□ 丁文艷 DING Wen-yan 潘若玲 PAN Ruo-ling

新型冠狀病毒病(COVID-19)是由新型冠狀病毒(SARSCoV-2)感染引起的傳染病，國家衛(wèi)健委已將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病及國境衛(wèi)生檢疫傳染病，按甲類傳染病進(jìn)行防控管理[1]。截至2020年2月17日24時(shí)，全國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告確診病例72436例，死亡病例1868例，粗死亡率為2.58%[2]?！吨袊?世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)聯(lián)合考察報(bào)告》[3]中明確指出：SARS-CoV-2具有冠狀病毒家族的典型特征，屬于β-冠狀病毒，其傳染性強(qiáng)、傳播速度快，傳播系數(shù)(R0值)高達(dá)2～2.5，人群普遍易感，在無防護(hù)的情況下，通過飛沫和密切接觸傳播；病死率隨年齡增高而增加，病死率最高的人群為合并有心血管疾病、糖尿病、高血壓、慢性呼吸道疾病及癌癥等基礎(chǔ)疾病者。血液透析患者大多合并有糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病，為COVID-19重癥、高危人群，機(jī)體免疫功能普遍較為低下，加之血液凈化中心空間相對(duì)密閉、人群集中、人員流動(dòng)性大、血液透析患者需要每周多次往返血液凈化中心才能維持生命健康，為目前COVID-19感染暴露風(fēng)險(xiǎn)極高的醫(yī)療場所[4]。制定實(shí)施精細(xì)化防控管理，能夠阻斷COVID-19的傳播，保障透析患者及醫(yī)務(wù)人員的生命健康安全。疫情防控期間，鄞州人民醫(yī)院制定實(shí)施血液透析患者診治流程與感染防控措施，取得了滿意的臨床效果，具體報(bào)道如下。

臨床資料

患者一般資料。2020年2月8日—17日在鄞州人民醫(yī)院行血液透析診治的患者130例，其中，男76例，女54例；年齡31歲～87歲，平均年齡(60.22±14.45)歲；慢性腎病49例，高血壓性腎病36例，糖尿病腎病34例，其他疾病11例。

醫(yī)務(wù)人員一般資料 鄞州人民醫(yī)院血透室共有醫(yī)務(wù)人員22名，其中，護(hù)理人員14名，醫(yī)生3名，工程師1名，護(hù)工3名，技工1名。

診治流程改進(jìn)與感染管理

結(jié)合疫情防控改進(jìn)診治流程。(1)建立管理小組：建立血透室管理小組，由血透室負(fù)責(zé)人任組長，負(fù)責(zé)科室COVID-19防控全面工作；護(hù)士長任副組長，負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)護(hù)理人員、工勤人員的各項(xiàng)COVID-19防控工作及病房管理；小組成員包括骨干醫(yī)生、工程師及醫(yī)院感染控制護(hù)士、預(yù)檢護(hù)士。醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的排查診斷與治療；預(yù)檢護(hù)士負(fù)責(zé)患者及其陪護(hù)人員防控措施的監(jiān)督落實(shí)，包括進(jìn)入血透室前正確佩戴口罩、洗手、量體溫、稱體重及限制陪同人員進(jìn)入透析治療室等；醫(yī)院感染控制護(hù)士負(fù)責(zé)全員培訓(xùn)及協(xié)助護(hù)士長落實(shí)疫情防控工作，工程師負(fù)責(zé)血透室設(shè)備儀器的正常運(yùn)行。(2)改進(jìn)診治流程：依據(jù)相關(guān)管理規(guī)定并結(jié)合血透室實(shí)際情況，經(jīng)管理小組討論改進(jìn)疫情防控期間血液透析患者的診治流程，詳見圖1。(3)制定血透室防控措施及防控標(biāo)準(zhǔn)：在醫(yī)院護(hù)理部、醫(yī)院感染科的指導(dǎo)下，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[5]、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[6]、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[7]、《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)血液凈化中心(室)新型冠狀病毒感染的防控建議(2020.2.2版)》等文件，管理小組全員討論制定《鄞州人民醫(yī)院血透室新型冠狀病毒感染的防控措施(2020.2.3版)》《血透患者告知書》《抗擊新冠流行病學(xué)調(diào)查表》《抗疫期間患者陪人探視陪護(hù)告知書》等相關(guān)管理規(guī)定。

