李春娥 張曉梅 周崇斌

摘要：目的 通過觀察多學科團隊協(xié)作（MDT）治療急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙的效果，為臨床診治提供一定的參考。方法 選取72例急性缺血性腦卒中患者，隨機分為觀察組和對照組，對照組按照急性缺血性腦卒患者的診療規(guī)范進行治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用多學科團隊協(xié)作治療，最終觀察2組患者洼田飲水試驗結(jié)果及標準吞咽功能評分（SSA），以判斷療效。結(jié)果 觀察組患者的總有效率為97.22%，比對照組72.22%高，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 多學科團隊協(xié)作對改善急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙有較好的療效，值得臨床借鑒及推廣。

關(guān)鍵詞：多學科協(xié)作團隊;急性缺血性腦卒中;吞咽障礙;效果觀察

腦卒中是一組以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，又稱中風或腦血管意外，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的“三高”特點，是我國成年人致死、致殘的首位病因[1]。

吞咽障礙是腦卒中患者中比較多發(fā)的伴隨癥狀，其發(fā)病率為51%～78%，有的患者會發(fā)生吸入性肺炎，從而影響了患者的康復，是腦卒中患者預后不良的危險因素之一，甚至有可能成為患者死亡的主要危險因素[2]。不僅剝奪了人體最基本的生存所需“食之歡愉”。也影響了患者的營養(yǎng)狀況，延長了住院時間，降低了患者的生活質(zhì)量，臨床上常常需要留置胃管鼻飼來維持營養(yǎng)，增加了鼻飼管肺炎的發(fā)生，同時引起腸道菌群紊亂，“腦—腸軸”內(nèi)環(huán)境失衡[3]。如何采取措施迅速地改善其吞咽能力，對患者的治療與預后顯得尤為重要。本研究采用了多學科團隊協(xié)作方式來改善急性缺血性腦卒中患者吞咽功能，現(xiàn)對本科從2016年6月—2019年6月收治的72例急性缺血性腦卒中患者的治療進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 急性缺血性腦卒中的西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》來制定[4]，并經(jīng) CT/MRI檢查證實腦梗死。關(guān)于腦卒中后吞咽困難的診斷標準同時具有：①咀嚼及攝食困難，飲水嗆咳;②面肌或咬肌無力，舌肌、咽縮肌、喉提肌運動障礙，但無舌肌萎縮及束顫;③咽反射與腭反射存在，或減弱或消失。

1.2 納入標準 ①符合以上診斷標準;②神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無其他嚴重疾病者;③年齡25歲～70歲;④病程1～14 d;⑤洼田飲水試驗3級～5級;⑥患者能夠配合吞咽功能評分，家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 凡符合以下任一情況者：①經(jīng)檢查明確為由其他疾病引起者;②咽部肌群病變、食管病變、急性應激狀等;③妊娠或哺乳期婦女;④伴嚴重精神病者;⑤合并重要臟器衰竭者;⑥合并有早期重癥康復治療的禁忌癥。

1.4 一般資料 將符合納入標準的患者按照隨機對照實驗（RCT）的方法，分為觀察組和對照組。其中對照組男20例，女16例，年齡從（25～70）歲，平均年齡（45±3.23）歲，住院時間（4～14）d，平均住院時間62.12 d。觀察組男22例，女14例，年齡從（25～64）歲，平均年齡（39±2.42）歲，住院時間（4～10）d，平均住院時間62.46 d。均表現(xiàn)為嚴重的頭昏、頭痛、半身不遂，言語蹇澀，洼田飲水實驗在3級及以上，經(jīng)給予留置胃管行鼻飼飲食。

1.5 治療方法 2組患者均按照中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》進行治療[5]。

1.5.1 對照組 給予常規(guī)治療，包括吸氧與呼吸支持治療、循環(huán)支持、血壓控制、體溫控制、血糖控制、抗凝、抗血小板凝集、腦保護、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，組建多學科吞咽管理團隊，主要由臨床醫(yī)生、臨床護士、康復治療師、營養(yǎng)師、照顧者組成。制定多學科合作的吞咽障礙管理干預方案。其中臨床醫(yī)生擔任該團隊的組長，從患者入院時的評估、治療的具體過程、到治療后的吞咽效果評價，實施全程的質(zhì)量控制?；颊呙看卧u分后將吞咽功能評分報告給臨床醫(yī)生，根據(jù)需要再次組織召開團隊協(xié)作會議。主要分工協(xié)作如下：①臨床醫(yī)生：負責患者全程的診斷與治療，同時與康復治療師參照《浙江省重癥康復專家共識》[6]制定團隊協(xié)作干預的時間起點，治療中若出現(xiàn)并發(fā)癥，及時作出處理;②臨床護士：口腔感覺訓練之冰刺激訓練，按照《昆明市中醫(yī)醫(yī)院冰刺激操作流程》進行：自制冰紗棒進行冷刺激治療，治療時，囑患者張口，刺激部位及順序為：①咽部冷刺激：用冰紗棒輕輕刺激前腭弓、軟腭、后腭弓、及咽后壁;②舌肌、咀嚼肌冷刺激：囑患者張口，將舌盡力向外伸出，用冰紗棒刺激舌尖、舌體及舌根，左右頰肌，再舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，如果患者不能自行進行舌運動，則護士可用紗布輕輕把持舌體，進行上、下、左、右運動，并將舌還回原處，輕托下頜閉口。上述一個完整操作為1輪，共做6輪治療，每輪之間間隔1分鐘;③康復治療師：吞咽功能治療儀訓練：采用荷蘭 Enraf-Nonius Tensed S84吞咽障礙治療儀，將電極放置于患者的頸部，通過輸出不同的電流，對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、吞咽神經(jīng)及其他與吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉進行NMES電刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進麻痹受損的神經(jīng)復蘇從而加強吞咽肌群，構(gòu)音肌群的運動，改善喉部血流，實現(xiàn)吞咽及言語功能的恢復及重建?？谇煌萄书g接基礎(chǔ)訓練：頭面部活動：被動活動患者頭部，進行頭部上下左右運動，按摩面部肌肉，使肌肉張力正?；鰪娔槻繉ΨQ和感覺。協(xié)助患者吸氣鼓腮、微笑、呲牙、抿嘴等表情動作，促進頸部屈曲以引起吞咽反射;④營養(yǎng)師：根據(jù)住院患者營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）的要求[7]，評估患者的營養(yǎng)狀況，并制定營養(yǎng)支持治療的方案，治療過程中，隨著病情的變化，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持治療的方案，包括食物的種類，組成，性狀等;⑤照顧者：發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的最大效能。主要包括家屬或護工，每日給患者精神鼓勵，鼓勵患者積極配合醫(yī)務人員完成治療及康復訓練。發(fā)現(xiàn)患者有任何不良情緒，及時疏導，積極發(fā)揮患者、與醫(yī)護人員之間溝通的橋梁作用。

