候 雄，劉玉秀，王玲玲，錢 蕾，蔣曉慶，史兆榮

0 引 言

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是以互聯(lián)網(wǎng)為載體，新一代信息技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合而形成的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)[1]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者創(chuàng)造了便捷、高效的就醫(yī)通道，有效緩解了患者看病難的問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院具有創(chuàng)新服務(wù)模式、提升服務(wù)效能、優(yōu)化資源配置等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。但從現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展情況看，結(jié)構(gòu)協(xié)同、服務(wù)理念、社會接受度等諸多方面的問題仍制約著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和患者滿意的提升。對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)需求的精準(zhǔn)把握有利于促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的供需結(jié)構(gòu)協(xié)同、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、增強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的社會接受度。傳統(tǒng)的滿意度評價(jià)難以準(zhǔn)確了解患者的服務(wù)需求變化。KANO模型是對用戶需求進(jìn)行分類管理的有效工具，越來越多的服務(wù)機(jī)構(gòu)將其應(yīng)用到產(chǎn)品性能和服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐中[4]。本文結(jié)合滿意度調(diào)查和KANO模型兩種研究工具，以準(zhǔn)確把握患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)的需求，分析其需求屬性及滿意度現(xiàn)況，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升提供有益思考。

1 資料與方法

1.1 研究對象本次調(diào)查將具有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)的患者群體確定為研究對象，調(diào)查地點(diǎn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院社會藥房接診點(diǎn)和上線了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的實(shí)體醫(yī)院的門診藥房等候區(qū)，采用偶遇抽樣的方法，選取2019年12月至2020年1月間在南京市某醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)點(diǎn)就診的患者為調(diào)查對象，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究小組成員在該院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的社會藥房接診點(diǎn)、醫(yī)院的門診取藥區(qū)發(fā)放問卷，實(shí)施現(xiàn)場調(diào)查。共發(fā)放問卷300份，收回有效問卷267份，有效問卷率89%。

1.2KANO模型受行為科學(xué)家赫茲伯格“雙因素理論”的啟發(fā)，日本質(zhì)量管理專家狩野紀(jì)昭教授(Noriaki Kano)提出了產(chǎn)品性能和用戶滿意之間的非線性關(guān)系，首次將滿意與不滿意標(biāo)準(zhǔn)引人質(zhì)量管理領(lǐng)域，并于1982年日本質(zhì)量管理大會上宣讀了《魅力質(zhì)量與必備質(zhì)量》的研究報(bào)告。1984年，該研究成果在日本質(zhì)量管理學(xué)會(JSQC)的雜志《質(zhì)量》上發(fā)表，標(biāo)志著KANO模型的確立[5]。

KANO模型并非一個(gè)測量顧客滿意度的模型，而是根據(jù)對顧客需求的分類，幫助企業(yè)了解不同層次的顧客需求，識別使顧客滿意的關(guān)鍵因素，確定服務(wù)改進(jìn)或新產(chǎn)品開發(fā)需求的優(yōu)先級，協(xié)助企業(yè)更有效地進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)[6]。根據(jù)產(chǎn)品的功能具備程度與用戶滿意度之間的關(guān)系變化，KANO模型將服務(wù)需求屬性分為魅力屬性、期望屬性、必備屬性、無差異屬性和反向?qū)傩缘?類。

魅力屬性(Attractive Quality):用戶意想不到的，若不提供此需求，用戶滿意度不會降低，提供此需求，用戶滿意度會有很大幅度的提升。期望屬性(One-dimensional Quality):提供此需求，滿意度會提升，不提供此需求，用戶滿意度會降低。必備屬性(Must-be Quality):優(yōu)化此項(xiàng)需求，用戶滿意度不會提升，不提供此需求，用戶滿意度會大幅降低。無差異屬性(Indifferent Quality):無論提供或不提供此需求，用戶滿意度都不會有改變，用戶根本不在意。反向?qū)傩?Reverse Quality):用戶根本都沒有此需求，提供此項(xiàng)服務(wù)后用戶滿意度反而會下降。以質(zhì)量指標(biāo)的滿意度分值為橫軸，分別以SI值和DSI值為縱軸，繪制散點(diǎn)圖，并分別以滿意度分值的第50百分位數(shù)(5.54)和SI/DSI值的第50百分位數(shù)(SI-0.63,DSI-0.65)為分界線將散點(diǎn)圖分為四個(gè)象限。

