□ 李菊紅 LI Ju-hong 周林玉 ZHOU Lin-yu 陳靈峰 CHEN Ling-feng

DRGs (Diagnosis Related Groups，DRGs)，即“按疾病診斷相關(guān)分組”，它是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的系統(tǒng)。DRGs系統(tǒng)及其相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)能夠相對(duì)科學(xué)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，真實(shí)反映醫(yī)院收治病種的疑難復(fù)雜程度和診療技術(shù)水平，而CMI值是基于DRGs分類及權(quán)重值計(jì)算得到，是間接衡量疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度的綜合管理指標(biāo)，反映醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度。近年來(lái)，DRGs成為國(guó)際醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)體系之一。

恩澤醫(yī)院自2015年開始試運(yùn)營(yíng)以來(lái)，年出院患者由2015年的2.3萬(wàn)人次增長(zhǎng)至2017年的4.2萬(wàn)人次，增長(zhǎng)迅速。2017年恩澤醫(yī)院CMI值為0.87，在浙江省28家三甲醫(yī)院中排名第19位。(CMI=Σ(某組DRG權(quán)重×該DRG組病例數(shù))／總病例數(shù)，RW：某組DRG相對(duì)權(quán)重值，反映疾病的嚴(yán)重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源。)

恩澤醫(yī)院的遠(yuǎn)期戰(zhàn)略目標(biāo)是建成臺(tái)州南部的疑難病診療中心。提高CMI值意味著收治疑難病人數(shù)增加，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)提出更高要求。同時(shí)，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、學(xué)科建設(shè)均需要提高CMI值。因此，提高CMI值是當(dāng)務(wù)之急。

存在的問題

通過查閱全院各科室出院病歷，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，分析醫(yī)院臨床科室收治疾病的CMI值，查找CMI值不高的原因。經(jīng)過分析，歸納總結(jié)出以下幾方面問題：

1.醫(yī)院應(yīng)用的疾病診斷編碼與國(guó)家版標(biāo)準(zhǔn)編碼存在差距。工作人員在匹配時(shí)發(fā)現(xiàn)有一部分醫(yī)院內(nèi)部的編碼與標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)的編碼相差較大，由于相關(guān)知識(shí)與認(rèn)識(shí)不足，病案中疾病編碼漏洞未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致疾病編碼與實(shí)際疾病分類存在誤差。

2.病案首頁(yè)填寫缺陷率較高，診斷、手術(shù)名稱誤填、漏寫等現(xiàn)象較多。如乳腺甲狀腺外科病人因乳癌術(shù)后住院進(jìn)行化療，病案首頁(yè)醫(yī)師僅填寫為乳癌術(shù)后，沒有說明住院目的；內(nèi)科出院病歷首頁(yè)氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用、深靜脈穿刺等操作名稱未填。

3.病案編碼人員對(duì)主診斷的判別能力不足。2012年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《住院病案首頁(yè)填寫說明》中規(guī)定：“主要診斷一般是患者住院的理由，應(yīng)選擇對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷”作為主要診斷[1]，但病案編碼人員醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)與疾病知識(shí)掌握不足，致使主診斷選擇出現(xiàn)偏差。

4.臨床科室重視不夠，醫(yī)護(hù)人員的DRGs相關(guān)知識(shí)缺乏，導(dǎo)致收治患者病種結(jié)構(gòu)單一，重點(diǎn)病種、術(shù)種收治愈率不高。醫(yī)院未制定相應(yīng)的監(jiān)控措施，CMI值目標(biāo)未細(xì)化到臨床科室、病區(qū)，未形成一定的DRGs績(jī)效考核機(jī)制。

5.醫(yī)院、科室相應(yīng)的CMI值反饋及時(shí)性、針對(duì)性不足，各病種的RW值不明確。

鼓勵(lì)收治疑難重癥患者，提升收治病種CMI值

以國(guó)家版編碼為標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)升級(jí)疾病和手術(shù)操作編碼。疾病診斷與手術(shù)操作名詞術(shù)語(yǔ)要準(zhǔn)確，疾病及手術(shù)操作編碼要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]，統(tǒng)一疾病庫(kù)和手術(shù)庫(kù)為標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，為DRGs準(zhǔn)確入組打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。病案室對(duì)各科室病案首頁(yè)存在的問題進(jìn)行專項(xiàng)分析，查找原因，開展一對(duì)一科室培訓(xùn)，及時(shí)反饋及整改，規(guī)范病案首頁(yè)填寫。2017年12月恩澤醫(yī)院診療信息缺陷分析如下表：

