王雅杰，崔文靜，陳 曉，陳 馨，崔 燦，劉永康，周 浩，王中秋

0 引 言

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs)是起源于胰腺內(nèi)分泌多能干細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，占所有胰腺腫瘤的1%～2%[1]。2017 WHO根據(jù)Ki-67指數(shù)及核分裂數(shù)將PNETs分為G1、G2及G3。低分化的G3級(jí)PNETs為神經(jīng)內(nèi)分泌癌[2]。由于大多數(shù)PNETs富含豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期即可表現(xiàn)為明顯的強(qiáng)化[3]。動(dòng)脈期病灶的CT值有時(shí)甚至與動(dòng)脈相當(dāng)。由于PNETs產(chǎn)生的血清素誘導(dǎo)產(chǎn)生纖維化的影響[4]；且部分PNET發(fā)生囊變、壞死[5-7]。有些胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)為乏血供PNETs[8]。腫塊型胰腺炎(mass-forming pancreatitis,MFPs)是胰腺局部慢性炎癥的一種特殊類(lèi)型，影像上主要表現(xiàn)為胰腺的局部腫塊。文獻(xiàn)報(bào)道，部分腫塊型胰腺炎與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別時(shí)易發(fā)生誤診[9-10]。隨著PNETs病理分級(jí)以及惡性程度的提高，動(dòng)脈期低強(qiáng)化者比例增高[11]。兩者在臨床治療方面存在顯著差異。PNETs要手術(shù)切除。因此，術(shù)前的明確診斷具有重要意義。本研究回顧性分析對(duì)比乏血供PNETs(Hypo-PNETs)及MFPs的CT影像特征，為臨床鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2015年1月-2018年12月經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的共40例Hypo-PNETs及MFPs患者CT平掃及增強(qiáng)圖像。包括Hypo-PNETs組19例，其中男10例、女9例，平均(49.95±15.09)歲；MFPs組21例，其中男18例、女3例，平均(58.95±13.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為Hypo-PNETs和MFPs；術(shù)前均進(jìn)行完善的CT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查；檢查時(shí)未接受穿刺活檢；無(wú)其他系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)手術(shù)或穿刺病理；患者行CT檢查項(xiàng)目不完善；病灶圖像質(zhì)量不清晰；行CT檢查時(shí)患者合并有其他系統(tǒng)的疾病。

1.2檢查方法CT檢查采用Philips Brilliance 256層螺旋CT掃描儀。所有患者均行CT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160～250 mA，層厚及層間隔均為3 mm，螺距0.8，轉(zhuǎn)速0.5 s/r；CT增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇，劑量1.2 mL/kg。以3 mL/s的注射速率通過(guò)肘靜脈注射。增強(qiáng)掃描采集動(dòng)脈期(35～40 s)、門(mén)脈期(75～80 s)及延遲期(120～180 s)圖像。掃描范圍從膈頂至十二指腸水平段下緣。

1.3圖像分析圖像由兩位放射科醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下分別對(duì)入組患者的CT圖像進(jìn)行分析。定量數(shù)據(jù)取兩者平均值，定性數(shù)據(jù)取兩者統(tǒng)一值。當(dāng)意見(jiàn)不同時(shí)再與另外一位高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行討論達(dá)成一致意見(jiàn)。主要觀察指標(biāo)包括MFPs及Hypo-PNETs的位置、大小、邊界、形態(tài)、囊實(shí)性成分以及鈣化、胰膽管擴(kuò)張、血管侵犯及轉(zhuǎn)移等情況。另外，分別測(cè)得兩組腫瘤各期的CT值，測(cè)量時(shí)避開(kāi)囊性、壞死區(qū)域及血管。CT值測(cè)量以每枚病灶測(cè)量3次取平均值。病變位置分為胰腺頭-頸部和體-尾部。實(shí)性腫塊定義為腫瘤中有強(qiáng)化部分占病灶90%以上，腫瘤的無(wú)強(qiáng)化部分>90%定義為囊性腫塊，兩者之間被定義為囊實(shí)性腫塊[12]。胰管擴(kuò)張定義為主胰管直徑>3 mm；串珠樣擴(kuò)張定義為主胰管不規(guī)則的狹窄及擴(kuò)張；Hypo-PNETs定義為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于周?chē)Ｒ认俳M織。

1.4病理分析根據(jù)Ki-67指數(shù)及核分裂數(shù)將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為3級(jí)：G1(核分裂數(shù)<2個(gè)/10個(gè)高倍視野， Ki-67≤2%)、G2(核分裂數(shù)2～20個(gè)/10個(gè)高倍視野，Ki-67為3%～20%)及G3(核分裂數(shù)>20個(gè)/10個(gè)高倍視野，Ki-67>20%)[2]。

