閆夢寒 洪偉彬 梁奕軒

摘要：目的 觀察推拿手法治療中老年患者因咀嚼肌紊亂引起的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床療效。方法 選取80例中老年顳下頜紊亂病患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組40例、對照組40例，治療組采用推拿手法治療，對照組采用中頻電治療，2組均為每日1次，10次為1療程，連續(xù)治療2個療程。觀察比較2組療效及治療前后Friton指數(shù)（DI）、（PI）、（CMI）和疼痛數(shù)字評價量表（NRS）。結(jié)果 治療組治療后總有效率95.00%、對照組77.50%，2組比較，有顯著性差異（P>0.05）;2組治療前（DI）、（PI）、（CMI）指數(shù)及（NRS）評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后與治療前比較，有顯著性差異（P<0.05），且治療后治療組低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 推拿手法治療咀嚼肌紊亂引起的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病療效確切，值得推廣。

關(guān)鍵詞：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病;咀嚼肌紊亂疾病;推拿手法;中老年

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）被WHO列為影響人類健康的第4位口腔疾病[1]，其主要表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響聲及活動障礙等。其病因復(fù)雜，還常與心理因素相關(guān)[2]。TMD雖好發(fā)于青壯年，但由于社會壓力等因素影響，中老年群體發(fā)病率也逐漸升高，嚴(yán)重影響其身心健康[3]。自2018年1月—2019年8月期間，由口腔科門診病歷確診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中屬于咀嚼肌紊亂型患者80例，被推薦到康復(fù)科治療，筆者運(yùn)用推拿手法治療，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年8月，廣州市老人院及廣州市東升醫(yī)院口腔科就診的80例由咀嚼肌紊亂引起的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者，其中廣州市老人院45例、廣州市東升醫(yī)院35例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（n=40）和對照組（n=40）。治療組中男17例、女23例，年齡50～78歲，平均（65.4±7.8）歲，病程（26.8±8.6）d;對照組中男18例、女22例，年齡50～77歲，平均（66.2±7.7）歲，病程（27.3±7.8）d。2組在性別、年齡、病程等比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥50歲;西醫(yī)診斷（參照《口腔頜面外科學(xué)》[4]）為TMD咀嚼肌紊亂疾病患者，單側(cè)或雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、活動時出現(xiàn)彈響聲、關(guān)節(jié)活動受限（三項癥狀中具備兩項或以上）;患者知情并同意接受治療方案。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除結(jié)構(gòu)紊亂疾病、關(guān)節(jié)炎癥性疾病、骨關(guān)節(jié)病等非咀嚼肌紊亂引起的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病者;X線檢查顳下頜關(guān)節(jié)脫位或半脫位者;口腔及頭面部有外傷或腫瘤等疾病者;心、肝、腦等內(nèi)臟器官嚴(yán)重功能不全者;精神疾病及先天性畸形者。

1.3 治療方法 2組治療均為每日1次，10次為1療程，連續(xù)治療2療程。

1.3.1 治療組 采用推拿手法治療。①松解患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉，運(yùn)用撥、揉、、理筋等手法松解咬肌、顳肌、翼外肌和翼內(nèi)肌等咀嚼肌群，重點(diǎn)松解各肌肉起止點(diǎn)及壓痛點(diǎn)、陽性反應(yīng)物等;②穴位按動療法：點(diǎn)按患側(cè)腧穴同時囑患者主動做緩慢張口閉口活動，每穴活動關(guān)節(jié)3～5次，依次點(diǎn)按風(fēng)池、太陽、下關(guān)、聽宮、頰車、翳風(fēng)穴;③尋找并點(diǎn)按健側(cè)咀嚼肌壓痛點(diǎn);④遠(yuǎn)端取穴，點(diǎn)按患側(cè)合谷、手三里、陽陵泉、太沖、太溪穴，同時囑患者閉口緩慢用力咬合與放松交替進(jìn)行，每穴咬合3～5次。