1.6 觀察指標及療效標準 分別于治療的第3 d，第7 d，第10 d觀察并收集2組患者的洼田飲水實驗結(jié)果及吞咽功能評分。

1.6.1 洼田飲水試驗評價標準 患者端坐，飲入30mL溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。Ⅰ級：能1次順利咽下;Ⅱ級：分2次咽下，無嗆咳;Ⅲ級：可1次咽下，有嗆咳;Ⅳ級：咽下次數(shù)≥2次，有嗆咳;Ⅴ級：頻頻嗆咳，無法吞咽。

1.6.2 療效判定標準 顯效：吞咽困難等癥狀全部消失，飲水試驗評級為Ⅰ級;好轉(zhuǎn)：吞咽困難明顯改善，飲水試驗評級為Ⅱ級;無效：吞咽癥狀無明顯改善，飲水試驗評級≥Ⅲ級。

1.6.3 吞咽功能評分 采用標準吞咽功能評分（SSA）評估患者吞咽功能恢復情況，SSA 評分越低，表明吞咽功能越好。

1.7 統(tǒng)計學方法 釆用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，等級資料，采用秩和檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組患者的總有效率為97.22%，比對照組72.22%高，秩和檢驗P=0.034（P<0.05），組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 2組患者的吞咽功能評分比較 根據(jù)SSA評分進行t檢驗，對照組與觀察組護理前SSA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.170，P>0.05）;護理后2組SSA評分均低于護理前，且觀察組低于對照組（t=4.070，P<0.05），見表2。

3 討論

2016 年全球疾病負擔（GBD）數(shù)據(jù)顯示，腦卒中是造成我國壽命年損失（YLL）的第一位病因，《2018 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》數(shù)據(jù)顯示，2017 年腦血管病占我國居民疾病死亡比例在農(nóng)村人群為23.18%、城市人群為 20.52%，這意味著每 5 位死亡者中就至少有 1 人死于腦卒中。缺血性腦卒中是腦卒中中最常見的類型，占60%～80%左右。我國腦卒中發(fā)病率的持續(xù)增長，給我國帶來巨大的人口損失和資源消耗，積極預防和治療腦卒中疾病成為我國醫(yī)療體系中的至關(guān)重要的一個方面。

腦卒中發(fā)病的前2周，稱之為腦卒中急性期，在此期間患者大多因病情危重，并發(fā)癥多，生命體征不穩(wěn)定等因素，大多在ICU或急診監(jiān)護室進行搶救治療。腦卒中的急性期基本都是以生命救治為目的，很少有人對其進行各種功能鍛煉，隨著目前醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，搶救成功率越來越高，但隨著重癥康復循證研究日益增多，逐漸發(fā)現(xiàn)患者在搶救生命之后除了存在軀體、認知和精神障礙以外，獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）也越來越受到大家的關(guān)注[8]。有研究指出腦卒中患者的康復時間及地點應該從急性期開始[9]，而目前因醫(yī)護人員的意識、人力資源等問題，幾乎沒有人在腦卒中急性期開始對患者進行功能鍛煉。吞咽障礙作為腦卒中后最常見的并發(fā)癥，剝奪了人體最基本的生理需求“食之歡愉”，同時也帶來了許多的危害如：引起營養(yǎng)不良、延長住院時間，誤吸導致肺部感染等系列的并發(fā)癥，亟需從入院時給予一定的干預措施。

多學科團隊協(xié)作是近年來提出的一種新型的醫(yī)學模式，其核心是建立一個討論或決策的平臺，使患者獲得連續(xù)、規(guī)范、專業(yè)的全程照護。在歐美等發(fā)達國家起步較早，國內(nèi)目前開展的文獻報道大多是在在疾病的恢復期及在各種慢性病的管理中實施[10]。對急性期各種疾病開展的較少。

本研究對缺血性腦卒中吞咽障礙的干預時間提前至了急性期，即將吞咽功能康復的時間點前移至急性期，與現(xiàn)在提出的早期重癥康復理念不謀而合，同時為患者提供了全方位的治療與康復，為吞咽功能的康復把握住了時機，改善了吞咽障礙患者的臨床結(jié)局，值得臨床推廣運用。

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