2 結(jié) 果

2.1臨床基礎(chǔ)資料2組患者性別占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)；年齡及臨床癥狀(腹痛、黃疸、腹脹)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MFPs組與 Hypo-PNETs 組患者的臨床情況

2.2影像學(xué)結(jié)果比較兩組的影像學(xué)特征比較見(jiàn)表2。MFPs患者病變大小小于Hypo-PNETs患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.613)。腫塊邊界清晰情況組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。本研究中MFPs患者多表現(xiàn)為實(shí)性成分者較多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。根據(jù)對(duì)兩組病灶各期CT值分析，顯示兩組病變?cè)陟o脈期及延遲期的CT值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012、P=0.007)。本組中MFPs及Hypo-PNETs病灶增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)靜脈期CT值皆高于動(dòng)脈期CT值，見(jiàn)圖1、圖2；整體強(qiáng)化方式呈漸進(jìn)性強(qiáng)化方式，見(jiàn)圖3。研究發(fā)現(xiàn)僅Hypo-PNETs患者發(fā)生影像可見(jiàn)的轉(zhuǎn)移(P=0.042)。胰周淋巴結(jié)腫大、血管包繞及鈣化在兩組病變中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MPFs患者中出現(xiàn)串珠樣擴(kuò)張者相對(duì)較多。當(dāng)聯(lián)合患者性別、病灶邊界、病灶囊實(shí)性成分、轉(zhuǎn)移及病灶靜脈期CT值進(jìn)行ROC曲線分析時(shí)，AUC為0.945，診斷的敏感度及特異度分別為89.5%和95.2%，見(jiàn)圖4。

表 2 MFPs組與 Hypo-PNETs組CT影像特征比較

a：胰腺頸部見(jiàn)等密度腫塊，邊界清晰;b:增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于周?chē)Ｒ认購(gòu)?qiáng)化程度;c:病灶強(qiáng)化不均勻箭示病灶部位

a:胰頭部見(jiàn)稍低密度腫塊，邊界不清，密度不均勻;b:增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈輕度強(qiáng)化;c-d:靜脈期及延遲期病灶強(qiáng)化程度度增加，呈漸漸性強(qiáng)化方式；增強(qiáng)掃描時(shí)病灶內(nèi)部可見(jiàn)小血管穿行箭示病灶部位

圖 3 不同時(shí)間腫塊型胰腺炎及乏血供胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤CT值比較

圖 4 聯(lián)合多因素分析ROC曲線圖

3 討 論

PNETs相對(duì)少見(jiàn)，是一種潛在惡性腫瘤，分化較差的PNET稱(chēng)為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤按照有無(wú)分泌功能又可分為功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。Hyodo等[13]報(bào)道，與病灶周?chē)Ｒ认賹?shí)質(zhì)相比，約43%的PNETs表現(xiàn)有輕度強(qiáng)化或者中度強(qiáng)化區(qū)域，多達(dá)21%的PNETs顯示整個(gè)腫瘤的輕度強(qiáng)化或者中度強(qiáng)化。Jeon等[11]發(fā)現(xiàn)Hypo-PNETs可占PNETS的49%?？梢?jiàn)Hypo-PNETs在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中并不罕見(jiàn)。

MFPs是一種慢性胰腺炎。慢性胰腺炎是一種以慢性進(jìn)行性胰腺炎癥、瘢痕形成為特征，導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌障礙和胰腺導(dǎo)管細(xì)胞的損傷[14]。MFPs的形成是由于長(zhǎng)期的胰腺炎癥遷延不愈致局部胰腺組織的纖維化形成及胰腺炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，而后形成的胰腺局限性腫塊[15]。PNETs及MFPs都可以發(fā)生囊變、壞死及纖維化[16-18]。因此兩者在影像學(xué)表現(xiàn)上可以有相似之處，在臨床診斷中易出現(xiàn)誤診。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在Hypo-PNETs患者中，男女發(fā)病率幾乎相等[11]；在MFPs患者中，男性患者占比較高[19-20]。本研究MFPs患者中男性占比達(dá)85.7%，Hypo-PNETs男性患者占比為52.6%，與其結(jié)果相符。Karmazanovsky等[21]發(fā)現(xiàn)Hypo-PNETs大多表現(xiàn)為邊界清晰的腫塊。Jeon等[11]研究發(fā)現(xiàn)約75%的Hypo-PNETs病灶邊界清楚。本研究中乏血供神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的邊界清晰者占84%，與其結(jié)果相仿。與Hypo-PNETs相比，MFPs表現(xiàn)邊界不清者相對(duì)多見(jiàn)。由于MFPs病灶中有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎性滲出，瘢痕形成牽拉導(dǎo)致腫塊邊界不清。MFPs胰管成串珠樣擴(kuò)張者較多，由于纖維化牽拉所致主胰管不規(guī)則的擴(kuò)張或狹窄，使得MFPs胰管擴(kuò)張的形態(tài)多呈串珠樣。Furuhashi等[20]研究發(fā)現(xiàn)MFPs表現(xiàn)為強(qiáng)化均勻的實(shí)性腫塊者較多。先前文獻(xiàn)報(bào)道MFPs在靜脈期及延遲期均勻強(qiáng)化[22]。這與本研究結(jié)果相符。因?yàn)镸FPs是一種慢性炎癥性疾病，其炎性細(xì)胞及組織較為豐富，但是囊性或壞死較少。Hypo-PNETs更容易發(fā)生囊變壞死[13]。由于囊變的存在導(dǎo)致病灶呈囊實(shí)性或者囊性改變，強(qiáng)化不均勻。

