陳偉娟，趙海燕，孔冬，崔新，楊麗娟

（山東大學附屬省立醫(yī)院a.東院呼吸與危重癥醫(yī)學科；b.東院重癥醫(yī)學科；c.護理部，山東 濟南250014）

癌因性疲乏（cancer-related fatigue， CRF）是一種痛苦、持續(xù)、主觀、且有關(guān)軀體、情緒和/或認知方面的疲乏或疲憊感， 與癌癥本身或癌癥治療相關(guān)，與近期活動量不符，并且妨礙日常生活[1]。癌因性疲乏為多種因素相互作用導致的常見腫瘤癥狀，貫穿于疾病發(fā)生、進展、治療和預(yù)后的全過程[2-3]，被認為是腫瘤患者持續(xù)時間最長、最具破壞性、對生存質(zhì)量影響最大的一項癥狀[4]，廣泛存在于放、化療以及姑息治療患者的不同治療階段[5-6]。調(diào)查顯示，在接受放、化療及生物治療的癌癥患者中，有70%～95%的患者會出現(xiàn)疲乏[7-8]。 研究表明，與疼痛、惡心嘔吐等其他癥狀相比， 疲乏對腫瘤患者的日常生活造成更大的干擾[4，9-11]。 因此，在臨床實踐過程中，及時、準確地篩查、評估腫瘤患者是否存在疲乏以及疲乏水平，是癌因性疲乏規(guī)范管理的第一步， 也是對腫瘤患者進行支持治療的重要體現(xiàn)。 目前國內(nèi)外有關(guān)癌因性疲乏的研究多以調(diào)查或干預(yù)性原始研究為主， 研究所使用的篩查評估工具不盡相同， 且目前臨床實踐中對腫瘤患者的疲乏一直缺少關(guān)注和重視， 護理人員對癌因性疲乏的識別與管理知識相對缺乏[12-13]。因此，本研究旨在通過檢索、分析國內(nèi)外相關(guān)證據(jù)，總結(jié)成年腫瘤患者的癌因性疲乏篩查與評估的最佳證據(jù)，為癌因性疲乏的識別與管理提供決策依據(jù)。

1 方法

1.1 確定問題 采用約翰霍普金斯循證護理實踐的問題開發(fā)工具[14]，遵循PICO 原則，形成此次的初始問題，即P（population）：成年腫瘤患者；I（intervention）：癌因性疲乏篩查與評估的措施；C （comparison）：目前常規(guī)成年腫瘤患者癌因性疲乏篩查與評估的管理；O（outcome）：提高成年腫瘤患者癌因性疲乏規(guī)范篩查與評估率。

