□ 袁海萍 YUAN Hai-ping

乳腺癌是一種臨床常見惡性腫瘤，對患者身體健康以及生命安全構(gòu)成巨大威脅[1]。在我國醫(yī)療科技飛速發(fā)展的背景下，PICC(經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈)置管被廣泛應(yīng)用于臨床，其目的是為患者提供持續(xù)的靜脈輸液治療[2]，作為乳腺癌患者長期化療的最佳置管方式，具有留置時間長、操作簡單等優(yōu)點，但也存在一定的風(fēng)險，如果靜脈輸液置管期間護(hù)理不當(dāng)，極易降低患者生活質(zhì)量，如何提高乳腺癌化療患者靜脈輸液置管期間的生活質(zhì)量是臨床亟待解決的問題。本研究選取2017年2月至2019年2月本院收治的乳腺癌化療患者作為研究對象，對PICC置管在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用及對患者的影響進(jìn)行研究。

資料與方法

1.臨床資料。研究選取2017年2月至2019年2月期間在本院治療的乳腺癌化療患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)病理診斷確診為“乳腺癌”。(2)患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期、妊娠期女性。(2)合并其他惡性腫瘤者。(3)合并呼衰、心衰者。(4)合并器質(zhì)性疾病者及嚴(yán)重感染疾病者。研究共納入符合條件的患者92人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分入對照組和研究組，兩組患者分別安置不同病房，床位固定，護(hù)士排班固定。對照組接受常規(guī)護(hù)理，研究組接受臨床護(hù)理路徑，兩組患者年齡、TNM分期、置管長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料

2.方法

2.1 對照組，采用常規(guī)護(hù)理：包括密切監(jiān)測患者生命體征、嚴(yán)格遵循醫(yī)囑治療等常規(guī)護(hù)理。

2.2 研究組，采用臨床護(hù)理路徑。成立臨床護(hù)理路徑小組，由護(hù)士長、護(hù)士組成，人數(shù)控制在6～8人。小組成員均接受專業(yè)培訓(xùn)且通過考核，熟練掌握臨床護(hù)理路徑、乳腺癌、化療、PICC置管的相關(guān)內(nèi)容。(1)入院時：護(hù)士熱情、主動向患者介紹醫(yī)院、病區(qū)環(huán)境以及醫(yī)務(wù)人員，讓患者盡快熟悉醫(yī)院治療環(huán)境，消除對陌生環(huán)境的緊張感。(2)檢查前：護(hù)士詳細(xì)告知患者相關(guān)檢查的意義、目的、方式、重要性以及注意事項等，同時指導(dǎo)患者配合檢查。(3)置管前：①評估：護(hù)士根據(jù)患者化療周期、化療方案、臨床診斷等評估是否可進(jìn)行靜脈置管，主動與主治醫(yī)師溝通，積極解決相關(guān)問題。②物品準(zhǔn)備：置管前1天測量患者體溫，告知患者清潔胸壁皮膚，更換干凈衣物。準(zhǔn)備2支利多卡因、2支肝素鈉、2000mL等滲鹽水。③心理護(hù)理：護(hù)士積極評估患者心理狀態(tài)，結(jié)合患者職業(yè)、文化程度、病情、性格特點等展開一對一的心理疏導(dǎo)，告知患者靜脈置管的重要性，贏得患者的理解和配合。(4)置管中：護(hù)士告知患者盡可能放松身體，密切觀察血管變化情況，判斷有無藥物外滲以及靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生，耐心傾聽患者主訴，盡可能滿足患者需求。(5)置管后：①置管口護(hù)理：置管后2～4小時內(nèi)應(yīng)用沙袋壓迫，24小時內(nèi)密切觀察患者置管部位皮膚有無出血、滲血、血腫等情況，如果出現(xiàn)局部疼痛，可能與置管局部刺激、傷口未愈合等有關(guān)，一般可自行消失。定期對置管口消毒，及時更換紗布。②沖管、封管：每次輸注藥液前必須沖管，以10mL等滲鹽水通過脈沖正壓方式?jīng)_管，沖管之前應(yīng)回抽血液，確保無損傷針在輸液港體內(nèi)。封管時以10mL以上的注射器回血，見回血之后可采用正壓脈沖方式?jīng)_管，當(dāng)?shù)葷B鹽水剩余1～2mL時，可邊拔針邊夾管。對于容易堵管、高凝狀態(tài)的患者，每2～3周可采用溶栓藥物稀釋液進(jìn)行規(guī)范化封管，防止血管腔中形成血栓。③更換敷貼：每周更換1～2次敷貼，每周更換1次無損傷針，必須先沖管，后拔針，拔針之后及時用無菌敷貼覆蓋，同時按壓5分鐘，并告知患者敷貼部位24小時內(nèi)必須保持干燥。④并發(fā)癥預(yù)防：一般在置管24小時內(nèi)局部皮膚可見瘀斑，皮膚存在緊繃感，可以沙袋壓迫數(shù)日即可自行消失。如果置管皮膚周圍出現(xiàn)局部硬塊、疼痛、皮膚紅腫等癥狀，應(yīng)高度警惕感染，可予以抗生素靜脈輸注。對于導(dǎo)管堵塞的患者，可通過血栓溶解酶灌注或者壓力性沖管，必要時可將導(dǎo)管取出。置管之后經(jīng)過拍攝胸片，判斷導(dǎo)管是否發(fā)生脫落、扭曲、移位等，結(jié)合導(dǎo)管的堵塞程度決定是否將靜脈輸液裝置拔出。⑤健康教育：告知患者置管之后，可從事體育鍛煉、家務(wù)勞動、日常工作，但置管側(cè)的手臂不可進(jìn)行引體向上、打籃球、外展運動等。

