□ 戴賢紅 DAI Xian-hong 徐小春 XU Xiao-chun

手術(shù)切口感染是指手術(shù)部位的皮膚或皮下組織或手術(shù)深部器官或腔隙術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的院內(nèi)感染。手術(shù)切口感染約占到整個院內(nèi)感染的15%左右。術(shù)后發(fā)生切口感染是手術(shù)常見并發(fā)癥，尤其對于二級手術(shù)[1]。術(shù)后切口感染增加患者的身心痛苦，延長住院治療時間，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及質(zhì)量，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及引發(fā)醫(yī)患糾紛，嚴(yán)重影響患者及家屬生活質(zhì)量。手術(shù)切口感染與其他任何感染一樣，是多種危險因素的疊加，圍繞人、機(jī)、料、法、環(huán)各環(huán)節(jié)進(jìn)行不斷改進(jìn)，是降低手術(shù)切口感染最基本的原則[2]。本研究對根治手術(shù)過程中實施二級手術(shù)時手術(shù)室環(huán)境相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，分析相關(guān)指標(biāo)與患者術(shù)后切口感染的相關(guān)性，為制定完善手術(shù)室切口感染防控措施提供參考。

資料及方法

1.一般資料。選擇我院2016年1月-2018年12月普外科日間手術(shù)上午時段同一組醫(yī)護(hù)人員及對應(yīng)的1834例二級普外科手術(shù)患者作為研究對象。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲，病情及患者身體狀況符合手術(shù)治療指征；(2)患者手術(shù)切口部位均為二類切口手術(shù)(即為可能感染切口)；(3)術(shù)前明確無身體其它部位感染；(4)術(shù)前均按照《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用或不使用預(yù)防性抗生素；(5)患者及家屬均了解參加此次研究利弊，愿意配合各項研究工作，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(2)手術(shù)過程中有植入物者；(3)因非治療原因致隨訪未結(jié)束而退出試驗、失訪或死亡者；(4)隨訪資料不完整者。

2.方法。每臺手術(shù)前對手術(shù)室空氣進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束后對物體表面進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，手術(shù)中對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測，術(shù)前、術(shù)后對消毒滅菌劑細(xì)菌污染量監(jiān)測。手術(shù)完成后每位患者隨訪1個月，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病原菌培養(yǎng)等結(jié)果判斷其是否發(fā)生手術(shù)切口感染。將手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)按照是否合格分組，統(tǒng)計不同分組的患者切口感染發(fā)生率并進(jìn)行組間比較。按照是否發(fā)生切口感染分組，統(tǒng)計兩組患者手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測結(jié)果并進(jìn)行組間比較。

3.觀察指標(biāo)及方法。觀察手術(shù)室空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測、消毒滅菌劑細(xì)菌污染量監(jiān)測及術(shù)后切口感染情況。

3.1 手術(shù)室空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。每臺手術(shù)開始前15分鐘，采樣人員進(jìn)入手術(shù)室，將普通營養(yǎng)瓊脂平皿按照普通手術(shù)室采樣標(biāo)準(zhǔn)放置于各采樣點：面積＞30m2，采用4角加中央共5點布點法，四角布點位置距離墻壁1m。采樣點高度距離地面1m左右；按照從里到外的方式逐一打開平皿，平皿蓋扣放于平皿旁，暴露15分鐘，按照從外到里的順序逐一蓋上平皿蓋，及時送至恒溫培養(yǎng)室培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/皿為空氣衛(wèi)生學(xué)合格。

3.2 物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。每臺手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束后對門把手、所用器械表面、玻璃器械、手術(shù)臺面、手術(shù)物品表面等采用棉拭子采樣法采樣檢測衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)。對于規(guī)則物體器械表面，采用5cm×5cm標(biāo)準(zhǔn)的滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面，用生理鹽水浸濕采樣棉拭子1支，于規(guī)格板空格內(nèi)橫豎往返涂抹并同時轉(zhuǎn)動棉拭子5次，連續(xù)采樣1～4個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢行微生物培養(yǎng)。對于小型物體或者曲面則采用棉拭子直接在物體表面按涂抹采樣送檢。衛(wèi)生學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)：物體表面菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。

