□ 朱嵐泓 ZHU Lan-hong 蔡子英 CAI Zi-ying 陳定超 CHEN Ding-chao 羅敏娟 LUO Min-juan 謝嬌嬌 XIE Jiao-jiao

外科手術(shù)是具有高技術(shù)、高風(fēng)險的有效醫(yī)療手段，由團隊實施完成，在醫(yī)院醫(yī)療工作中占據(jù)重要地位[1-2]。外科手術(shù)的質(zhì)量不僅與醫(yī)師的技術(shù)操作能力、手術(shù)技術(shù)的成熟程度相關(guān)，也與醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平密不可分[3]。對外科手術(shù)實行分級管理即醫(yī)院按照一定標(biāo)準(zhǔn)把手術(shù)進(jìn)行分類分級，建立健全手術(shù)醫(yī)師管理、手術(shù)審批及風(fēng)險評估制度等，并據(jù)其安排相應(yīng)等級的醫(yī)生實施手術(shù)[4-5]。本研究通過對我院實施手術(shù)分級管理前后的外科手術(shù)患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

1.臨床材料。選取2017年1月-2018年6月實施手術(shù)分級管理后的外科手術(shù)患者作為管理組，共8743例，包括男性5152例，女性3591例；年齡23～69歲，平均年齡(41.37±3.07)歲；手足外科3124例，骨科1938例，胸外科208例，整形美容科1031例，眼科359例，普外科640例，泌尿外科785例，神經(jīng)外科143例，婦科515例。另選取2015年7月-2016年12月實施手術(shù)分級管理前的外科手術(shù)患者作為對照組，總共7654例，包括男性4593例，女性3061例；年齡20～75歲，平均年齡(40.97±3.15)歲；手足外科3278例，骨科1819例，整形美容科812例，眼科339例，普外科603例，泌尿外科273例，神經(jīng)外科43例，婦科487例。兩組外科手術(shù)患者在性別、年齡、科室分布情況無統(tǒng)計學(xué)意義上的差別(p＞0.05)。

2.方法

2.1 收集管理組與對照組外科手術(shù)患者的病歷資料及問卷資料，包括性別、年齡、手術(shù)類型及科室分布、再次手術(shù)及醫(yī)療糾紛發(fā)生情況、醫(yī)院規(guī)范性評分等，并進(jìn)行分類整理、記錄和分析。

2.2 手術(shù)分級管理方法概要。(1)以手術(shù)及醫(yī)療操作分類(國際疾病分類第九次修訂臨床修改本第三卷，ICD-9-CM-3)為依據(jù)，建立標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)名稱字典庫。(2)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)名稱字典庫，結(jié)合手術(shù)風(fēng)險、技術(shù)難度、復(fù)雜程度予以分級，由易至難將全部手術(shù)分為四級。經(jīng)醫(yī)院手術(shù)管理委員會審定，最終確定手術(shù)分級目錄。(3)由科室對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)能力進(jìn)行初步審核，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會對上報的審核合格者進(jìn)行評定并授予相應(yīng)的權(quán)限，建立手術(shù)醫(yī)師權(quán)限檔案。(4)建立包括手術(shù)項目和資格準(zhǔn)入的動態(tài)化管理機制，醫(yī)院根據(jù)學(xué)科專業(yè)發(fā)展的實際情況對手術(shù)項目更新完善，對各手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行動態(tài)評價，使手術(shù)分級管理公開、透明。(5)完善手術(shù)審批及風(fēng)險評估制度，根據(jù)手術(shù)分級審批制度，明確主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任等對《手術(shù)通知單》的審批、簽發(fā)權(quán)限。同時，根據(jù)手術(shù)團隊的合作能力、手術(shù)級別、手術(shù)者的操作技能等制定醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估報告。

3.觀察指標(biāo)。根據(jù)患者的病歷資料及問卷資料等分別記錄實施手術(shù)分級管理前后各級手術(shù)量、非計劃再次手術(shù)及醫(yī)療糾紛發(fā)生情況、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、抗菌藥物使用時程(24h內(nèi))合格率、醫(yī)院規(guī)范性評分。其中，醫(yī)院規(guī)范性評分包括患者主觀評價以及醫(yī)院客觀評價2個方面，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，手術(shù)操作等越規(guī)范。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行處理，所有計數(shù)資料均以百分率(%)表示，組間比較選擇t檢驗。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較，等級資料采用秩和檢驗進(jìn)行比較。以p＜0.05為差異具有顯著性。

結(jié)果

1.實施手術(shù)分級管理前后兩組各級手術(shù)量對比。實施手術(shù)分級管理后，管理組各級手術(shù)量均較對照組有明顯增長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

2.兩組非計劃再次手術(shù)及醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較。實施手術(shù)分級管理后，管理組非計劃再次手術(shù)及醫(yī)療糾紛發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表1 兩組各級手術(shù)量比較(例)

