張訓

【摘要】 目的 分析神經(jīng)內鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術治療腦腫瘤的臨床效果。方法 40例后顱窩腦腫瘤患者， 隨機分為對照組和觀察組， 每組20例。對照組采取常規(guī)開顱顯微手術進行治療， 觀察組采取神經(jīng)內鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術進行治療。觀察兩組患者臨床效果。結果 觀察組患者全切除率85%高于對照組的55%， 大部分切除率15%低于對照組的45%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后生活質量評估分級：Ⅰ級18例， Ⅱ級1例， Ⅲ級1例， Ⅳ級0例;對照組患者術后生活質量評估分級：Ⅰ級13例， Ⅱ級5例， Ⅲ級2例， Ⅳ級0例。觀察組術后生活質量評估分級明顯優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10%低于對照組的15%， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組顱神經(jīng)損害率為10%低于對照組的40%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 神經(jīng)內鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術治療腦腫瘤， 可有效提升腫瘤全切除率， 提高患者術后生活質量， 降低顱神經(jīng)損害率， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 神經(jīng)內鏡;后顱窩;顯微神經(jīng)外科手術;腦腫瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.002

【Abstract】 Objective ? To analyze the clinical effect of neuroendoscopy assisted microneurosurgery of posterior cranial fossa on brain tumors. Methods ? A total of 40 brain tumors patients were randomly divided into control group and observation group， with 20 cases in each group. The control group was treated by conventional （micro） craniotomy surgery， and the observation group was treated by neuroendoscopy assisted microneurosurgery of posterior cranial fossa. The clinical effect of the two groups was compared. Results ? The total resection rate 85% of the observation group was higher than that of the control group 55%， and majority resection rate 15% was lower than that of the control group 45%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative quality of life assessment grades in observation group： 18 cases in grade Ⅰ， 1 case in grade Ⅱ， 1 case in grade Ⅲ， and 0 case in grade Ⅳ; postoperative quality of life assessment in control group： 13 cases in grade Ⅰ， 5 cases in grade Ⅱ， 2 cases in grade Ⅲ and 0 case in grade Ⅳ. The postoperative quality of life assessment grades of observation group was obviously better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the observation group was 10%， which was lower than that of the control group 15%， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The cranial nerve damage rate of the observation group was 10%， which was lower than that of the control group 40%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Neuroendoscopy assisted microneurosurgery of posterior cranial fossa on brain tumors can effectively improve the total resection rate， improve the postoperative quality of life of patients， and reduce the rate of cranial nerve damage， which is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Neuroendoscopy; Posterior cranial fossa; Microneurosurgery; Brain tumors

后顱窩受解剖結構影響， 手術難度較高， 術后患者容易發(fā)生并發(fā)癥， 影響預后效果。近年來， 隨著神經(jīng)內鏡在臨床廣泛推廣， 并在腦池、腦室、前中顱底、中線區(qū)域等部位腫瘤手術中取得良好效果， 但目前關于后顱窩腫瘤治療報道較少。本研究特收集本院收治的40例腦腫瘤患者為研究對象， 對神經(jīng)內鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術治療效果進行分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年12月本院收治的40例腦腫瘤患者， 納入標準：①患者影像學檢查均與腦腫瘤（橋小腦角膽脂瘤、聽神經(jīng)瘤、四腦室膽脂瘤、小腦幕腦膜瘤）相關診斷標準符合;②術前未接受伽馬刀及其他放射治療;③患者及家屬均對研究內容知情， 自愿參與此次研究且已簽署知情同意書。排除標準：①免疫系統(tǒng)性疾病;②凝血功能障礙;③藥物過敏;④心臟病、肝腎疾病及其他嚴重器官疾病;⑤精神疾病、溝通、認知功能障礙;⑥無法全程配合研究者。本研究已獲本院倫理委員會批準。40例后顱窩腦腫瘤患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 每組20例。對照組男12例， 女8例;年齡最小32歲， 最大63歲， 平均年齡（47.5±5.3）歲;病程2個月～5年， 平均病程（2.6±0.3）年;其中橋小腦角膽脂瘤4例， 聽神經(jīng)瘤6例， 四腦室膽脂瘤5例， 小腦幕腦膜瘤5例;腫瘤直徑>5 cm 2例， 4～5 cm 8例， 3～4 cm 7例， 2～3 cm 3例。觀察組男11例， 女9例;年齡最小30歲， 最大65歲， 平均年齡（47.5±5.6）歲;病程4個月～6年， 平均病程（3.2±0.6）年;其中橋小腦角膽脂瘤5例， 聽神經(jīng)瘤7例， 四腦室膽脂瘤4例， 小腦幕腦膜瘤4例;腫瘤直徑>5 cm 3例， 4～5 cm 8例， 3～4 cm 8例， 2～3 cm 1例。兩組患者一般資料（性別、年齡、病程、疾病類型、腫瘤直徑）比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 采取常規(guī)開顱手術進行治療， 在顯微鏡輔助下， 將腫瘤原位切除， 聽神經(jīng)瘤患者需將內聽道后壁磨除， 切除腫瘤;切除后， 進行止血， 硬腦膜進行水密縫合， 如患者硬腦膜出現(xiàn)缺損情況， 可通過人工腦膜、肌筋膜進行修補， 骨瓣復位后做好固定。