圖1 改進(jìn)后的血液透析患者診治流程

2.感染防控措施

2.1 專業(yè)化、系統(tǒng)化的全員培訓(xùn)及考核。由醫(yī)院感染控制護(hù)士采用手機(jī)移動(dòng)APP、視頻會(huì)議、網(wǎng)絡(luò)直播、醫(yī)鏈、微信、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等多媒體形式，將COVID-19相關(guān)理論知識(shí)、血液透析患者診治流程、防護(hù)用品應(yīng)用技能、醫(yī)院感染防控措施、醫(yī)療物品消毒規(guī)范及環(huán)境衛(wèi)生消毒隔離措施以及前期經(jīng)管理小組討論制定的《鄞州人民醫(yī)院血透室新型冠狀病毒感染的防控措施(2020.2.3版)》等科室相關(guān)管理規(guī)定，對(duì)科室全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分期分批的培訓(xùn)考核，所有人員考核合格后上崗工作。

2.2 醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：(1)暫停包括集體大交班、集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論等聚集性的醫(yī)療活動(dòng)，改用辦公軟件、電話、微信群等在線方式進(jìn)行，必須聚集時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范佩戴防護(hù)用品。(2)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員體溫和呼吸道癥狀管理。所有醫(yī)務(wù)人員每日自行檢測體溫，體溫≥37.3℃者需及時(shí)主動(dòng)上報(bào)管理小組組長/副組長，并按相關(guān)流程予以干預(yù)處理；醫(yī)務(wù)人員家屬有發(fā)熱、咳嗽等癥狀及時(shí)如實(shí)上報(bào)，必要時(shí)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隔離觀察。(3)所有醫(yī)務(wù)人員以《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按要求佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)的口罩和帽子，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。執(zhí)行預(yù)檢接診、有創(chuàng)操作、連接血管通路、可能接觸到患者血液、體液等操作時(shí)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防佩戴護(hù)目鏡/面屏、穿防護(hù)隔離衣。(4)醫(yī)務(wù)人員分時(shí)段進(jìn)餐，每批次＜5人，相互間隔＞1米；餐前依次摘掉護(hù)目鏡、口罩、帽子，腳踏式/感應(yīng)式流動(dòng)水“七步洗手法”洗手；就餐區(qū)張貼“進(jìn)餐時(shí)請勿交談”警示語標(biāo)識(shí)。(5)醫(yī)護(hù)人員實(shí)行彈性排班，依據(jù)工作量大小及人員流動(dòng)峰值合理配備人力資源；增加預(yù)檢分診人員1名，用于監(jiān)督指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)入血透室前戴口罩、洗手、檢測體溫、詢問流行病學(xué)史及《抗擊新冠流行病學(xué)調(diào)查表》的登記、填寫；配置專職導(dǎo)引人員1名，負(fù)責(zé)限制家屬進(jìn)入及引導(dǎo)患者按規(guī)范流程進(jìn)行診治等工作；中午增加護(hù)工2名，協(xié)助接送患者出入血透室、兩班間物表和地面消毒、更換床單元等，建立備班制度；所有人員保持手機(jī)24小時(shí)暢通，隨時(shí)應(yīng)招到崗，以保證有員工發(fā)熱請假等突發(fā)事件時(shí)有足夠的工作人員在崗。(6)醫(yī)務(wù)人員合理安排休息，健康飲食，勞逸結(jié)合，避免過勞導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，休息期間盡量以居家為主；如有接觸疫區(qū)人員/接觸過確診、疑似感染患者后應(yīng)及時(shí)、主動(dòng)上報(bào)并嚴(yán)格按照COVID-19防控要求進(jìn)行隔離觀察。