1.3問卷設(shè)計(jì)KANO模型的分析結(jié)果主要依靠KANO式問卷和KANO評價(jià)結(jié)果分類對照表來實(shí)現(xiàn)。KANO問卷有其特定的設(shè)問形式，針對同一問題從正反兩個(gè)角度提問，分別了解某項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容具備和不具備時(shí)用戶的感受，并據(jù)此得出用戶對該項(xiàng)服務(wù)的需求屬性類別。研究者認(rèn)為僅憑“滿意、理應(yīng)如此、無所謂、勉強(qiáng)接受、討厭”確定服務(wù)內(nèi)容的KANO類別歸屬，忽略了用戶做選擇時(shí)心理的復(fù)雜多變性[7-8]。因此，本文在傳統(tǒng)的KANO問卷選項(xiàng)5級分類的基礎(chǔ)上擴(kuò)展了問題的選項(xiàng)，將“非常滿意、比較滿意”和“比較討厭、非常討厭”增列為備選項(xiàng)。令9個(gè)選項(xiàng)中的“滿意”趨近于“理所應(yīng)當(dāng)”，“討厭”趨近于“勉強(qiáng)接受”，并據(jù)此對傳統(tǒng)的KANO模型分類表作相應(yīng)的調(diào)整[9]。

本調(diào)查問卷根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的特點(diǎn)，借鑒SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評價(jià)量表中保證性、有形性、可靠性、反應(yīng)性和關(guān)懷性共5個(gè)維度設(shè)計(jì)，結(jié)合患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容的關(guān)注度而制定[10]。量表共有5個(gè)維度21個(gè)問項(xiàng)，涵蓋了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的硬軟件配備、在線醫(yī)療資源的豐富程度、在線醫(yī)師的服務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度、服務(wù)的及時(shí)性、個(gè)性化服務(wù)等方面。本研究將服務(wù)需求調(diào)查與傳統(tǒng)的滿意度調(diào)查相結(jié)合，滿意度調(diào)查問卷按照李克特七級量表的設(shè)計(jì)思路：從“非常滿意”到“非常不滿意”依次賦分7-1分，在分析患者的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)需求的同時(shí)調(diào)查其滿意度現(xiàn)況，為針對性地提出質(zhì)量改進(jìn)策略提供依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 量表的信效度檢驗(yàn)本研究以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行量表的信效度分析。用內(nèi)部一致性信度評價(jià)量表的信度，其結(jié)果由克朗巴赫系數(shù)值的大小反映[11]。用結(jié)構(gòu)方程模型的方法檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度 ，其結(jié)果由模型擬合度指數(shù)和因子載荷系數(shù)反映。

經(jīng)檢驗(yàn)，21條評估指標(biāo)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后的克朗巴赫系數(shù)為0.822，調(diào)查表的內(nèi)部一致性信度水平較高，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的保證性、有形性、可靠性、反應(yīng)性、關(guān)懷性各個(gè)維度的 系數(shù)值均在0.7以上，說明調(diào)查表的信度符合研究的一般要求。評價(jià)模型擬合度的各項(xiàng)指數(shù)顯示，僅少數(shù)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果稍低于理想的標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)指數(shù)滿足模型擬合度標(biāo)準(zhǔn)的基本要求[12]，說明本研究中量表的各個(gè)指標(biāo)維度的結(jié)構(gòu)模型與測量數(shù)據(jù)所顯示的結(jié)構(gòu)模型的一致性程度可以接受?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)患者滿意度調(diào)查表中各條目與對應(yīng)維度的驗(yàn)證性因子載荷系數(shù)在0.60～0.91之間，且各維度的關(guān)聯(lián)程度較低，可以認(rèn)為量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

