Reported Outcomes for Symptoms and Toxicity，On-PROST）[31]、 英 國有患者報告結(jié)局測量工具項目（PROMs Programs）[32]以及法國的患者報告結(jié)局指標(biāo)體系和生存質(zhì)量量表數(shù)據(jù)庫（Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database，PRO-QOLID）[33]項目等。國外大型項目的開展以及相應(yīng)基金的投入，說明相關(guān)政府部門或研究機構(gòu)對PROs相關(guān)研究的重視，建議我國學(xué)者在借鑒國外相關(guān)研究模式的基礎(chǔ)上，基于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢開展相應(yīng)研究，并加強國際間的合作。

3.3.4 臨床應(yīng)用研究 隨著PROs在研究領(lǐng)域的開展，臨床實踐領(lǐng)域也出現(xiàn)大量的應(yīng)用研究。PROs的臨床應(yīng)用研究主要集中在癌癥、風(fēng)濕病等領(lǐng)域[9]。目前，對于癌癥的治療，越來越多地涉及多種藥物和多種治療方式的聯(lián)合治療，其目的是在不增加毒性的情況下改善患者預(yù)后。然而，癌癥治療在大多數(shù)時候會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，例如手術(shù)、放療和全身治療等。同時，患者作為醫(yī)療決策的關(guān)鍵利益相關(guān)者[34]，在“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)模式下，傾聽患者對于疾病與治療后相關(guān)癥狀、生活質(zhì)量、心理感受以及對醫(yī)療護理滿意度等全面的自我報告，有利于臨床醫(yī)護人員進行醫(yī)學(xué)決策及方案實踐[7，35]。另外，研究表明，在臨床實踐中整合PROs可以改善患者與醫(yī)護人員之間的溝通，改善患者的護理和結(jié)局，提高患者滿意度等，并對患者管理和結(jié)果產(chǎn)生影響，其有潛力減少醫(yī)護人員的工作量，并以更及時的方式向患者提供支持和反饋[9，36-37]。

然而，在常規(guī)臨床實踐中實施PROs的專業(yè)測量涉及多種障礙和困境，如在數(shù)據(jù)收集過程中必須考慮使用PROs數(shù)據(jù)收集的時間和頻率，權(quán)衡患者完成PROs潛在的負(fù)擔(dān)和有效性，以及臨床醫(yī)生對PROs數(shù)據(jù)的評估與解釋。如果完成PROs增加患者的負(fù)擔(dān)，就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的數(shù)據(jù)缺失。另外，雖然頻繁的數(shù)據(jù)收集可以提供患者癥狀變化及感受的更全面信息，但這可能導(dǎo)致更多的醫(yī)生評估。同時，臨床醫(yī)生通常沒有接受過量表開發(fā)、調(diào)查設(shè)計以及問卷管理等方面的培訓(xùn)，這使得其很難解釋和有效地利用PROs作為臨床證據(jù)以指導(dǎo)其的臨床實踐[38]。因此，在未來的臨床應(yīng)用實踐中還需合理化PROs數(shù)據(jù)收集的時間和頻率，并加強對臨床相關(guān)人員的教育和培訓(xùn)，以使其了解如何將患者報告的信息融入臨床實踐，以及如何將其應(yīng)用于針對個別患者的治療決策中。

國內(nèi)PROs相關(guān)研究多見于中醫(yī)藥領(lǐng)域?；趩栐\的患者報告的信息是中醫(yī)療效評價的主要依據(jù)之一，其中包含患者對于治療后癥狀的改善以及心理感受等信息，但這與量化的臨床實驗室指標(biāo)等相比，常被認(rèn)為有極強的主觀性與經(jīng)驗性，規(guī)范化的PROMs將成為能夠客觀量化中醫(yī)療效評價的新途徑[39]。因此，對PROs進一步的深入研究，能夠推動我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，推動我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)得到更廣泛的認(rèn)可，并為更多人群創(chuàng)造更大的福利。

本研究也存在一定的局限性，例如，只納入了WOS收錄的PROs相關(guān)研究，造成了其他數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻的缺失；采用“patient reported outcome*”進行標(biāo)題檢索也可能造成相關(guān)文獻的遺漏。同時，未對國內(nèi)相關(guān)文獻進行系統(tǒng)檢索，缺乏對國內(nèi)外相關(guān)研究進展的對比。因此，建議今后有關(guān)學(xué)者在進行相關(guān)研究時，擴大數(shù)據(jù)庫檢索范圍，完善檢索策略，并補充檢索中文數(shù)據(jù)庫。

綜上所述，通過對PROs相關(guān)研究的計量學(xué)與可視化分析，展現(xiàn)出在該領(lǐng)域研究的現(xiàn)狀，PROs、健康相關(guān)生活質(zhì)量、PROMs以及臨床應(yīng)用研究是國際相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點。而目前我國PROs相關(guān)研究方向還相對局限，相關(guān)學(xué)者還需基于我國國情，在結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色，發(fā)揮我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢以開展國際領(lǐng)先研究的同時，開展各個相關(guān)領(lǐng)域的研究，完善PROs相關(guān)研究的橫向與縱向發(fā)展。

本文無利益沖突。