王玉秀，張瑞珂

（1.綿陽市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽621000；2.佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯154000）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）[1-2]（以下簡稱新冠肺炎）， 是由于人體感染新型冠狀病毒 （2019-nCoV）的一種急性傳染病。 新冠肺炎疫情是一次突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，嚴(yán)重威脅公眾健康。國內(nèi)較多精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科實(shí)施封閉式管理，從病房空間布局、 功能設(shè)置和日常診療護(hù)理等環(huán)節(jié)比較難以有效實(shí)施傳染病疫情防控； 精神科住院患者因疾病特殊性，部分患者自知力缺失或不全、受精神癥狀支配對治療護(hù)理欠配合、 對疫情防控依從性不確定等，使精神科住院部疫情防控面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)[3]。本文就精神科住院部應(yīng)對新冠肺炎疫情防控相關(guān)護(hù)理管理實(shí)踐報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院是一家三級甲等綜合醫(yī)院， 開放床位2 060張， 精神醫(yī)學(xué)為省級重點(diǎn)學(xué)科， 有7 個(gè)住院病區(qū)（5個(gè)封閉病區(qū)，2 個(gè)開放病區(qū)）、1 個(gè)日間病房、1 個(gè)無抽搐電休克治療室。 新冠肺炎疫情爆發(fā)后，該院立即采取緊急防控措施， 精神科住院部根據(jù)?？铺攸c(diǎn)開展防控工作。 本研究采用整群抽樣的方法，選取2020 年1 月21 日—2 月29 日精神科住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在精神科封閉式和開放式管理病房的所有在院及新入或轉(zhuǎn)入患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神科醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工衛(wèi)生員、實(shí)習(xí)進(jìn)修規(guī)培學(xué)員；（2）患者陪護(hù)、家屬及探視人員；（3）到精神科住院部來訪、來院檢查人員。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院期間因軀體疾病轉(zhuǎn)入內(nèi)外科繼續(xù)住院的患者； （2）住院時(shí)間＜24 h 辦理自動(dòng)出院的患者。 在此期間，精神科住院部診治患者795 例， 其中原有在院患者431 例（54.2%），新入院患者364 例（45.8%），出院患者456 例（57.4%），日均在床住院患者421 例；男性453 例（57.0%），女性342 例（43.0%），年齡12～93（41.63±15.32）歲；累計(jì)開展精神科新入院及在院患者新冠肺炎首次排查16 840 例次。

2 方法

2.1 政策依據(jù) 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法（2013 修正）》、《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版）的通知》[4]、《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》[5]、《關(guān)于加強(qiáng)新冠肺炎疫情期間嚴(yán)重精神障礙患者治療管理工作的通知》等國家衛(wèi)生健康委疫情防控相關(guān)文件精神[6]，醫(yī)院制定一系列疫情防控管理辦法，精神科結(jié)合工作實(shí)際，制定疫情期間住院患者管理規(guī)范及收治待排患者相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與處置流程， 確保防控工作有序開展。

2.2 疫情防控組織管理

2.2.1 快速啟動(dòng)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及處置流程》、明確疫情防控職能責(zé)任 醫(yī)院第一時(shí)間成立應(yīng)急指揮系統(tǒng)（HICS），組建新冠肺炎疫情防控指揮組，組織多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)組成醫(yī)療救治專家組[7]。護(hù)理部緊急召集全院大科護(hù)士長和護(hù)士長傳達(dá)疫情防控任務(wù)，成立疫情防控護(hù)理三級督導(dǎo)組，為疫情防控護(hù)理工作提供組織保證和技術(shù)支持。 科主任和護(hù)士長是科室疫情防控責(zé)任人， 親自參與并督導(dǎo)疫情防控工作。各病區(qū)根據(jù)實(shí)際情況設(shè)立防控專班，安排1～2 名護(hù)士負(fù)責(zé)病區(qū)無縫隙防控排查、分級防護(hù)、環(huán)境消毒、醫(yī)療垃圾管理、防控理論操作培訓(xùn)、健康教育和心理干預(yù)，確保在維持常規(guī)醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)開展的同時(shí)防控工作有效落實(shí)。

2.2.2 調(diào)整工作模式， 嚴(yán)格控制精神科住院部人員聚集 精神科住院部采取對部分病情穩(wěn)定患者辦理出院手續(xù)、嚴(yán)格掌握患者入院指征[8]、控制開放式管理病區(qū)入院收治、臨時(shí)關(guān)閉精神科日間病房、禁止門診患者進(jìn)入住院部復(fù)診、各樓棟之間封閉式管理、嚴(yán)格控制陪護(hù)[9]、家屬及探視人數(shù)和次數(shù)、張貼醒目疫情防控標(biāo)識、 安排保安值守封閉式和開放式住院樓入口等措施，減少院內(nèi)聚集控制交叉感染。