2.2KANO屬性分類由KANO式問卷調(diào)查結(jié)果并結(jié)合KANO模型分類表可得出各項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的需求屬性分類。其中魅力屬性占服務(wù)項(xiàng)目總數(shù)的28%(6/21)，期望屬性占48%(10/21)，必備屬性占24%(5/21)，見表1。

表 1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)KANO屬性結(jié)果匯總

2.3滿意度分值在被調(diào)查的21項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)中，“在線醫(yī)師所屬醫(yī)院等級高”及“在線問診系統(tǒng)的智能導(dǎo)診服務(wù)”的滿意度評分均值最高，分別為6.17和5.96，而“醫(yī)保結(jié)算的便捷度”及“病友在線交流”的滿意度評分均值最低，見表1。

2.4重要度系數(shù)KANO模型通過計(jì)算需求屬性歸類的百分比確定各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)對患者滿意的重要度系數(shù)，即滿意影響力(SI)和不滿意影響力(DSI)[13]。SI表示產(chǎn)品或服務(wù)具備某項(xiàng)質(zhì)量特征時(shí)用戶滿意度提高的幅度，其值為正，值越大意味著對用戶滿意度的正向作用越強(qiáng)；DSI表示產(chǎn)品或服務(wù)不具備某項(xiàng)質(zhì)量特征時(shí)用戶滿意度降低的幅度，其值為負(fù)，值越大意味著患者滿意度的下降幅度越大。SI值、DSI值的絕對值的所在區(qū)間為[0,1]，計(jì)算公式如下：

式中，A代表魅力屬性的頻數(shù)，O代表期望屬性的頻數(shù)，M代表必備屬性的頻數(shù)，I代表無差異屬性的頻數(shù)。如表1所示，SI值最高的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)為“系統(tǒng)便于醫(yī)患間建立穩(wěn)定的聯(lián)系”(0.76)，表明若互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院做到更加方便患者與醫(yī)師建立長期穩(wěn)定的聯(lián)系，患者滿意度將提升76%；而DSI值最高的質(zhì)量指標(biāo)為“在線問診系統(tǒng)的保密性強(qiáng)”(0.79)，說明若互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的保密工作不到位時(shí)，滿意度將下降79%。

2.5重要度與滿意度散點(diǎn)圖分析左上角區(qū)域?qū)?yīng)的是具有較高的重要度系數(shù)，而滿意度評分較低的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目，這類服務(wù)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)著力改善的“優(yōu)先改善區(qū)”，該類服務(wù)具備程度的提升會大幅提升患者滿意度，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的首要著力點(diǎn)。見圖1、圖2。

圖中數(shù)值對應(yīng)表1中各維度序號

圖中數(shù)值對應(yīng)表1中各維度序號

3 討 論

3.1 確定服務(wù)需求屬性，識別滿意度的關(guān)鍵影響因素按照KANO模型的研究假設(shè)，魅力屬性質(zhì)量指標(biāo)的效果提升對于改善患者滿意度的作用最為顯著，必備屬性和期望屬性質(zhì)量指標(biāo)的改善更有利于防止患者不滿意情況的發(fā)生?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院管理者在制定服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)策略時(shí)，應(yīng)首先明確改進(jìn)目標(biāo)是為提高患者滿意還是降低患者不滿意[14]。

如表1所示，21項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)中必備屬性和期望屬性的占比超過70%(15/21)，意味著對于患者而言多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量特性都是不可或缺和希望具備的。必備屬性的質(zhì)量指標(biāo)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)必須具備的，對使患者滿意的作用較弱，如果不具備這類質(zhì)量特征或具備程度較低，將引發(fā)患者不滿意。期望屬性是患者希望互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院具備的質(zhì)量屬性，此類質(zhì)量指標(biāo)的具備程度與滿意度呈正比例變化。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院用戶對醫(yī)保結(jié)算便捷的愿望較為強(qiáng)烈。然而，當(dāng)前僅有少數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院支持醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷流程較為復(fù)雜，且醫(yī)保支付的覆蓋范圍較小。對此，國家醫(yī)療保障局《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》引導(dǎo)地方各級衛(wèi)生行政管理部門將適宜的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付體系[15]。與傳統(tǒng)的線下就醫(yī)服務(wù)模式相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在滿足患者的差異化、個(gè)性化健康醫(yī)療服務(wù)需求方面具有比較優(yōu)勢。除滿足群眾對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的基本需求以外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)對魅力質(zhì)量屬性的服務(wù)內(nèi)容有更多關(guān)注，做到“保障必備質(zhì)量屬性，強(qiáng)化期望質(zhì)量屬性，追求魅力質(zhì)量屬性”。