表1 2017年12月恩澤醫(yī)院診療信息缺陷分析表

1.提高病案編碼人員能力，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員DRGs培訓(xùn)，各科室確定專人負(fù)責(zé)，建立病案首頁(yè)監(jiān)控群，及時(shí)解決問題。

2.及時(shí)反饋數(shù)據(jù)。開通各科室科主任及病案首頁(yè)監(jiān)控員查看DRGs的權(quán)限，可實(shí)時(shí)查詢，月運(yùn)營(yíng)會(huì)定期反饋。對(duì)于部分病歷的RW值有疑義的，及時(shí)與各科及分組器工程師進(jìn)行探討，以便臨床醫(yī)生病歷書寫更規(guī)范，從而讓病種入組更準(zhǔn)確。

3.開展日間診療。優(yōu)化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療診斷與日間手術(shù)病種智能匹配，快速進(jìn)入日間手術(shù)管理系統(tǒng)，建立日間手術(shù)臨床路徑化管理。降低RW＜0.5病種的占床比，要求科室將RW＜0.5的病種開展日間手術(shù)及門診診療，提高日間手術(shù)占比。表2是2017年12月RW＜0.5病種占床日比例統(tǒng)計(jì)結(jié)果，由表2可見前10個(gè)病種占全院實(shí)際床日比例達(dá)51.30%，其中泌尿外科和乳腺甲狀腺外科占比最高。通過實(shí)施各項(xiàng)改進(jìn)措施，2018年12月前10個(gè)病種占全院實(shí)際床日比例下降至6.23%，見表3。

4.重點(diǎn)病種優(yōu)先收治，減少RW＞1.2的病種入院等待時(shí)間。2017年RW＞1.2的病種入院等待時(shí)間情況見表4，超過全院平均入院等待時(shí)間2.61天的有180個(gè)病種。通過科室申請(qǐng)、病種匹配，重新建立重點(diǎn)病種監(jiān)管目錄，入院管理中心統(tǒng)一管理，設(shè)立當(dāng)天入住的病種目標(biāo)要求等改進(jìn)措施，2018年入院等待時(shí)間明顯縮短，見表4。通過對(duì)病種RW值的研究，醫(yī)院對(duì)同一病組的平均費(fèi)用和住院天數(shù)分別設(shè)定目標(biāo)值，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生探索新技術(shù)，開展新項(xiàng)目，極大地提高了工作效率，為患者帶來(lái)福音。

表4 RW＞1.2病種的患者入院等待時(shí)間

表2 2017年12月RW＜0.5的病種占床日比例(%)

表3 2018年12月RW＜0.5的病種占床日比例(%)

5.加強(qiáng)監(jiān)控措施，實(shí)施目標(biāo)管理。分別制定院、科目標(biāo)，采用紅綠卡管理，每月定期公示反饋。結(jié)合季度質(zhì)量獎(jiǎng)，與科室績(jī)效考核掛鉤。通過分析重點(diǎn)科室重點(diǎn)病種的收治，評(píng)價(jià)學(xué)科建設(shè)成果，計(jì)劃制定DRG與科室績(jī)效考核相關(guān)的政策。

通過實(shí)施以上舉措，2018年全院CMI值呈上升趨勢(shì)(圖1)，但仍有進(jìn)一步提升空間。

DRGs體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)療水平和疑難病例治療能力，由此開發(fā)DRGs績(jī)效考核平臺(tái)，其目的是要求各醫(yī)院盡量將有限的醫(yī)療資源得到高效的利用。

圖1 2017—2018年醫(yī)院CMI值變化

該項(xiàng)目的成功開展，可提高臨床科室重視度，增加醫(yī)護(hù)人員DRGs相關(guān)知識(shí)，提高出院病歷病案首頁(yè)質(zhì)量，降低RW＜0.5的病種占床比，減少RW＞1.2的病種入院等待時(shí)間，增加科室的貢獻(xiàn)值，達(dá)到較好的績(jī)效，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)為按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的醫(yī)保支付方式改革提供有力的數(shù)據(jù)支持。