□ 鄒鑫蓓 ZOU Xin-bei 黃建芬 HUANG Jian-fen 孫麗珍 SUN Li-zhen 張丹如 ZHANG Dan-ru

抗菌藥物在臨床使用中常出現(xiàn)不合理或者不規(guī)范現(xiàn)象，導(dǎo)致耐藥菌群增加，尤其是兒童ICU病房感染的發(fā)生逐年提升，被國際傳染病等領(lǐng)域所關(guān)注，ICU病房的感染會加重患兒病情，給患兒身心帶來極大的傷害，更易引發(fā)膿毒癥、多器官功能衰竭等[1-2]。為了進一步指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用，建立科學(xué)有效的預(yù)防體系，本研究選取醫(yī)院兒科病房收治的2842例患兒，分析兒童ICU病房感染菌群及影響因素，感染菌群的構(gòu)成及耐藥情況，為臨床感染疾病治療提供依據(jù)。

數(shù)據(jù)來源與方法

1.數(shù)據(jù)來源。選取2017年2月-2019年2月醫(yī)院兒科病房收治的2842例患兒為研究對象，收集患兒基本情況和感染相關(guān)資料，采用前瞻性研究分析方法進行分析。2842例患兒中，ICU病房患兒843例，普通病房患兒1999例。

2.方法

2.1 標本采集與送檢。與患兒家屬溝通，了解患兒有無采血禁忌等，協(xié)助家屬對患兒予以安撫，并告知家屬配合事項等，從而順利完成對患兒大便、靜脈血、中段尿及痰液的采集工作。

2.2 病原體鑒定。選擇北京天連和諧儀器公司生產(chǎn)的全自動培養(yǎng)箱(型號：BACTAC 9240)培養(yǎng)病原體，設(shè)定培養(yǎng)溫度為37℃，培養(yǎng)時間為48小時，分離優(yōu)勢菌株，并采用法國生物梅里埃股份公司生產(chǎn)的BITEK-32鑒定系統(tǒng)進行鑒定分析，選用北京泰林東方公司生產(chǎn)的西門子96系統(tǒng)進行真菌的分離與鑒定，由上海寶錄生物公司提供質(zhì)控菌株(金黃色葡萄球菌ATCC29213與銅綠假單胞菌ATCC27853)，若任一項標本病原菌的培養(yǎng)分析顯示為陽性則證實為感染。

3.觀察項目。(1)兒童院內(nèi)感染診斷標準[3]：①病原菌的培養(yǎng)呈陽性；②出現(xiàn)感染癥狀或體征；③影像學(xué)分析提示肺部或者其他部位發(fā)生感染；④血常規(guī)檢查呈異常。(2)采用本研究自制的調(diào)查問卷分析患兒的各項臨床資料，包括患兒的年齡、性別、住院時間、有無應(yīng)用激素、侵入性操作、發(fā)病季節(jié)等，由家屬填寫完成后統(tǒng)一回收，回收率為100%。

4.統(tǒng)計分析。收集資料數(shù)據(jù)并錄入計算機建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS21.0對各項數(shù)據(jù)予以處理，住院時間、年齡等計量資料用均數(shù)±標準差(±s)描述分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例(%)描述，組間比較采用χ2檢驗，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的資料納入多因素Logistic分析中，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患兒的基本資料情況。普通病房組，男1024例，女975例，平均年齡4.92±3.24歲；ICU病房組中，男429例，女414例，平均年齡4.85±3.04歲，兩組患兒的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2.兩組患兒感染菌群的構(gòu)成情況。2842例患兒中，發(fā)生院內(nèi)感染患兒共44例，感染率為1.55%，其中ICU病房感染率為2.02% (17/843)，高于普通病房的1.35% (27/1999)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.592，p＜0.05)。經(jīng)培養(yǎng)分離出病原菌共44株，其中革蘭陰性菌占63.64% (28/44)，主要為肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌占25.00% (11/44)，主要為葡萄球菌與腸球菌；真菌占11.36% (5/44)，主要為白假絲酵母菌，見表1。

表1 患兒感染菌群的構(gòu)成情況

3.感染患兒的主要感染部位。ICU病房患兒的主要感染部位以呼吸道為主，普通病房患兒的主要感染部位以胃腸道以及上呼吸道為主。見表2。

表2 感染患兒的主要感染部位

4. ICU病房患兒感染的單因素分析。單因素分析顯示，患兒年齡、住院時間、預(yù)防性使用激素或抗菌藥、侵入性操作、春冬季節(jié)為ICU病房患兒院內(nèi)感染的影響因素(p＜0.05)，見表3。

5. ICU病房患兒感染的多因素分析。經(jīng)多因素Logistic分析顯示，預(yù)防性使用激素、預(yù)防性使用抗菌藥、住院時間、侵入性操作以及春冬季節(jié)是ICU病房患兒的主要感染影響因素(p＜0.05)，見表4。

6. ICU兒童感染菌群的藥敏檢測分析。藥敏檢測顯示，肺炎克雷伯菌對氨曲南、復(fù)方新諾明及阿米卡星的耐藥率較低，分別為8.11%、7.93%、8.40%，而對氨芐西林、頭孢唑啉以及頭孢曲松的耐藥率較高，分別為100%、73.62%及82.44%；葡萄球菌對妥布霉素、呋喃妥因及復(fù)方新諾明的耐藥率較低，分別為2.40%、1.60%及1.60%，而對舒巴坦的耐藥率較高，為54.90%。