1.2 檢索策略 以“腫瘤or 癌癥”and“疲乏or 疲勞or 癌因性疲乏or 癌癥相關(guān)性疲勞”and “篩查or 評估or 識別”為中文關(guān)鍵詞；以(“cancer”or“neoplasm”)and(“fatigue”or “asthenia”or “cancer fatigue”or “cancerrelated fatigue”)and (“screening”or “assessment”or“identifying”)為英文關(guān)鍵詞，檢索循證資源數(shù)據(jù)庫，如計算機決策、 指南網(wǎng)站及專業(yè)協(xié)會， 包括Up to Date、 蘇格蘭院際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、 加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、美國國立指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)（http://guide.medlive.cn/）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、 美 國 臨 床 腫 瘤 協(xié) 會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、加拿大心理社會腫瘤協(xié)會 （Canadian Association of Psychosocial Oncology，CAPO）、 腫 瘤 護 理 協(xié) 會（Oncology Nursing Society，ONS）、 安大略省癌癥護理中心（Cancer Care Ontario,CCO）、Cochrane Library、JBI 圖書館、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫的最佳實踐、指南、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價。 文獻納入標準： 研究對象為成年腫瘤患者；證據(jù)類型為最佳實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及專家共識；對于已修訂或更新的指南，納入最新版；發(fā)表語言為中、英文；檢索時限為建庫至2019 年3 月。 文獻排除標準：信息不全的文獻；重復收錄的指南；相關(guān)新聞、征訂、摘要、指南解讀等。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準 （1）采用2009 年英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ）對指南進行質(zhì)量評價[15]。 包括范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴格性、清晰性、適應(yīng)性、獨立性6 個維度23 個條目，每個條目按照1～7 分評價（1=很不同意，7=很同意），每個維度的得分等于該維度中每個條目得分的總和， 并標準化為該維度可能的最高得分的百分比，最后給予指南納入或剔除總體評價。 （2）臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯到證據(jù)所依據(jù)的原始文獻， 根據(jù)原始文獻類型選擇相應(yīng)的評價標準進行質(zhì)量評價。 本研究共納入1 篇臨床決策[16]，1 篇證據(jù)總結(jié)[17]，其中臨床決策所提取的證據(jù)來源于1 篇系統(tǒng)評價[18]，2 篇本研究已納入的指南[19-20]，證據(jù)總結(jié)所提取的證據(jù)分別來源于1 篇系統(tǒng)評價[21]，4 篇 指 南[19，22-24]，其 中2 篇 指 南 為 本 研 究 已 納入指南。 系統(tǒng)評價采用Shea 等2007 年發(fā)展的系統(tǒng)評價評估工具 （Assessment of Multiple Systematic Reviews, AMSTAR）[25]對系統(tǒng)評價文獻進行質(zhì)量評價。共11 個條目，對每個條目分別進行“是、否、不清楚、不適用”評價。

1.4 證據(jù)分級與推薦級別 由于文獻來源于不同的機構(gòu)， 證據(jù)分級及推薦級別系統(tǒng)不同。 對來自于JBI 的證據(jù)，直接應(yīng)用其證據(jù)分級和推薦級別，對其他來源的證據(jù)，本研究統(tǒng)一采用“2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”對納入證據(jù)的原始文獻進行證據(jù)分級[26]，研究設(shè)計越嚴謹，證據(jù)等級越高，并根據(jù)JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)，對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評價，確定證據(jù)的推薦級別，即A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 納入指南由接受系統(tǒng)循證培訓， 且具有腫瘤臨床經(jīng)驗的4 名研究人員獨立進行質(zhì)量評價。 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價由2 名研究人員獨立進行， 對難以確定是否納入或評價意見有沖突時，由第3 人進行裁決，最終達成一致意見。 當不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先的原則。

1.6 資料提取 2 名研究人員按照事先制定的“納入文獻的一般資料”表格進行資料提取并交叉核對。提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、文獻主題、證據(jù)類型和數(shù)據(jù)庫來源等。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果 初檢索到60 篇文獻，經(jīng)2 名研究者進行閱讀剔除重復文獻13 篇， 未更新文獻11篇，指南解讀2 篇，內(nèi)容不相關(guān)28 篇，本研究共納入6 篇文獻，包括1 篇臨床決策[16]、4 篇指南[1，19-20，24]、1 篇證據(jù)總結(jié)[17]，詳見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究對6 篇指南進行質(zhì)量評價， 其中2 篇指南為證據(jù)總結(jié)對應(yīng)的原始文獻[22-23]，評價結(jié)果詳見表2。 臨床決策對應(yīng)的系統(tǒng)評價的評價結(jié)果顯示[18]：條目“納入標準是否包括文獻的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻？”評價為“否”；條目“是否提供了納入與排除研究的列表？”評價為“否”；條目“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？”評價為“否”，其余條目均評價為“是”。 證據(jù)總結(jié)對應(yīng)的系統(tǒng)評價的評價結(jié)果顯示[21]：條目“納入標準是否包括文獻的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻？ ”評價為“否”；條目“是否描述了納入研究的基本特征？ ”評價為“否”，其余條目均評價為“是”。

表2 指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究共提取出45 條證據(jù)，通過對成年腫瘤患者癌因性疲乏篩查與評估的證據(jù)進行匯總，最終從篩查時機、篩查工具、篩查者、評估時機、評估內(nèi)容、評估者、篩查評估方法及培訓8 個方面的內(nèi)容進行證據(jù)總結(jié)， 形成了12 條最佳證據(jù)，詳見表3。