1.3.2 對照組 采用中頻電治療 中頻電療儀（北京翔云電子設(shè)備廠生產(chǎn)的K-8832T型）選用頻率2000連續(xù)治療波進(jìn)行治療，將電極板貼在患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處治療，每次20min。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后均采用顳下頜關(guān)節(jié)功能評價（Fricton指數(shù)法）[5]和疼痛數(shù)字評價量表（NRS）[6]進(jìn)行評價并記錄：①Fricton指數(shù)法（數(shù)值越大癥狀越重，反之越輕）：包括下頜運(yùn)動（MM）16項，關(guān)節(jié)雜音（JN）16項，每例患者最多只選4項，關(guān)節(jié)觸壓診（JP）6項，咀嚼肌觸壓診（MP）28項，檢查每一項如為陰性記為0分、陽性則記為1分。關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（DI）：DI=（MM+JN+JP）/26;咀嚼肌肉觸壓診指數(shù)（PI）：PI=MP/28;顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（CMI）：CMI=DI+PI/2。②NRS：患者自覺疼痛程度進(jìn)行評分，為0～10分，0分為無痛感;1～3分有輕微痛感;4～6分患者疼痛明顯，并影響睡眠;7～10分 患者疼痛強(qiáng)烈，疼痛難忍。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響及活動受限等癥狀完全消失;有效：疼痛、彈響及活動受限等癥狀明顯減輕;無效：疼痛、彈響及開口受限無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 研究中數(shù)據(jù)結(jié)果包括療效、指數(shù)、評分等指標(biāo)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，用（x±s）表示評分指標(biāo)，用t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 經(jīng)2個療程治療后，治療 組總有效率為95.00%，對照組總有效率為77.50%;治療后2周進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組復(fù)發(fā)率為0%，對照組復(fù)發(fā)率為5.00%，（χ2=3.983，P=0.044），治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 Fricton指數(shù)結(jié)果 治療前2組3項指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后2組指數(shù)均明顯低于治療前，且治療組3相指數(shù)均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 NRS評分結(jié)果 2組治療前評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.525），治療后均明顯低于治療前，且治療組低于對照組（P=0.043），見表3。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular Disorders，TMD）是最常見的一類顳下頜關(guān)節(jié)疾病，分為咀嚼肌紊亂疾病、結(jié)構(gòu)紊亂疾病、關(guān)節(jié)炎癥性疾病和骨關(guān)節(jié)疾病等四類[7]。TMD病因復(fù)雜，尚未明確，但研究發(fā)現(xiàn)其與口腔健康、生活習(xí)慣、個人體質(zhì)、心理因素等相關(guān)。中老年人，由于牙體疾病或牙列缺損，或腦卒中等疾病，形成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，導(dǎo)致兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)失穩(wěn)，加之精神壓力過大，疼痛尚可忍受就不愿就醫(yī)等多方面原因，使其TMD發(fā)病率日益升高[8]，眾多國內(nèi)學(xué)者對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病做過流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，青壯年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病部分患者的癥狀可自愈，而老年人有12.4%的發(fā)病率[9]，中老年患者在多種誘因下導(dǎo)致咀嚼肌痙攣，局部產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作所致[1]。TMD在中醫(yī)辨證中認(rèn)為，中老年患者臟腑虛衰，肝腎虧虛，加之頜面部外感風(fēng)寒，或情志內(nèi)傷，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛;肝主筋，腎主骨，氣血瘀滯，筋骨失養(yǎng)，則關(guān)節(jié)活動不利[10]。

TMD的治療包括病因治療和對癥治療兩大類，治療首先應(yīng)采取可逆性的保守治療，治療必須是保守、可逆和非侵入性的，這是必須嚴(yán)格遵循的治療原則[7]。保守治療中，手法治療作為一種有效的治療手段，逐漸被臨床廣泛應(yīng)用。何悅碩[11]運(yùn)用強(qiáng)刺激推拿治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，在翼狀肌、咬肌、顳肌的敏感點(diǎn)進(jìn)行按壓，總有效率為97.6%;Allan等[12]證實了按摩手法治療可以緩解口內(nèi)肌筋膜痛;沈崢嶸等[13]采用面部穴位及相關(guān)肌肉點(diǎn)揉結(jié)合擦法治療與TMD的常用藥物進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在總有效率、平均張口度和平均VAS評分方面，手法治療組療效為優(yōu);蘇興宇等[14]使用推拿手法與超短波治療TMD進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)推拿可以安全有效地緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的頭面部疼痛，且優(yōu)于超短波。

