繆麗艷 陳秋純 鄭麗花 王 菁 盧國(guó)林 嚴(yán)志榮 周 敏▲

1.福建省婦幼保健院，福建福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建福州 350001；3.浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000

剖宮產(chǎn)作為有創(chuàng)性產(chǎn)科分娩方式給產(chǎn)婦帶來(lái)了極大的精神壓力。巨大的精神壓力不僅會(huì)影響胎兒健康，還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦圍生期出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響產(chǎn)后恢復(fù)，是產(chǎn)后抑郁癥的誘發(fā)因素[1-2]。因此有效減輕剖宮產(chǎn)患者心理壓力，緩解產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒，縮短術(shù)后恢復(fù)期已成為一個(gè)重要的公共問(wèn)題。 近年來(lái)音樂(lè)療法因其操作方便、費(fèi)用低廉、過(guò)程輕松愉快且無(wú)毒副作用等優(yōu)點(diǎn)在剖宮產(chǎn)術(shù)中廣泛應(yīng)用[3-4]。本研究旨在探討音樂(lè)療法是否可以緩解焦慮，增強(qiáng)舒適，減輕剖宮產(chǎn)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年10月在我院接受剖宮產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦120例作為研究對(duì)象。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正常單胎足月妊娠，符合剖宮產(chǎn)指征；（2）認(rèn)知功能正常，能進(jìn)行有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有內(nèi)外科或產(chǎn)科合并癥；（2）既往存在麻醉手術(shù)史；（3）存在椎管內(nèi)麻醉禁忌；（4）影響本研究的其他情形。

研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各60例，其中對(duì)照組1例患者由于胎盤(pán)早剝行緊急剖宮產(chǎn)而退出，為59例。觀察組與對(duì)照組平均年齡、孕周、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦知情同意。

1.3 干預(yù)方法

術(shù)前1d訪視患者，向其解釋QoR-40評(píng)分及VAS評(píng)分的含義及使用方法，詢(xún)問(wèn)觀察組患者音樂(lè)喜好，選擇其喜愛(ài)的輕音樂(lè)作為次日干預(yù)曲目。

所有患者入室后持續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、HR、RR、脈搏氧飽和度 （SpO2）等生命體征。于L3～4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯，鞘內(nèi)注入0.5%羅哌卡因15mg，必要時(shí)硬膜外腔追加0.375%羅哌卡因5～10mL，將平面控制在T6～8。術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU觀察一般情況良好后返回病房。

觀察組此基礎(chǔ)上接受音樂(lè)療法干預(yù)，具體做法是：患者入手術(shù)室和PACU后，循環(huán)播放患者自主選擇的背景音樂(lè)作為治療曲目，音量控制在50～60dB，以高出現(xiàn)場(chǎng)聲音4～7dB為宜，播放至離開(kāi)PACU返回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者 T0、T1、T2、T3的 MAP、HR、RR 變化情況。采用QoR-40量表評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后24h的生活質(zhì)量。QoR-40量表包括情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、自理能力和疼痛五大項(xiàng)目，共40個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分為5個(gè)級(jí)別，總分最低40分，最高200分，分別代表恢復(fù)質(zhì)量最差和最好。記錄患者術(shù)后6、12、24h VAS評(píng)分，VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)痛；3分以下：輕微疼痛，能忍受；4 ～ 6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠。記錄術(shù)后首次鎮(zhèn)痛時(shí)間，術(shù)后24h PCA累積按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)。記錄術(shù)后開(kāi)始泌乳時(shí)間，開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間，肛門(mén)排氣時(shí)間，拔除尿管時(shí)間，頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率，術(shù)后出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者T0時(shí)MAP、HR、RR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），T1、T2、T3觀察組 MAP、HR、RR 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較（x ± s）

2.2 兩組患者術(shù)后24h QoR-40評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前QoR-40總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24h QoR-40總分、情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、自理能力、疼痛評(píng)分，觀察組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后6h、12h VSA評(píng)分降低（P＜0.05），24h VSA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后首次鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)、PCA累積按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者住院情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者開(kāi)始泌乳時(shí)間、開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間縮短，頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率降低（P＜0.05）；術(shù)后出血量、拔除尿管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者術(shù)后24h QoR-40評(píng)分比較（x ± s）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較（x ± s）