表3 成年腫瘤患者癌因性疲乏篩查與評估的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)描述

3.1 篩查時機 癌因性疲乏不會隨著患者治療的結(jié)束而消失，可持續(xù)到治療結(jié)束后的數(shù)月甚至數(shù)年[27-28]，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[11]。 盡管癌因性疲乏癥狀的危害性較大， 但目前臨床對疲乏的科學識別與管理還遠遠不足，針對腫瘤患者進行常規(guī)、動態(tài)地疲乏篩查是規(guī)范管理癌因性疲乏的重要前提， 可使醫(yī)務(wù)人員對癌因性疲乏進行早期識別和管理， 從而最大程度地減少疲乏帶給患者的負面影響[29]。 證據(jù)建議，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對腫瘤患者進行癌因性疲乏篩查， 具體體現(xiàn)為在患者診斷或初次就診時、每次化療時、治療過程中、疾病進展期、治療后隨訪期間等不同時機，定期為腫瘤患者進行疲乏篩查（Level 5b）。 因此，對于癌因性疲乏的篩查適用于所有的腫瘤患者。 在臨床實踐中， 相關(guān)科室應(yīng)制定科學合理的癌因性疲乏篩查規(guī)范， 并根據(jù)專業(yè)判斷及患者病情明確具體的篩查時機，醫(yī)護人員應(yīng)在整個治療過程中常規(guī)、動態(tài)地為患者進行癌因性疲乏篩查， 以為進一步規(guī)范癌因性疲乏的管理提供依據(jù)。

3.2 篩查工具 采用科學且有效的癌因性疲乏篩查工具進行快速、及時而準確的評估，是識別癌因性疲乏的必要手段， 對于促進患者治療、 改善患者癥狀， 從而有效評價干預(yù)效果具有重要意義。 證據(jù)建議， 應(yīng)采用定量或半定量的工具進行癌因性疲乏篩查并記錄結(jié)果，并明確推薦可采用0～10 評分尺進行篩查， 其中1～3 分為輕度疲乏、4～6 分代表中度疲乏、7～10 分為重度疲乏（Level 5b）。 證據(jù)還推薦了一些較常用且信效度良好的評估工具，包括：癌癥治療性疲乏功能評估量表、簡明疲乏評估量表、二維疲乏量表、多維疲乏癥狀評估量表-簡表、歐洲癌癥治療研究組織生存質(zhì)量問卷疲乏分量表， 以及埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)等（Level 4a）。 此外，還可根據(jù)患者情況結(jié)合使用半定量的工具（如疲乏象形圖）進行癌因性疲乏篩查（Level 5b）。 以上工具的信效度已在大量研究中得以驗證，臨床實踐中，無論使用何種篩查工具，能夠準確識別患者疲乏水平是至關(guān)重要的，醫(yī)務(wù)人員可結(jié)合臨床實踐環(huán)境，針對不同患者群體選擇合適的篩查工具，以確保篩查的適宜性和有效性，并促進臨床的推廣實施。

3.3 篩查者 明確癌因性疲乏的篩查者，有利于癌因性疲乏癥狀的進一步識別與管理。證據(jù)一致認為，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對腫瘤患者進行癌因性疲乏篩查， 其中來自加拿大心理社會腫瘤協(xié)會（Canadian Association of Psychosocial Oncology，CAPO）[20]的證據(jù)指出，有些研究主要將護士作為癌因性疲乏的篩查者（Level 5b）。雖然大多指南并未明確指出誰應(yīng)該是主要的篩查者， 但基于證據(jù)制定適用于臨床實踐環(huán)境的具體循證方案是促進證據(jù)轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)。 臨床決策者應(yīng)在充分考慮各利益相關(guān)人的基礎(chǔ)上，以證據(jù)為指導，明確癌因性疲乏管理中的篩查者。在患者治療期間，護士是患者最常接觸的醫(yī)務(wù)人員，護士需要24 h 持續(xù)、動態(tài)地了解患者的病情狀況，是最適合進行癌因性疲乏篩查的實踐者， 故本研究建議將經(jīng)過培訓的護士界定為癌因性疲乏的主要篩查者。