3.3 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測。每臺手術(shù)過程中，隨機(jī)對主刀醫(yī)生、輔助醫(yī)生和上臺護(hù)士手消毒后、醫(yī)生接觸患者前采樣。采樣棉拭子涂抹法：受檢者并攏五指，將浸有生理鹽水的采樣棉拭子1支在雙手曲面從指根到指端往返擦拭并同時轉(zhuǎn)動棉拭子2次，一只手涂擦面積大約30cm2，將取樣人員接觸棉拭子部分剪去，放置到10ml采樣液試管內(nèi)及時送檢行微生物培養(yǎng)。手衛(wèi)生判斷標(biāo)準(zhǔn)：主刀醫(yī)生、輔助醫(yī)生及上臺護(hù)士≤5cfu/cm2為合格。

3.4 消毒滅菌劑細(xì)菌污染量監(jiān)測。每臺手術(shù)結(jié)束后，對手術(shù)所用消毒劑滅菌劑取樣，在無菌條件下，用無菌注射器抽取1ml進(jìn)行微生物培養(yǎng)。消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml且未檢出致病菌為合格，滅菌劑中無細(xì)菌生長為合格。

3.5 術(shù)后切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]對患者術(shù)后進(jìn)行觀察，疑似切口感染者取樣進(jìn)行微生物培養(yǎng)，判斷是否發(fā)生切口感染。手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后30天內(nèi)，患者出現(xiàn)以下情況中的至少一項則判為切口感染：(1)手術(shù)切口表淺部位出現(xiàn)膿性分泌物；(2)無菌下采集表淺切口部位體液或組織，微生物培養(yǎng)結(jié)果為陽性；(3)出現(xiàn)表淺皮膚疼痛或壓痛、局部腫脹、紅、熱且手術(shù)醫(yī)師有意打開表淺切口手術(shù)部位，除非切口部位微生物培養(yǎng)為陰性；(4)手術(shù)醫(yī)師診斷為表淺切口手術(shù)部位感染或深部切口感染或器官腔隙感染；(5)深部切口引流出或穿刺抽到膿液；(6)切口裂開或者醫(yī)師打開可見膿性分泌物或有發(fā)熱(≥38℃)，局部有疼痛或壓痛；(7)手術(shù)醫(yī)師診斷為深部切口感染；(8)器官或腔隙引流液或穿刺液呈膿性；(9)再次手術(shù)探查器官或腔隙有感染證據(jù)。

4.統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率(%)表示，行 χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用t檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.手術(shù)后切口感染率及感染類型構(gòu)成。1834例患者共確診為切口感染81例，感染率4.42%。感染部位構(gòu)成見表1。

表1 術(shù)后切口感染類型構(gòu)成

2.手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)不同監(jiān)測結(jié)果與患者術(shù)后切口感染率的比較。手術(shù)室空氣衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、消毒滅菌劑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不合格患者術(shù)后切口感染率顯著高于合格的手術(shù)患者(p＜0.05)，見表2。

表2 手術(shù)室環(huán)境不同監(jiān)測結(jié)果與患者術(shù)后切口感染率比較

3.兩組手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)檢測結(jié)果的比較。切口感染組手術(shù)患者手術(shù)室空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測、消毒滅菌劑細(xì)菌污染量監(jiān)測帶菌量明顯高于未發(fā)生切口感染的患者(p＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)檢測結(jié)果比較

4.手術(shù)室環(huán)境與患者手術(shù)切口感染的相關(guān)性分析。經(jīng)Spearson相關(guān)性分析顯示，手術(shù)室空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、消毒滅菌劑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不合格與患者手術(shù)切口感染呈正相關(guān)(r值=0.674、0.713、0.657、0.598，p值均＜0.05)。