3.觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、SAS評分(護(hù)理前、護(hù)理1月后)、QOL評分(護(hù)理前、護(hù)理1月后)、患者護(hù)理滿意度。

3.1 并發(fā)癥發(fā)生率：主要統(tǒng)計導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管堵塞、感染、局部瘀斑的發(fā)生情況。

3.2 采用焦慮自評量表(SAS)評定患者焦慮狀況。SAS量表是美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院Zung1965年編制而成，由20個問題組成，每個問題分為4級評分標(biāo)準(zhǔn)：“1”表示沒有或很少時間有；“2”表示小部分時間有；“3”表示相當(dāng)多時間有；“4”是絕大部分或全部時間有。其中第5、9、13、17、19個問題為反向計分。由統(tǒng)計者將各項分?jǐn)?shù)相加乘以1.25，取其整數(shù)部分，即得標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮[3]。此表在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，其信度和效度已經(jīng)考證。檢測時請被測人仔細(xì)閱讀卷上導(dǎo)語，時間限制30分鐘以內(nèi)，問卷全部收回。

3.3 采用生活質(zhì)量量表(QOL)測評患者生活質(zhì)量。參照孫燕[4]改編的腫瘤患者生活質(zhì)量(QOL)評定標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者進(jìn)行測評，測評內(nèi)容包括12項指標(biāo)，每項指標(biāo)分5個等級，每個等級1分，總分最低為12分，最高60分。51～60分為生活質(zhì)量良好，41～50分為較好，31～40分為一般，21～30分為差，小于20分為極差，分值越高，則生活質(zhì)量越好[5]。

3.4 護(hù)理滿意度：科室自制滿意度調(diào)查問卷，總分為100分，≥80分(很滿意)、60～79分(滿意)、≤59分(不滿意)，滿意度=(很滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。用SPSS25.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。研究組導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管堵塞、感染、局部瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生率(4.35%)顯著低于對照組(23.91%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.比較兩組患者SAS評分。護(hù)理前兩組患者SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，護(hù)理后兩組患者的焦慮狀況顯著改善，SAS評分均顯著低于護(hù)理前，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)；組間比較，研究組SAS評分降幅明顯大于對照組，SAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者SAS評分(分，±s)

表2 兩組患者SAS評分(分，±s)

?

3.兩組患者QOL評分比較。護(hù)理前兩組患者QOL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)；護(hù)理后兩組患者QOL評分均顯著高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，且研究組QOL評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者QOL評分(分，±s)

表3 兩組患者QOL評分(分，±s)

?

4.兩組患者護(hù)理滿意度比較。研究組患者護(hù)理滿意度(93.48%)顯著高于對照組(69.57%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度[n(%)]

討論

據(jù)調(diào)查，近年來我國乳腺癌的發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病人群呈年輕化趨勢，已成為我國女性惡性腫瘤之首[6]。通過長期外周靜脈置管輸液進(jìn)行化療是臨床治療乳腺癌的重要手段，但由于化療藥物對組織以及血管刺激性較大，極易對患者靜脈造成損傷，增加靜脈炎、滲透性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者住院時間，增加成本，且浪費大量的醫(yī)療資源，已引起業(yè)界的高度關(guān)注。

臨床研究表明：將近80%的乳腺癌患者對自身疾病以及化療缺乏全面的了解，健康知識掌握程度低下，PICC置管化療期間普遍存在不同程度退縮、焦慮等情緒，一定程度上影響了患者治療疾病的積極性、配合度，降低了化療效果，不利于機(jī)體康復(fù)，故對于乳腺癌化療患者實施有針對性、有規(guī)律的護(hù)理顯得極為重要[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理后SAS評分顯著比對照組低，護(hù)理后QOL評分以及護(hù)理滿意度顯著高于對照組(p＜0.05)，說明臨床護(hù)理路徑在乳腺癌化療患者PICC置管中的安全性、有效性較高。

本研究表明，臨床護(hù)理路徑在乳腺癌患者PICC置管輸液化療時具有以下優(yōu)勢：(1)臨床護(hù)理路徑是針對乳腺癌患者PICC置管輸液化療制定的系列護(hù)理對策，對其診療過程進(jìn)行了規(guī)范，有利于患者診療。(2)臨床護(hù)理路徑包含了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、整體護(hù)理、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量保證等，將時間作為橫軸，患者入院治療、護(hù)理、檢查等護(hù)理手段作為縱軸，形成了標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理治療流程，使得護(hù)理人員可以針對乳腺癌患者PICC置管輸液化療進(jìn)行規(guī)范護(hù)理治療，為患者提供最佳的治療結(jié)果[9-10]。(3)臨床護(hù)理路徑提高了護(hù)理人員對PICC置管并發(fā)癥等風(fēng)險事件的預(yù)見性，加強(qiáng)對穿刺部位觀察，有助于護(hù)理人員及早發(fā)現(xiàn)異常，及早采取針對、積極、有效的對策，最大限度預(yù)防PICC置管并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)省了大量的醫(yī)療資源，減少了患者住院成本，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，現(xiàn)已得到臨床高度認(rèn)可與贊同。

綜上所述，乳腺癌化療患者在PICC置管期間采用臨床護(hù)理路徑，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者焦慮情緒，提升生活質(zhì)量，提高患者滿意度，構(gòu)建和諧、良好的護(hù)患關(guān)系。