2.3 疫情防控實(shí)施

2.3.1 體溫監(jiān)測點(diǎn)設(shè)置 醫(yī)院實(shí)行封閉式管理，各樓棟入口處和病區(qū)各樓層入口處均設(shè)置體溫監(jiān)測點(diǎn)。精神科各病區(qū)大門通道必須隨時(shí)保持鎖閉狀態(tài)，監(jiān)測點(diǎn)對所有人做到“逢進(jìn)必檢”。 各監(jiān)測點(diǎn)發(fā)現(xiàn)監(jiān)測對象體溫≥37.3℃，立即為其發(fā)放醫(yī)用外科口罩，追蹤流行病學(xué)史， 安排專人護(hù)送至醫(yī)院發(fā)熱門診排查。

2.3.2 精神科各病區(qū)分別設(shè)置過渡隔離病室2～6 間和應(yīng)急隔離病室1～2 間 根據(jù)院感科要求，過渡隔離病室用于安置無可疑癥狀、 體征及流行病學(xué)史的新入院患者； 應(yīng)急隔離病室用于臨時(shí)就地隔離待排患者[10]，位置盡量遠(yuǎn)離病區(qū)治療區(qū)域，配備相應(yīng)的消毒及防護(hù)用品， 根據(jù)相關(guān)制度和流程由專人負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理工作和防護(hù)措施。 住院部共計(jì)設(shè)置過渡隔離病室32 間、應(yīng)急隔離病室8 間，各病區(qū)隔離病室、人力資源、防控物資不足時(shí)，由大科主任和大科護(hù)士長在精神科住院部范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配。

2.3.3 住院患者新冠肺炎疫情排查處置流程 嚴(yán)格掌握患者入院指征，確因精神癥狀存在肇事肇禍、自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)等情況需要住院治療的患者， 必須經(jīng)門急診醫(yī)師初步排除新冠肺炎后辦理住院手續(xù)。 各病區(qū)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對新入院和轉(zhuǎn)入患者進(jìn)行首次疫情排查， 對住院患者進(jìn)行每日動(dòng)態(tài)疫情排查。精神科住院患者疫情排查處置流程見圖1。住院期間主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士需對患者進(jìn)行自殺自傷、肇事肇禍、擅自離院等?？骑L(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評估，并按低、中、高危風(fēng)險(xiǎn)級別實(shí)施相應(yīng)的治療方案及護(hù)理措施。

圖1 精神科住院患者新冠肺炎疫情排查處置流程圖

2.3.4 制定精神科住院患者外出轉(zhuǎn)運(yùn)路線及流程各病區(qū)盡量減少患者外出安排， 保證醫(yī)療安全和避免交叉感染。 確因病情需要外出檢查、會診，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士需評估患者外出風(fēng)險(xiǎn)， 患者外出一律佩戴一次性醫(yī)用外科口罩。 （1）常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)路線及流程：對評估外出風(fēng)險(xiǎn)低危的一般患者，每次帶送患者1～2 人，帶送人員為護(hù)士、護(hù)工各1 人；對評估外出風(fēng)險(xiǎn)中危、高?；虿慌浜系幕颊撸襻t(yī)囑適當(dāng)予以藥物控制或保護(hù)約束， 提前通知相關(guān)科室做好接應(yīng)準(zhǔn)備，每次帶送患者1 人，帶送人員為護(hù)士、護(hù)工各1人或多人，必要時(shí)安排院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)車接送患者。 （2）發(fā)熱患者轉(zhuǎn)運(yùn)路線及流程：如患者有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀或可疑流行病學(xué)史， 立即啟用疫情防控外出轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)急流程及專用通道， 做好帶送準(zhǔn)備和分級防護(hù)；提前電話通知檢查、會診接收科室知曉并做好防控準(zhǔn)備；通知總務(wù)科安排專用電梯運(yùn)送；通知保衛(wèi)科安排保安對轉(zhuǎn)運(yùn)線路進(jìn)行清理； 安排專人跟隨帶送人員對行經(jīng)通道消毒。