3.2結(jié)合散點(diǎn)圖分析，明確服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)由重要度-滿意度矩陣分析的結(jié)果可知，位于圖1中優(yōu)先改進(jìn)區(qū)域的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容包括在線醫(yī)師的服務(wù)有耐心、在線醫(yī)師數(shù)量充足、及時(shí)回復(fù)患者的咨詢和投訴、醫(yī)保結(jié)算方便、便于患者與醫(yī)師建立穩(wěn)定的聯(lián)系、針對性的健康醫(yī)療科普以及個(gè)人醫(yī)療信息查詢便捷。這類服務(wù)的滿意度分值低但對患者滿意的影響力大，其服務(wù)水平的提高將帶來患者滿意度的有效改善。位于圖2中優(yōu)先改進(jìn)區(qū)域的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容包括在線醫(yī)師服務(wù)有耐心、在線醫(yī)師數(shù)量充足、在線診療系統(tǒng)轉(zhuǎn)至實(shí)體醫(yī)院便捷、個(gè)人醫(yī)療信息查詢便捷，這類服務(wù)的滿意度分值低，但對患者不滿意的影響大，其服務(wù)水平的提高能減輕患者不滿。

對比得出，在線醫(yī)師服務(wù)有耐心、在線醫(yī)師數(shù)量充足、個(gè)人醫(yī)療信息查詢便捷等3項(xiàng)服務(wù)同處于圖1和圖2的優(yōu)先改進(jìn)區(qū)域，說明這3項(xiàng)服務(wù)是患者期望互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院重點(diǎn)改善的。在線醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度的改善可以通過加強(qiáng)培訓(xùn)和引入外部評價(jià)機(jī)制來解決。強(qiáng)化在線醫(yī)師的服務(wù)意識，將服務(wù)態(tài)度作為評價(jià)在線醫(yī)師服務(wù)能力的參考指標(biāo)，并以可量化的方式對在線醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度做出評價(jià)，如投訴率、好評率。對于在線醫(yī)師數(shù)量不足的問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)加大對在線醫(yī)師的激勵(lì)力度，如將診金直接進(jìn)行一次分配給醫(yī)師個(gè)人，鼓勵(lì)更多的醫(yī)生注冊為在線醫(yī)師?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)打通不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息互聯(lián)互通的壁壘，方便患者查詢的同時(shí)也利于醫(yī)生的診斷決策。針對轉(zhuǎn)診不夠方便的問題，應(yīng)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院及其上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，在患者病情變化需要線下就診時(shí)能及時(shí)為患者對接上相關(guān)醫(yī)療資源，打造線上線下的醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)[16]。

3.3動(dòng)態(tài)監(jiān)測需求屬性變化，開展服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)KANO教授經(jīng)研究指出產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量屬性不是一成不變的，相反產(chǎn)品和服務(wù)的KANO質(zhì)量屬性變化遵循一定的生命周期[17]。伴隨經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，用戶需求也在發(fā)生改變，原先使其感到高度滿意的魅力需求屬性，隨著人們的適應(yīng)，將變?yōu)槠谕枨髮傩?，最后成為必備需求屬性?/p>

《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》等政策文件的制定出臺標(biāo)志著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院迎來了規(guī)范化發(fā)展的新階段[18]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的數(shù)量出現(xiàn)了爆發(fā)式的增長。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式的普及，人們的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)需求必將呈現(xiàn)出更加多元化、個(gè)性化的特點(diǎn)。因此，僅憑一次的患者需求評價(jià)結(jié)果還不夠，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)周期性地調(diào)查分析患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)的滿意度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)需求變化，制定質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。