表4 兩組患者住院情況比較

3 討論

隨著產(chǎn)科技術(shù)的不斷進(jìn)步，更多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化心理疏導(dǎo)，緩解不良心境，優(yōu)化分娩感受[5]。音樂(lè)作為一種特殊的語(yǔ)言，可以使人心情安寧、愉悅，焦慮和疼痛得到較好的緩解。本研究結(jié)果顯示音樂(lè)療法在剖宮產(chǎn)手術(shù)中不僅可以減輕術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，還可以提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

外界環(huán)境刺激會(huì)引起剖宮產(chǎn)患者體內(nèi)釋放大量?jī)翰璺影罚瑢?dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，生命征不穩(wěn)定。本研究中T1、T2、T3觀察組MAP、HR、RR均低于對(duì)照組，可見(jiàn)音樂(lè)療法能穩(wěn)定患者生命體征。其機(jī)制可能與音樂(lè)刺激大腦邊緣系統(tǒng)，通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使交感神經(jīng)興奮性降低，迷走神經(jīng)興奮性升高，同時(shí)促使腦啡肽釋放，產(chǎn)生愉悅情緒并緩解焦慮有關(guān)[6-7]。

QoR-40量表本質(zhì)在于評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，其有效性臨床上已得到驗(yàn)證[8-9]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示術(shù)后24h QoR-40總評(píng)分、身體舒適度、疼痛、心理支持、情緒狀態(tài)、自理能力評(píng)分觀察組均高于對(duì)照組。 此外，觀察組VSA評(píng)分降低、術(shù)后首次鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)、PCA累積按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)減少，說(shuō)明音樂(lè)療法應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中可緩解術(shù)后疼痛，改善術(shù)后情緒狀態(tài)和身體舒適度，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

既往研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)療法可以有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)患者緊張、焦慮情緒[10]。焦慮與疼痛相互依存，互相影響，焦慮加重疼痛，疼痛又引發(fā)更為強(qiáng)烈的焦慮。音樂(lè)療法可以打破焦慮、疼痛的惡性循環(huán)。同時(shí)，音樂(lè)能通過(guò)放松身體，平復(fù)、安慰患者心情，提高患者對(duì)自身疼痛的調(diào)控能力。此外，音樂(lè)還可以作用于下丘腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，刺激腦垂體分泌并釋放β-內(nèi)啡肽，起到緩解疼痛、降低焦慮的作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中播放舒緩、曲調(diào)柔和的音樂(lè)，術(shù)后QoR-40量表中各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，可見(jiàn)音樂(lè)療法應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中有利于疏導(dǎo)消極不良情緒，引導(dǎo)積極正能量，或許可以降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、休息睡眠狀況及負(fù)性情緒都會(huì)影響乳汁分泌，很多產(chǎn)婦經(jīng)歷了緊張的剖宮產(chǎn)，消耗了大量的體力和精力，出現(xiàn)產(chǎn)后乳汁分泌不足甚至不分泌的現(xiàn)象，進(jìn)而影響母乳喂養(yǎng)。麻醉、創(chuàng)傷及長(zhǎng)時(shí)間臥床使產(chǎn)婦胃腸功能恢復(fù)不良[12-14]。故對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用合適的干預(yù)措施改善乳汁分泌、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是必要的。本研究結(jié)果顯示，音樂(lè)療法后，產(chǎn)婦開(kāi)始泌乳時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間縮短，頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率降低?？梢?jiàn)音樂(lè)療法對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后的短期康復(fù)有一定作用。機(jī)制可能與音樂(lè)通過(guò)聲波作用于大腦皮層系統(tǒng)，刺激體內(nèi)分泌激素、酶和乙酰膽堿等物質(zhì)，改善血液循環(huán)、增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)消化酶分泌和加強(qiáng)新陳代謝有關(guān)[15]。

圍術(shù)期應(yīng)用音樂(lè)療法的時(shí)間及實(shí)施音樂(lè)的種類(lèi)、方式目前尚未統(tǒng)一，且音樂(lè)對(duì)人的影響除與音樂(lè)本身有關(guān)外，還與聽(tīng)者的文化程度、年齡、對(duì)音樂(lè)的喜好程度有關(guān)。因此仍需進(jìn)一步研究明確音樂(lè)療法與這些因素的相關(guān)性。綜上所述，音樂(lè)療法能放松患者身心狀態(tài)，有效消除或減輕剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期焦慮、緊張情緒，使產(chǎn)婦身心放松，同時(shí)還可以提高患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。