2.3.5 精神科住院患者?？浦委煛?服藥和康復(fù)管理 各病區(qū)開展治療和康復(fù)項(xiàng)目盡量在患者病室內(nèi)完成。 每日早中晚3 次發(fā)放口服藥到患者床旁；無抽搐電休克治療采取一對一帶送， 進(jìn)入治療室必須間隔1 個(gè)床位安置患者進(jìn)行治療， 治療結(jié)束后需對治療儀器及床單元、治療室進(jìn)行終末處理。如患者有不明原因發(fā)熱、 咳嗽等呼吸道癥狀和可疑流行病學(xué)史，暫停無抽搐電休克治療。 停止聚集性治療如團(tuán)體心理治療、室外開放、康復(fù)項(xiàng)目及工娛治療安排。

2.3.6 精神科住院患者就餐及洗浴管理 封閉式病房改變原來排隊(duì)領(lǐng)取餐盒、餐廳集體就餐模式。各病區(qū)在餐廳餐位上粘貼患者床位號，按單雙號分組、分先后時(shí)段，每日3 餐由護(hù)士組織患者用餐前手衛(wèi)生，安排患者根據(jù)床位號在餐廳固定位置坐下發(fā)放一次性餐盒分散用餐，2 組患者用餐間隙進(jìn)行餐桌椅和地面消毒。 有暴力風(fēng)險(xiǎn)患者安置于保護(hù)隔離室喂食或鼻飼流質(zhì)飲食。 病區(qū)洗漱間張貼患者洗漱和洗澡日程安排，護(hù)士組織患者按病室、分時(shí)段進(jìn)行洗漱、洗澡，在洗漱間和澡堂的使用間隙進(jìn)行消毒處理。開放式管理病房由醫(yī)院食堂提供菜單，患者或其陪護(hù)人員點(diǎn)餐，食堂工作人員送餐到病房護(hù)士站，患者或陪護(hù)到護(hù)士站取餐在病房用餐；每個(gè)病房有獨(dú)立衛(wèi)生間供患者及陪護(hù)洗漱，患者及陪護(hù)不得互串病室。

2.3.7 為住院患者開展疫情防控健康教育、 提供心理支持服務(wù) 在各樓棟、病區(qū)、進(jìn)出通道、病區(qū)門口張貼有醒目疫情防控標(biāo)志和標(biāo)牌； 組織患者觀看健康教育視頻，對住院患者進(jìn)行手衛(wèi)生、戴口罩以及咳嗽禮儀培訓(xùn)，向患者普及有發(fā)熱、咳嗽癥狀不一定就是新冠肺炎、怎樣避免用餐、洗漱、服藥過程中的聚集、如果自己或者周圍有人出現(xiàn)了發(fā)熱、咳嗽該怎么辦等基本常識。通過培訓(xùn)，提高患者的防控意識和對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性，有利于其配合管理、防范交叉感染。 鼓勵(lì)患者住院期間通過電話或微信視頻等方式與家人交流，利用心理援助熱線、網(wǎng)上咨詢等手段和工具，提供及時(shí)心理干預(yù)和服務(wù)，疏導(dǎo)患者的恐慌、焦慮等不良情緒。

2.3.8 患者出院指導(dǎo)和居家管理 患者出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士為患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人做出院指導(dǎo)，包括居家防控知識及院外服藥、 康復(fù)和復(fù)診隨訪等事項(xiàng)， 告知家屬或監(jiān)護(hù)人要密切觀察患者院外服藥及病情變化，如果患者出現(xiàn)病情波動(dòng)，可采用電話、微信、短信、網(wǎng)絡(luò)視頻、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)等方式與社區(qū)精防人員或主管醫(yī)生聯(lián)系并尋求幫助，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士定期電話隨訪患者院外情況。 通過患者家屬或監(jiān)護(hù)人、社區(qū)精防人員和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員三方聯(lián)動(dòng)， 減少患者到醫(yī)院門診復(fù)診往返，確?；颊呔蛹夜芾聿灰蛞咔槎袛啵餐P(guān)注患者的精神和社會康復(fù)。

3 結(jié)果

2020 年1 月21 日—2 月29 日， 精神科住院部累計(jì)開展新入院及在院患者新冠肺炎首次排查795例，每日排查16 840 例次，排查率為100%。 排查結(jié)果見表1。 住院部護(hù)士護(hù)工帶送轉(zhuǎn)運(yùn)患者外出檢查、會診506 例次。 經(jīng)?？谱o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估自殺風(fēng)險(xiǎn)高危32 例（6.3%）、肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)54 例（10.7%）、擅自離院風(fēng)險(xiǎn)36 例（7.1%），轉(zhuǎn)運(yùn)中實(shí)施保護(hù)約束患者64例（12.6%）。 未發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疑似和確診病例，無院內(nèi)交叉感染，無糾紛、投訴及拒收、拒治和推諉患者事件；患者住院期間未發(fā)生自殺自傷、肇事肇禍、擅自離院等非醫(yī)療意外傷害等安全事件。