筆者運(yùn)用中醫(yī)推拿在治療TMD咀嚼肌紊亂疾病方面，不但對局部肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶的攣縮、炎癥等病理反應(yīng)有針對性治療，還結(jié)合關(guān)節(jié)主動活動、肌肉等長收縮等技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治和整體觀念的優(yōu)勢，形成一套多維度、全方位、綜合性治療方案，且因無毒副作用，而受廣大患者歡迎。在80例TMD患者臨床治療中，推拿手法治療總有效率為95.00%，高于中頻電治療77.50%，且（DI）、（PI）、（CMI）指數(shù)和（NRS）平分也均優(yōu)于中頻電治療。

應(yīng)用中醫(yī)推拿手法治療TMD，能更精準(zhǔn)更有效的治療咀嚼肌紊亂疾病，有針對性的治療相應(yīng)肌肉、韌帶攣縮、粘連和炎癥反應(yīng)等，提高痛域，滑利關(guān)節(jié)，提高顳下頜關(guān)節(jié)活動度及咀嚼肌肌力。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論分別在近端和遠(yuǎn)端取穴，對相應(yīng)穴位點(diǎn)揉可以起到疏風(fēng)散寒，活血化瘀，抑制炎性反應(yīng)等作用。從而對疼痛、彈響、活動受限三方面全面綜合治療[15]。在治療組中，筆者先松解患側(cè)局部肌肉，重點(diǎn)松解咬肌、顳肌、翼狀肌等，通過揉、撥、、理筋等傳統(tǒng)手法，減輕疼痛，提高痛域，建立起患者康復(fù)的信心，促進(jìn)肌筋膜炎癥吸收，恢復(fù)其生理功能[12]。在施術(shù)過程中，重點(diǎn)關(guān)注陽性反應(yīng)物，結(jié)合肌肉起止點(diǎn)技術(shù)，達(dá)到事半功倍的效果;“穴位按動療法”，即近端點(diǎn)穴同時配合關(guān)節(jié)主動活動，不但能減輕放射性疼痛感，促進(jìn)局部微循環(huán)，加快炎癥吸收，還能改善關(guān)節(jié)活動度，消除關(guān)節(jié)碰撞的彈響聲[11];點(diǎn)按健側(cè)反應(yīng)點(diǎn)，可松解因偏側(cè)咀嚼勞損的肌群，調(diào)整顳下頜關(guān)節(jié)的對稱性，平衡陰陽，進(jìn)一步鞏固療效，同時體現(xiàn)了中醫(yī)“以左治右，以右治左”的治療特點(diǎn);最后點(diǎn)按遠(yuǎn)端腧穴，并配合咀嚼肌靜力下等長收縮，進(jìn)一步恢復(fù)患側(cè)肌群的彈性和功能，提高肌力，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，體現(xiàn)中醫(yī)“尋經(jīng)取穴、遠(yuǎn)端取穴”的治療優(yōu)勢。聽宮位于髁突后方，下關(guān)位于咬肌起始部，頰車位于咬肌隆起高點(diǎn)，三者既是治療頜面部疼痛的要穴，又是面神經(jīng)、三叉神經(jīng)的敏感點(diǎn)，還是TMD關(guān)節(jié)周圍的壓痛點(diǎn)，是治療TMD的基礎(chǔ)穴[9];風(fēng)池、太陽、翳風(fēng)三穴，位于顳下頜關(guān)節(jié)周圍，TMD疼痛常放射至此區(qū)域，三者可疏風(fēng)散寒、通經(jīng)止痛;合谷、手三里屬手陽明大腸經(jīng)，可通經(jīng)止痛，是治療頭面部疼痛的常用穴，故有“面口合谷收”之說;陽陵泉屬足少陽膽經(jīng)，八匯穴中“筋匯陽陵泉”，太沖屬足厥陰肝經(jīng)，太溪屬足少陰腎經(jīng)，三者可滋補(bǔ)肝腎，疏肝解郁、活血化瘀、調(diào)暢氣機(jī)，濡養(yǎng)筋骨，滑利關(guān)節(jié)[13～15]。

綜上所述，運(yùn)用中醫(yī)推拿手法治療中老年人顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中咀嚼肌紊亂疾病，可安全有效的解除咀嚼肌紊亂及周圍炎癥反應(yīng)，疼痛、彈響、關(guān)節(jié)受限三大癥狀均得到有效治療，明顯優(yōu)于中頻電治療，值得推廣。但在治療其他類型TMD疾病的療效，尚未明確，有待觀察和進(jìn)一步研究。

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