討論

院內(nèi)感染率是評價醫(yī)院綜合管理水平的重要指標(biāo)。手術(shù)切口感染是院內(nèi)感染中的重要類型。手術(shù)必須建立切口，并從切口進(jìn)入機(jī)體實施治療過程。就手術(shù)切口的定義來看，手術(shù)切口感染不僅僅指切口處的皮膚和皮下組織感染，還包括通過手術(shù)切口進(jìn)入后實施治療操作的器官、臟器、腔隙等部位的感染[4]。手術(shù)室空氣中懸浮的細(xì)菌及操作者手、手術(shù)衣、手術(shù)所用器械、設(shè)備輔料等受到污染所攜帶的致病菌是導(dǎo)致切口感染的常見感染源[5]。當(dāng)然也有一部分切口感染是術(shù)后創(chuàng)口換藥或者引流管倒流等導(dǎo)致的切口感染，但這種情況僅占極少部分。手術(shù)室內(nèi)的操作者、器械輔料及空氣帶菌量指標(biāo)是廣義的環(huán)境指標(biāo)[6-7]。嚴(yán)格管理手術(shù)過程中手術(shù)環(huán)境指標(biāo)是防控手術(shù)切口感染最關(guān)鍵的措施。

本研究對手術(shù)室環(huán)境相關(guān)指標(biāo)(空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測、消毒滅菌劑細(xì)菌污染量監(jiān)測)與手術(shù)患者發(fā)生切口感染之間存在的關(guān)系進(jìn)行分析，以期讓手術(shù)室相關(guān)人員明確圍手術(shù)過程中應(yīng)如何控制手術(shù)室環(huán)境指標(biāo)，降低手術(shù)切口感染率。結(jié)果顯示，手術(shù)室空氣衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、消毒滅菌劑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不合格與患者手術(shù)切口感染呈正相關(guān)。說明手術(shù)室環(huán)境的人、機(jī)、料、法、環(huán)等衛(wèi)生學(xué)檢查帶菌量超標(biāo)都會對手術(shù)切口產(chǎn)生重大的影響[8-9]。如何加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境管理，提高手術(shù)室環(huán)境指標(biāo)的合格率，降低與患者切口直接接觸的人、機(jī)、料、環(huán)境的帶菌量是防范手術(shù)切口感染的關(guān)鍵[10-11]。首先，人是一切因素中最為重要的因素，提高手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員無菌操作意識及微生物基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，使其牢固樹立微生物無處不在，直接、間接與患者接觸的一切表面都需要做到盡可能無菌的觀念，即“有菌觀念、無菌操作”的意識[12]。從個人衛(wèi)生、著裝、洗手、拿取傳遞物品等環(huán)節(jié)逐一自查是否符合手術(shù)室無菌操作規(guī)范，定期分析，定期形成報告，不斷強(qiáng)化自身的無菌操作技能和意識。其次，還應(yīng)加強(qiáng)硬件設(shè)施的改建，二級切口手術(shù)屬于控制區(qū)，對環(huán)境的壓差、送風(fēng)回風(fēng)速度、溫度濕度、環(huán)境消毒滅菌方法及周期都有嚴(yán)格的規(guī)定[13-14]。但實際手術(shù)前、手術(shù)過程中及術(shù)后清潔等方面能否保證符合規(guī)范要求，手術(shù)室環(huán)境管理人員是否具備專業(yè)的凈化室管理知識，這些并未引起醫(yī)院管理者的足夠重視。手術(shù)室環(huán)境空氣凈化系統(tǒng)硬件及管理不到位，可能導(dǎo)致院內(nèi)感染暴發(fā)，是非常可怕的后果，必須重視手術(shù)室空氣質(zhì)量的管理[15]。

綜上所述，手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)不合格與患者術(shù)后切口感染直接相關(guān)，手術(shù)室環(huán)境指標(biāo)的維護(hù)需要加強(qiáng)對手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員關(guān)于感染防控相關(guān)知識的培訓(xùn)及考核、加強(qiáng)設(shè)備物料消毒、消毒滅菌劑的監(jiān)管，以期提高手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率，降低患者切口感染率。