1. 2. 2 觀察組 采取神經(jīng)內鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術進行治療， 患者保持側臥姿勢， 根據(jù)患者病變位置、腫瘤大小、基底合理選擇手術入路（乙狀竇后入路、顳下入路）;術前， 對患者高位頸靜脈球、巖骨氣化程度進行準確評估， 對神經(jīng)電生理進行全程監(jiān)護;在Leica德國顯微鏡輔助下將腫瘤切除， 使用STORZ德國30°神經(jīng)內鏡對周圍結構關系進行探查， 聽神經(jīng)瘤患者需將內聽道后壁磨除， 切除腫瘤;橋小腦角膽脂瘤借助內鏡引導， 將殘余腫瘤全面切除;小腦幕腦膜瘤根據(jù)患者腫瘤情況， 合理切除。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①通過顯微鏡、增強磁共振成像（MRI）對患者腫瘤切除范圍進行評估。②觀察兩組患者術后恢復情況， 通過腦腫瘤切除患者生活質量評估分級：Ⅰ級：術后恢復正常工作與學習;Ⅱ級：術后生活自理;Ⅲ級：生活需要照顧;Ⅳ級：植物生存。③觀察兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率（包括小腦或腦干損傷、腦脊液漏、顱內感染、顱內血腫、腦積水）及顱神經(jīng)損害情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者切除情況對比 觀察組患者全切除17例（85%）， 大部分切除3例（15%）;對照組患者全切除11例（55%）， 大部分切除9例（45%）;兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.286， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術后情況對比 觀察組患者術后生活質量評估分級：Ⅰ級18例（90%）， Ⅱ級1例（5%）， Ⅲ級1例（5%）， Ⅳ級0例（0）;對照組患者術后生活質量評估分級：Ⅰ級13例（65%）， Ⅱ級5例（25%）， Ⅲ級2例（10%）， Ⅳ級0例（0）。觀察組術后生活質量評估分級明顯優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（Z=2.073， P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、顱神經(jīng)損害率對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10%（2/20）低于對照組的15%（3/20）， 但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.229， P>0.05）;觀察組顱神經(jīng)損害率為10%（2/20）低于對照組的40%（8/20）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.800， P<0.05）。見表3。

3 討論

神經(jīng)內鏡與顯微鏡優(yōu)勢缺點各異， 其中神經(jīng)內鏡鏡頭可觀察范圍更廣， 在骨窗較小條件下， 仍能將腫瘤全部切除。對乙狀竇后入路患者， 可避免氣房開放導致患者腦脊液漏、顱內感染， 即使病灶不在鏡頭下， 仍可準確定位。神經(jīng)內鏡光不僅視野開闊， 且光纖充足， 能清晰觀察到患者深部病灶口周圍解剖結構， 在全切腫瘤的同時， 避免損傷周圍正常組織。神經(jīng)內鏡通過魚眼效應對患者病灶進行觀察， 受直視圖分辨率限制， 難以清晰觀察到患者病灶情況， 而通過顯微鏡輔助， 彌補了這一缺陷。近年來， 隨著3D內鏡技術在臨床廣泛應用， 神經(jīng)內鏡圖像技術逐漸提升， 在顱窩腫瘤臨床治療中， 多通過顯微鏡切除腫瘤， 再借助神經(jīng)內鏡切除殘余腫瘤[1-4]。