3.4 評估時機 腫瘤患者發(fā)生癌因性疲乏的原因是多方面的， 而有效管理癌因性疲乏癥狀的前提是針對癌因性疲乏的影響因素進行準確評估。 證據(jù)建議，當患者的癌因性疲乏水平為輕度時，不需要針對癌因性疲乏的影響因素進行深度評估， 可教會患者疲乏預(yù)防與管理的一般技巧； 當患者的癌因性疲乏水平為中、重度時，則需要針對癌因性疲乏的促發(fā)因素進行深度評估， 以明確患者的疲乏病史及導致疲乏的促發(fā)因素（Level 5b）。 因此，并不是所有的腫瘤患者都需要進行癌因性疲乏的評估， 醫(yī)務(wù)人員是否需要針對患者的疲乏進行深度評估， 取決于患者疲乏篩查的結(jié)果。針對中、重度疲乏的腫瘤患者進行深度評估， 可為臨床實踐者制定個體化的疲乏管理方案提供決策依據(jù)。

3.5 評估內(nèi)容 癌因性疲乏是一種由多種因素相互作用所致的常見腫瘤癥狀， 不同腫瘤患者的疲乏促發(fā)因素存在較大差異，針對存在中、重度疲乏水平的患者進行深度綜合評估， 是癌因性疲乏篩查的必要補充， 也是進一步實施癥狀管理以及效果評價的重要依據(jù)。證據(jù)推薦，癌因性疲乏深度評估的內(nèi)容包括疲乏病史、疾病狀態(tài)和潛在可治療的促發(fā)因素，其中疲乏病史包括疲乏的開始時間、持續(xù)時間、疲乏程度的變化、相關(guān)/緩解因素、是否干擾日常功能和生活；疾病狀態(tài)包括腫瘤是否進展或復發(fā)；潛在可治療的促發(fā)因素包括貧血、疼痛、情緒困擾、睡眠障礙、睡眠衛(wèi)生不良、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、活動水平、藥物不良反應(yīng)、酒精/物質(zhì)濫用，以及其它合并癥如心肺或內(nèi)分泌功能障礙等（Level 5b）。 研究表明，患者癌因性疲乏水平對生存質(zhì)量具有重要的預(yù)測作用，癌因性疲乏越嚴重，其生存質(zhì)量越差[30]。 臨床實踐者基于疲乏評估內(nèi)容制定針對性的管理措施，可有效減輕患者的疲乏水平，從而改善患者的生存質(zhì)量。

3.6 評估者 由于癌因性疲乏的評估包括營養(yǎng)、疼痛、睡眠、心理等多方面的內(nèi)容，開展有效評估需要專業(yè)化的多學科團隊共同參與。 來自美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的指南明確提出[1]，癌因性疲乏的評估和管理需要由跨學科團隊來完成，包括醫(yī)生、護士、康復理療師、營養(yǎng)治療師等（Level 5b）。 來自美國臨床腫瘤協(xié)會及加拿大心理社會腫瘤協(xié)會的指南指出[16-17，21]，臨床團隊需根據(jù)疲乏評估情況，共同決定是否以及何時需要將患者轉(zhuǎn)介至專業(yè)人員處繼續(xù)治療（Level 5b）。 因此，建議臨床決策者結(jié)合科室臨床情境特點和醫(yī)院的現(xiàn)實條件， 成立多學科團隊來共同管理存在中重度癌因性疲乏水平的患者，并根據(jù)專業(yè)判斷、患者意愿以及學科間的合作情況制定癌因性疲乏患者的轉(zhuǎn)介流程，從而為中重度癌因性疲乏患者提供最佳循證護理實踐提供保障。