表1 精神科住院部新入及在院患者新冠肺炎首次排查和每日排查分析（例次，%）

4 討論

4.1 在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，科學(xué)、正確和可行的組織管理至關(guān)重要 應(yīng)對新冠肺炎疫情， 精神科根據(jù)醫(yī)院疫情防控指揮組要求調(diào)整工作模式、嚴(yán)格控制住院部人員聚集；制定《精神科住院部新冠肺炎疫情排查處置流程》、《精神科住院患者疫情期間外出轉(zhuǎn)運(yùn)路線及流程》、《新冠肺炎疫情期間住院患者陪護(hù)探視管理制度》 等流程和制度； 住院部各樓棟、各病區(qū)入口設(shè)置體溫監(jiān)測點(diǎn)對精神科住院患者、陪護(hù)及家屬以及探視人員進(jìn)行關(guān)卡排查； 各病區(qū)設(shè)置普通病室、過渡隔離病室和應(yīng)急隔離病室，對普通患者、新入患者和待排患者進(jìn)行分區(qū)安置，并按照分級防護(hù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[11]。 精神科住院部運(yùn)用科學(xué)、簡便、快捷的流程管理，落實(shí)傳染病管理的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早救治”，有效防范新冠肺炎疫情在院內(nèi)發(fā)生。

4.2 精神科封閉式住院管理的特殊性是疫情防控護(hù)理管理的難點(diǎn) 精神科住院患者多數(shù)采取封閉式管理，病區(qū)活動(dòng)范圍小、人員密度大，進(jìn)行治療護(hù)理、用餐洗漱、工娛活動(dòng)等容易造成聚集，呼吸道和接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施難以實(shí)施。 住院部各病區(qū)在保障患者安全、滿足患者身心需要的前提下，通過調(diào)整患者外出帶送路線及流程， 停止聚集性治療、 康復(fù)項(xiàng)目，發(fā)放口服藥到患者床旁，分組、分時(shí)段、固定餐位就餐，按病室、分時(shí)段進(jìn)行洗漱、洗澡，開展疫情防控知識健康教育、提供心理支持服務(wù)，嚴(yán)格探視陪護(hù)制度，鼓勵(lì)患者居家康復(fù)、提供網(wǎng)絡(luò)隨訪支持等，控制住院患者聚集和暴露機(jī)會， 減少住院患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[12]，有效落實(shí)各項(xiàng)防控措施。 同時(shí)關(guān)注患者及其陪護(hù)及家屬、 探視人員在疫情期間病區(qū)封閉式管理的住院體驗(yàn)，滿足合理需求，取得患者的配合，維護(hù)醫(yī)院和社會的和諧和穩(wěn)定。

4.3 精神科患者專科疾病的特殊性是疫情防控護(hù)理管理的重點(diǎn) 部分精神科患者自知力缺失或不全以及受精神癥狀支配出現(xiàn)幻覺妄想或行為紊亂、抗精神病藥物對患者主訴及癥狀、體征的掩蓋等，都會影響對患者流行病學(xué)史采集、臨床癥狀和體征的觀察和監(jiān)測、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的外出送檢等防控措施的有效落實(shí)，從而導(dǎo)致患者防控措施依從性的不確定。 各病區(qū)在開展疫情防控的同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行精神?？品旨壸o(hù)理制度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估制度、巡視制度、精神科患者外出檢查制度、無抽搐電休克治療護(hù)理管理流程，每日動(dòng)態(tài)、全面、整體評估患者自殺自傷、肇事肇禍、擅自離院等專科風(fēng)險(xiǎn)[13]，密切觀察患者病情變化、做好護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管控、及時(shí)采取干預(yù)防范措施，確?；颊甙踩?。

4.4 牢固樹立疫情防控意識，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員防控知識和技能培訓(xùn) 精神科醫(yī)護(hù)人員因長期從事精神?？圃\療護(hù)理，在疫情爆發(fā)流行早期，防控意識敏銳性不足，對傳染病爆發(fā)隔離防護(hù)知識和技能不熟悉。鑒于精神科管理特殊性， 精神科?？漆t(yī)護(hù)人員強(qiáng)化防控意識、梳理防控環(huán)節(jié)、開展醫(yī)護(hù)患全覆蓋的防控知識培訓(xùn)及定期舉辦突發(fā)疫情應(yīng)急演練， 必須持之以恒。