在聽神經(jīng)瘤手術中神經(jīng)內鏡治療中巖骨磨除安全率更高， 腫瘤全切除率更高， 且能更好的保護患者聽神經(jīng)解剖結構， 避免功能破壞。針對內聽道未明顯擴大患者和腫瘤位于聽道深處的患者， 神經(jīng)內鏡輔助手術僅需少量磨除患者內聽道后壁， 就可將腫瘤全部切除， 避免乳突氣房開放及內耳結構損害， 降低腦脊液漏、耳聾、顱內感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 且磨除巖骨、聽道擴大、巖骨破壞患者， 在腫瘤切除后， 可借助神經(jīng)內鏡查看患者氣房封閉是否完全。另外， 在高位頸靜脈球、巖骨氣化發(fā)達， 無法進行聽道磨除患者， 神經(jīng)內鏡優(yōu)勢更為突出。在腫瘤切除過程中， 顯微鏡需不斷對面神經(jīng)走行進行探測， 在腫瘤翻轉時， 不會對腫瘤造成牽拉， 可避免神經(jīng)損傷[5-8]。

在膽脂瘤手術中后顱窩膽脂瘤多生長于環(huán)池、橋前池、Meckel腔、中顱窩等部位， 導致重要神經(jīng)血管被包繞， 因此， 僅依靠單一的顯微鏡進行手術， 難以將腫瘤全部切除， 神經(jīng)內鏡輔助為膽脂瘤全切提供了更多方便， 顯微鏡可觀察到內聽道口、橋前池、神經(jīng)血管后方、四腦室外側孔周圍腫瘤， 再借助神經(jīng)內鏡對殘余腫瘤進行尋找， 可實現(xiàn)腫瘤全切， 且能更好的保護神經(jīng)血管， 無需切開小腦蚓部， 僅對患者體位進行調整， 必要時可稍外上牽拉， 通過正中孔將腫瘤切除， 再借助神經(jīng)內鏡從導水管、外側孔切除神經(jīng)內鏡殘余腫瘤， 手術創(chuàng)傷更小， 術后經(jīng)神經(jīng)內鏡可觀察導水管通暢情況， 避免術后腦積水[9-11]。

在小腦幕腦膜瘤臨床治療中， 顯微鏡難以觀察到深部腫瘤， 無法達到全切效果， 通過神經(jīng)內鏡輔助后， 彌補了顯微鏡不足之處。在小腦幕腦膜瘤中神經(jīng)內鏡主要起到觀察作用， 特別是內側型、鐮幕型小腦幕腦膜瘤， 通過顯微鏡切除大部分后， 可再通過神經(jīng)內鏡觀察是否存在活動性出血， 選擇性的將殘留腫瘤切除， 避免盲目全切[12-14]。

本研究結果表明：觀察組患者全切除率85%高于對照組的55%， 大部分切除率15%低于對照組的45%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后生活質量評估分級明顯優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組顱神經(jīng)損害率為10%低于對照組的40%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可見， 神經(jīng)內鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術可有效提升腦腫瘤治療效果。但在臨床操作中需注意如下幾點：①臨床醫(yī)生必須熟練掌握顯微鏡和神經(jīng)內鏡， 在顯微鏡切除后， 再使用神經(jīng)內鏡將殘留腫瘤切除。②可借助神經(jīng)內鏡固定裝置替代人工持鏡， 避免不必要進出， 損傷神經(jīng)血管， 可有效提升手術安全性。③在使用前， 可使用生理鹽水（37℃）對神經(jīng)內鏡進行沖洗， 避免小鏡頭模糊;同時， 通過持續(xù)沖洗， 可提升手術視野清晰度， 達到良好止血效果[15， 16]。

綜上所述， 神經(jīng)內鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術切除腦腫瘤， 可有效提升腫瘤全切除率， 提高患者術后生活質量， 降低顱神經(jīng)損害率， 值得臨床推廣應用。

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[收稿日期：2020-03-30]