2.3 患者及陪護(hù)人員管理：(1)加強(qiáng)患者和陪護(hù)人員COVID-19防控相關(guān)知識(shí)的健康宣教，在血透室患者通道醒目位置張貼《血透患者告知書》及《抗疫期間患者陪人探視陪護(hù)告知書》，向每個(gè)患者及陪護(hù)人員發(fā)放并詳細(xì)解讀告知書，告知患者避免去人員密集場所，牢記往返血液凈化中心途中的防護(hù)注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者及其陪護(hù)人員正確佩戴口罩及“七步洗手法”洗手，合理規(guī)范使用各種防護(hù)物品。(2)加強(qiáng)患者的體溫及COVID-19呼吸道癥狀(干咳、乏力、氣短等)監(jiān)測，透析前后測量體溫并記錄；醫(yī)護(hù)人員需特別警惕透析患者近期出現(xiàn)的干咳、乏力、咳痰、腹瀉、結(jié)膜充血等其他可能COVID-19感染的表現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查并按要求進(jìn)行規(guī)范診治。(3)患者及陪同人員進(jìn)入透析室應(yīng)給予免洗手消毒液洗手；指導(dǎo)血透患者透析全程正確佩戴醫(yī)用口罩，盡量避免在透析時(shí)進(jìn)餐[8]；可自帶糖果等簡易食物防止低血糖等發(fā)生；陪同人員(特殊情況除外)一律不得進(jìn)入透析治療室。(4)耐心、細(xì)致的告知長期透析患者，在疫情防控期間，盡可能相對(duì)固定透析中心(室)，一經(jīng)變更，建議其在疫情控制后與本院透析中心確認(rèn)后再返回；長期透析患者如從外地返回，需詳細(xì)了解有無與確診或疑似感染病例、居家隔離、發(fā)熱患者及其家屬等接觸史，并應(yīng)按照相關(guān)隔離要求處置，做好相應(yīng)的防護(hù)措施，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行體溫、癥狀等相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測。(5)如需接納本地區(qū)其他透析中心(室)因疫情管控而分流的透析患者，除篩查乙型、丙型病毒性肝炎、梅毒、HIV指標(biāo)外，按照(圖1)診治流程進(jìn)行診治。(6)無特殊情況，不新增外地患者臨時(shí)性門診透析。(7)建立重點(diǎn)患者信息登記本，主要包括三病區(qū)住院患者、1月20日后返回寧波大市的患者、有發(fā)熱咳嗽等呼吸道癥狀的患者，登記患者及其陪同人員體溫及與確診或疑似感染者、居家隔離或發(fā)熱患者等的接觸史。(8)對(duì)需要進(jìn)行血管通路建立或修復(fù)術(shù)的患者，術(shù)前詳細(xì)進(jìn)行COVID-19感染風(fēng)險(xiǎn)排查；確診或疑似COVID-19患者的操作應(yīng)在指定或?qū)Ｓ檬中g(shù)室或操作間進(jìn)行，操作人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)防護(hù)工作。(9)對(duì)于需居家隔離/與居家隔離者有密切接觸的患者，在其他患者透析結(jié)束后再安排該患者進(jìn)行隔離區(qū)透析治療，醫(yī)護(hù)人員按二級(jí)防護(hù)進(jìn)行防護(hù)，透析結(jié)束后進(jìn)行終末消毒處理。

2.4 醫(yī)療物品、環(huán)境衛(wèi)生消毒：嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[9]、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[10]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》及《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)血液凈化中心(室)新型冠狀病毒感染的防控建議(2020.2.2版)》的要求進(jìn)行管理。

2.5 醫(yī)療廢棄物管理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定，將COVID-19確診或疑似患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，納入感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行規(guī)范處置管理。

3.診治流程管理質(zhì)量控制。對(duì)于COVID-19疫情防控期間血液透析患者診治流程實(shí)行醫(yī)院、科室及管理小組三級(jí)質(zhì)量控制，采用系統(tǒng)化落實(shí)、網(wǎng)格化稽查、信息化溝通及數(shù)據(jù)化反饋[11]等方式進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

結(jié)果

2020年2月8日—17日COVID-19疫情防控期間，在鄞州人民醫(yī)院血透室行血液透析診治的130例患者中，口罩佩戴率、體溫檢測率及流行病學(xué)史篩查率均達(dá)到100%，無交叉?zhèn)魅静±霈F(xiàn)；14名護(hù)理人員新型冠狀病毒肺炎防控知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生執(zhí)行率及正確率、防護(hù)用品佩戴率、醫(yī)院感染防控措施落實(shí)率、醫(yī)療物品及環(huán)境衛(wèi)生消毒合格率均達(dá)到100%；血液凈化中心130名血透患者及22名醫(yī)務(wù)人員未發(fā)現(xiàn)疑似及確認(rèn)病例。

討論

SARS-CoV-2是一種新出現(xiàn)的病原體，傳染性強(qiáng)，傳播速度快，對(duì)公眾健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響巨大；COVID-19如不加以干預(yù)，很容易在當(dāng)?shù)匾l(fā)聚集性傳染。開展積極主動(dòng)的體溫和臨床癥狀監(jiān)測及流行病學(xué)史調(diào)查，迅速發(fā)現(xiàn)并立即診斷、隔離病例，嚴(yán)格追蹤并隔離密切接觸者，引導(dǎo)民眾理解并接受上述措施，是唯一能夠阻斷/最大程度降低SARS-CoV-2傳播的措施[3]。