3.7 篩查評估方法 癌因性疲乏是一種持續(xù)、痛苦、多維度的主觀感受，不同患者不同病情階段的疲乏水平不盡相同， 而患者對于疲乏的自我描述是篩查和評估癌因性疲乏最為準確的方法[1]。 因此證據(jù)建議， 醫(yī)務(wù)人員必須依賴患者的自我報告進行篩查和評估。 對于來自不同文化背景、教育水平的患者，其對數(shù)值篩查方法的認知理解水平有所差異。 證據(jù)建議，對于無法用數(shù)值來描述疲乏程度的患者，可使用輕度、中度或重度進行描述（Level 5b）。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的個體差異選擇恰當?shù)暮Y查評估方法，以保證篩查評估的有效性。 癌因性疲乏具有多維性質(zhì)，可由營養(yǎng)、疼痛、情緒和睡眠等多種因素所促發(fā)。證據(jù)建議，當對患者進行癌因性疲乏篩查和評估時，患者的體格檢查、 實驗室數(shù)據(jù)以及家庭成員對患者行為的描述，應(yīng)作為重要的補充（Level 5b）。 在對患者進行癌因性疲乏評估的過程中， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分考慮不同促發(fā)因素的影響， 以保證疲乏評估的準確性和指導性。此外，由于癌因性疲乏篩查與評估均涉及疲乏病史的內(nèi)容， 其評估內(nèi)容與篩查內(nèi)容相輔相成， 篩查是評估的必要前提， 評估是篩查的重要補充，因此在疲乏病史評估的具體方法上，與疲乏篩查并無明顯差異。

3.8 培訓 雖然癌因性疲乏被認為是腫瘤患者持續(xù)時間最長、最具破壞性、對生存質(zhì)量影響最大的一項癥狀[4]，但臨床實踐中對癌因性疲乏的識別與管理并未受到醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的關(guān)注和重視，且醫(yī)務(wù)人員癌因性疲乏相關(guān)知識嚴重缺乏[12-13]。 證據(jù)建議，應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進行癌因性疲乏教育和培訓，使其具有評估和管理癌因性疲乏的知識和技能（Level 5b）。 為落實癌因性疲乏的規(guī)范管理，實現(xiàn)相關(guān)證據(jù)的臨床變革，面向醫(yī)務(wù)人員進行疲乏培訓已迫在眉睫。 目前臨床護理人員對癌因性疲乏缺少認識，護理管理者應(yīng)制定系統(tǒng)、可行的教育、培訓計劃，提高臨床護理人員有關(guān)癌因性疲乏識別與管理的認知水平，并制定疲乏管理的規(guī)范流程，創(chuàng)造證據(jù)轉(zhuǎn)化的組織環(huán)境，使護理人員從思想上重視，從行為上落實，從而切實改善患者癌因性疲乏的管理現(xiàn)狀，提高患者的生存質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究共匯總了12 條關(guān)于成年腫瘤患者癌因性疲乏篩查與評估的證據(jù)， 包括篩查時機、 篩查工具、篩查者、評估時機、評估內(nèi)容、評估者、篩查評估方法及培訓8 個方面的具體實踐內(nèi)容， 為臨床開展癌因性疲乏的識別與管理提供了重要的循證依據(jù)。證據(jù)雖大多來自臨床實踐指南， 但證據(jù)的形成多是基于專家共識，證據(jù)級別相對較低，由于研究內(nèi)容不適合開展隨機對照研究或類實驗研究， 所以本研究對于能有效進行癌因性疲乏篩查和評估的證據(jù)均予以納入。 臨床實踐者在參考本研究結(jié)果進行證據(jù)轉(zhuǎn)化的過程中，應(yīng)根據(jù)不同腫瘤患者的疾病特點，并結(jié)合專業(yè)判斷和患者的意愿，將證據(jù)進行本土化調(diào)試，以適用于所在的醫(yī)療環(huán)境，同時應(yīng)關(guān)注證據(jù)的更新，從而持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 切實改善患者的臨床結(jié)局。