先前文獻(xiàn)報(bào)道MFPs的強(qiáng)化方式是呈動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于正常胰腺，漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化是腫塊型胰腺炎的特征[22]。本組結(jié)果與先前文獻(xiàn)報(bào)道相符。由于MFPs的纖維化導(dǎo)致相關(guān)內(nèi)皮損傷，部分正常的胰腺實(shí)質(zhì)被炎性組織以及纖維組織所替代，使得動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于正常胰腺[23-24]。Hypo-PNETs的強(qiáng)化方式多以動(dòng)脈期低強(qiáng)化，以漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化方式為主[21]。推測(cè)可能是Hypo-PNETs惡性度高，腫瘤血管被修飾，血管結(jié)構(gòu)紊亂的原因[25]。雖然兩組病變的強(qiáng)化方式類(lèi)似，但是靜脈期的CT值對(duì)于兩組病灶的鑒別具有一定意義。由于MFPs中有相對(duì)豐富的新生毛血管，具有較高的血容量、血流量以及毛細(xì)血管通透性[23, 26]；且腫塊型胰腺炎雖有纖維間質(zhì)，但其纖維間質(zhì)較為疏松，對(duì)比劑進(jìn)入相對(duì)較快較多，使得MFPs在靜脈期CT值更高[27]。MFPs病灶邊緣有多發(fā)的胰管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作的炎癥損害胰腺的分泌功能，導(dǎo)致了病灶部分的鈣鹽沉積[17]。Lewis等[16]報(bào)道較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤密度較均勻，較大的Hypo-PNETs易發(fā)生鈣化。

Rodallec等[8]發(fā)現(xiàn)顯示PNETs的強(qiáng)化程度與其微血管密度與腫瘤分級(jí)有關(guān)。低強(qiáng)化PNETs的微血管密度明顯低于高強(qiáng)化者，且低強(qiáng)化者的惡性度更高，預(yù)后更差。文獻(xiàn)報(bào)道病理分級(jí)越高的PNETs的惡性度越高，然而病理分級(jí)較高的PNETs病灶在動(dòng)脈期呈現(xiàn)低強(qiáng)化者更為多見(jiàn)，故Hypo-PNETs惡性程度較富血供PNETs高[11, 28]。綜上，Hypo-PNETs的惡性度更高；而本組中絕大部分Hypo-PNETs病理分級(jí)皆屬于G3級(jí)，且轉(zhuǎn)移病例只出現(xiàn)在G3級(jí)的腫瘤中，與前述文獻(xiàn)結(jié)果相符。本組MFPs雖出現(xiàn)胰周淋巴結(jié)腫大，但經(jīng)病理證實(shí)為炎性淋巴結(jié)，可能是由于炎性刺激導(dǎo)致的淋巴結(jié)增大。通常淋巴結(jié)增大會(huì)被認(rèn)為是惡性表現(xiàn)，但MPFs是一種炎性良性病變，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況。本研究具有一定的局限性。由于本研究是回顧性分析，具有一定的樣本選擇性偏倚；另外，研究?jī)H收集經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的樣本，未行病理檢查的患者未納入研究，樣本量原因可能導(dǎo)致結(jié)果與其他的國(guó)內(nèi)外研究有一些出入。

綜上所述，患者性別、病灶邊界是否清晰、囊實(shí)性、靜脈期病灶的CT值及轉(zhuǎn)移對(duì)于Hypo-PNETs及MFPs的鑒別有重要的診斷價(jià)值。若病灶實(shí)性成分為主，邊界不清、靜脈期CT值較高傾向考慮MFPs。但若病灶邊界清晰、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移則傾向考慮Hypo-PNETs。