表3 ICU病房患兒院內(nèi)感染的單因素分析(n=843)

表4 ICU病房患兒感染的多因素分析

討論

近年，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速且諸多學(xué)者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染給患者帶來的傷害巨大，尤其是ICU病房感染已經(jīng)引起廣泛關(guān)注，因此深入研究、總結(jié)院內(nèi)感染的主要病原菌類型及感染影響因素，以其為依據(jù)，進而制定有效的預(yù)防策略，對于降低ICU病房感染有重要意義[4-6]。

作為ICU病房的常見群體，兒童具有特殊性，其自身的免疫功能發(fā)育尚未完全，皮膚黏膜等組織的機械防御能力較低，因此ICU病房患兒更容易發(fā)生院內(nèi)感染。一旦發(fā)生感染，很容易引發(fā)患兒各器官功能的嚴重損傷，甚至出現(xiàn)不可逆性傷害，影響患兒的預(yù)后恢復(fù)[7-8]。相關(guān)文獻指出[9-11]，ICU病房患兒相較于其他普通病房的易感因素更加復(fù)雜，病情更加嚴重，周圍菌群復(fù)雜且免疫功能更低，感染的程度也更為嚴重。在本研究中，相較于普通病房的1.55%，ICU病房患兒的感染率達2.02%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，因此對ICU病房患兒感染的預(yù)防要給予高度重視。

在本研究探析中，ICU病房患兒與普通病房患兒均以肺炎克雷伯菌為主要感染菌，這與近年來臨床抗菌藥物濫用以及耐藥性增加有密切關(guān)系。對于ICU病房患兒，腸球菌感染為多見，其次為葡萄球菌，這是因為ICU病房患兒的病情重且免疫系統(tǒng)功能差，而普通病房以葡萄球菌為多見，其次為腸球菌，進一步說明病原菌的感染可能與不規(guī)范的侵入性操作及體表密切接觸有一定關(guān)系。此外，研究結(jié)果顯示，普通病房患兒出現(xiàn)了β-溶血鏈球菌感染，ICU病房患兒未出現(xiàn)該類型病菌，但仍舊不能忽視。有報道[12-13]，β-溶血鏈球菌在近年出現(xiàn)率較高，因此要積極預(yù)防治療。近年，真菌感染的發(fā)生也顯著提升，主要以酵母菌常見，本研究結(jié)果顯示ICU病房患兒以白假絲酵母菌為主，因此臨床要提早關(guān)注并積極進行治療。

兒童因免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，且皮膚組織屏障機能弱，自身愈合能力差，尤其是ICU病房患兒，其自身及周圍環(huán)境中的各種因素均可能引發(fā)感染。(1)年齡：在本研究分析中，≤4歲的患兒容易發(fā)生感染，需要重點關(guān)注，盡量減少相關(guān)因素的影響，及早選擇耐藥性較低的藥物，積極預(yù)防治療。(2)住院時間：研究結(jié)果顯示，住院時間＞7天的患兒更容易發(fā)生感染，住院時間越長，患兒的病情越為嚴重，自身的抗病能力就越差，同時接觸病原菌的幾率也會增加，因此感染發(fā)生率較高，臨床應(yīng)積極治療并縮短住院時間。(3)預(yù)防性使用激素或抗菌藥：ICU病房患兒的病情較重、病原菌種類相對于普通病房更多，致病菌的毒性更強，因此更容易發(fā)生感染；同時ICU患兒自身環(huán)境不穩(wěn)定，機體內(nèi)未能形成有益菌群，過早的預(yù)防性使用抗菌藥物或者激素治療，會導(dǎo)致患兒機體菌群的失衡，誘發(fā)內(nèi)源性感染。此外激素也會強烈抑制免疫系統(tǒng)，進而增加患兒的易感性。(4)侵入性操作：任何侵入性操作均會增加黏膜血管損傷的風險，為病原菌的侵襲提供通道，增加了入侵的風險，尤其是ICU病房的低齡患兒，更應(yīng)該注意侵入性操作的規(guī)范性，加強后期的防護。(5)發(fā)病季節(jié)因素：春冬季節(jié)的交替時節(jié)，氣溫的溫差大，為病原菌提供了滋生的溫床，繁殖能力較快，因此春冬季節(jié)是流行病高發(fā)期，發(fā)生感染的幾率也相應(yīng)增加，在ICU病房中要加強環(huán)境衛(wèi)生、消毒等防護工作。

此外，通過藥敏檢測分析得出，革蘭陰性菌對于氨芐西林、頭孢唑啉以及頭孢曲松等藥物的耐藥率相對高，而對于復(fù)方新諾明、氨曲南以及阿米卡星的耐藥率較低，葡萄球菌對于妥布霉素、呋喃妥因以及復(fù)方新諾明的耐藥率較低，說明ICU病房患兒在應(yīng)用抗生素前需要予以藥敏檢測并依據(jù)耐藥菌的分布情況以及藥敏結(jié)果合理選擇藥物及使用劑量，最大程度降低患兒的耐藥性，進一步減少院內(nèi)感染的發(fā)生[14]。

綜上所述，兒童ICU病房以革蘭陽性菌及陰性菌為主，在用藥前應(yīng)積極進行藥敏檢測，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，同時積極分析感染的影響因素，縮短住院時間、規(guī)范侵入性操作、謹慎使用抗菌藥或激素等，這對于降低ICU病房患兒感染率有著十分重要的意義和價值。