以長期規(guī)律血液透析維持生命健康的血透患者，因合并有嚴(yán)重的慢性基礎(chǔ)疾病，大多自身機(jī)體抵抗力較差，每周多次進(jìn)行血液透析治療需要頻繁往返于醫(yī)院與家庭之間，途中乘坐的交通工具、電梯等公共區(qū)間皆無形之中增加了SARS-CoV-2病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]，篩查、隔離可疑傳染源是防范SARS-CoV-2感染的有力舉措[12]。做好患者、陪護(hù)及醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)，能夠有效的切斷COVID-19在醫(yī)院內(nèi)的交叉?zhèn)鞑4]。我院在疫情防控期間，對(duì)血液透析患者的診治流程進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)后，患者口罩佩戴率、體溫檢測率及流行病學(xué)史篩查率達(dá)到了100%；14名護(hù)理人員新型冠狀病毒肺炎防控知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生執(zhí)行率及正確率、防護(hù)用品佩戴率、醫(yī)院感染防控措施落實(shí)率、醫(yī)療物品及環(huán)境衛(wèi)生消毒合格率達(dá)到100%；血液凈化中心130名血透患者及22名醫(yī)務(wù)人員未發(fā)現(xiàn)疑似及確診病例。此結(jié)果表明：(1)在應(yīng)對(duì)COVID-19疫情的非常時(shí)期，對(duì)血透患者的診治流程優(yōu)化改進(jìn)，將護(hù)理管理和服務(wù)工作做到精益求精，將護(hù)理決策及方法做到準(zhǔn)確無誤，將護(hù)理流程、管理、執(zhí)行進(jìn)行優(yōu)化，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)及遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，能夠獲得良好的臨床效果。(2)管理小組的建立、血透患者診治流程的改進(jìn)、規(guī)范化防控措施及防控標(biāo)準(zhǔn)的制定，為COVID-19疫情期間血透患者的診治流程的系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的順利實(shí)施，提供了有力的保障。(3)COVID-19防控相關(guān)知識(shí)及個(gè)人防護(hù)操作技能的全員培訓(xùn)及考核，有效提升了血透室醫(yī)務(wù)人員的疫情防控能力。(4)預(yù)檢分診，體溫及呼吸道癥狀的嚴(yán)格監(jiān)測，流行病學(xué)史的詳細(xì)調(diào)查及記錄，患者及陪同人員佩戴口罩、嚴(yán)格洗手等個(gè)人防護(hù)措施的督導(dǎo)落實(shí)，發(fā)熱及疑似患者的專人引導(dǎo)、專用通道配置等關(guān)鍵流程的管理，對(duì)患者與疑似患者早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療、阻斷其在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染提供了保障。(5)電話、視頻會(huì)議取代集體聚集性常規(guī)交接班，分時(shí)段就餐等措施有效地切斷了病毒交叉?zhèn)鞑ゼ熬奂圆±l(fā)生。醫(yī)務(wù)人員體溫及呼吸道癥狀的監(jiān)測，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生及個(gè)人防護(hù)用品佩戴管理，有效防控了COVID-19感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。彈性排班以及合理的飲食、休息增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的機(jī)體抵抗力，保證其以良好的身心狀態(tài)為血透患者服務(wù)。(6)護(hù)理人員對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行的疫情防控知識(shí)宣教，以及血液透析診治流程改進(jìn)和血透患者、陪護(hù)人員告知書的詳細(xì)解讀等措施的有效實(shí)施，有效提高了患者及陪護(hù)人員的COVID-19防控相關(guān)知識(shí)的知曉率，增強(qiáng)了個(gè)人防護(hù)的依從性，切斷了COVID-19的傳播途徑。(7)醫(yī)療物品、環(huán)境衛(wèi)生消毒以及人員防護(hù)的規(guī)范化管理，為患者提供了安全的診治環(huán)境，為醫(yī)務(wù)人員營造了良好的工作環(huán)境，保障了血透患者的診療安全。(8)診治流程的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保障了診治流程及感染防控措施的順利實(shí)施。

綜上所述，在COVID-19疫情防控期間，對(duì)血液透析患者的診治流程優(yōu)化改進(jìn)，能夠有效地早期識(shí)別COVID-19感染跡象，增強(qiáng)血透患者及醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)依從性，防范COVID-19的院內(nèi)交叉?zhèn)魅?，保障患者及醫(yī)務(wù)人員的生命健康，保障血液透析患者的安全。