表2 兩組非計劃再次手術(shù)及醫(yī)療糾紛情況比較

3.實施手術(shù)分級管理前后兩組I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及抗菌藥物使用時程(24h內(nèi))合格率對比。實施手術(shù)分級管理后，管理組I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率顯著低于對照組，抗菌藥物使用時程(24h內(nèi))合格率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表3 兩組Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況

4.實施手術(shù)分級管理前后兩組醫(yī)院規(guī)范性評分比較。實施手術(shù)分級管理后，管理組醫(yī)院規(guī)范性評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表4。

表4 兩組醫(yī)院規(guī)范性評分比較

討論

手術(shù)分級管理是以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者醫(yī)療安全為目標(biāo)的醫(yī)療質(zhì)量管理手段。我院在既往調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)手術(shù)管理存在的問題，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并于2017年1月開始實施手術(shù)分級管理。由于外科手術(shù)種類紛繁復(fù)雜，手術(shù)醫(yī)師數(shù)量及手術(shù)權(quán)限各有不同，某些醫(yī)生可能只在某些研究方向上有專長，并不具備開展授予級別所有手術(shù)項目的能力[6]。此外，馬曉等[7]研究指出部分醫(yī)院仍以職稱、工作年限等為依據(jù)授予醫(yī)師權(quán)限，對醫(yī)師的評價仍然過多的停留于表面，缺乏對其綜合實際操作能力的評估等，容易影響手術(shù)醫(yī)師積極性，導(dǎo)致手術(shù)質(zhì)量下降，且易產(chǎn)生一系列的術(shù)后并發(fā)癥，非計劃再次手術(shù)甚至死亡，使得醫(yī)療糾紛發(fā)生率較高。故而，人工管理方法已日漸無法勝任數(shù)據(jù)的調(diào)整、更新與獲取。本研究結(jié)果顯示，實施手術(shù)分級管理后，各等級手術(shù)數(shù)量均較實施前有明顯增長，這與田靜亞等研究所得結(jié)果相似[8]。由此可見，手術(shù)分級管理的實施充分激發(fā)手術(shù)人員的積極性、調(diào)動手術(shù)者特長。手術(shù)分級管理進(jìn)一步建立健全手術(shù)醫(yī)師管理檔案和手術(shù)動態(tài)管理，完善手術(shù)審批及風(fēng)險評估制度，手術(shù)醫(yī)師在經(jīng)嚴(yán)格考核合格后即可獨立開展，從而大大增加了手術(shù)范圍和業(yè)務(wù)量。同時，手術(shù)醫(yī)師接受不斷評估和淘汰，有助于增加危機意識，手術(shù)質(zhì)量日益精進(jìn)，進(jìn)而建立自己的手術(shù)品牌，降低術(shù)后死亡率及醫(yī)療糾紛發(fā)生率。實施手術(shù)分級管理后，管理組術(shù)后非計劃再次手術(shù)及醫(yī)療糾紛發(fā)生率顯著低于對照組，可顯著改善患者預(yù)后，有助于提升醫(yī)院的公眾形象[9-11]。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展之本，手術(shù)分級管理是其重要內(nèi)容之一，也是重點和難點，關(guān)系著患者的健康甚至生命。手術(shù)分級管理將醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和人員資質(zhì)準(zhǔn)入相結(jié)合，強調(diào)手術(shù)資質(zhì)、手術(shù)安全，實現(xiàn)了手術(shù)管理的科學(xué)性[12-13]。其中，手術(shù)操作及用藥的規(guī)范性與手術(shù)成功與否密切相關(guān)。既往眾多研究指出，外科手術(shù)多為I類切口，包含較多的侵入性操作，容易引起手術(shù)創(chuàng)傷而降低患者抵抗力，加之耐藥菌株增多、菌群失調(diào)，術(shù)后感染成為外科手術(shù)最為常見的術(shù)后并發(fā)癥之一[14-15]。因此，外科手術(shù)中抗菌藥物的合理使用至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，管理組I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率顯著低于對照組，抗菌藥物使用時程(24h內(nèi))合格率顯著高于對照組，說明在手術(shù)分級管理下，抗菌藥物的使用更加合理。手術(shù)分級管理緊密結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療水平及醫(yī)療技術(shù)，以制度形式確定各科室、各級醫(yī)師可開展的手術(shù)項目及范圍，使手術(shù)管理結(jié)構(gòu)和功能更加規(guī)范、科學(xué)，能夠有效確保手術(shù)操作、用藥的規(guī)范性和患者安全。本研究結(jié)果顯示，實施手術(shù)分級管理后，管理組醫(yī)院規(guī)范性評分顯著高于對照組。

綜上所述，實施手術(shù)分級管理是確保手術(shù)質(zhì)量和患者安全的重要措施，手術(shù)相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)逐漸趨于科學(xué)合理，有效提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短手術(shù)時長，提高手術(shù)室運行效率，樹立醫(yī)院的良好口碑。今后，醫(yī)院的工作方向是進(jìn)一步精細(xì)化手術(shù)分級管理，著重提高手術(shù)資質(zhì)的準(zhǔn)入門檻及質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。