李華銘 何亞紅 朱偉琴 李珍

凡從結(jié)直腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為結(jié)腸息肉，其發(fā)生率隨年齡增加而上升，男性多見(jiàn)。一般認(rèn)為炎性息肉隨著腸道炎癥好轉(zhuǎn)可痊愈，而腺瘤性息肉則不會(huì)自行消失，并有一定的惡變概率，臨床上多采用內(nèi)鏡下治療。但內(nèi)鏡下治療可能導(dǎo)致出血、穿孔等并發(fā)癥，并有一定的復(fù)發(fā)率，其中患者年齡、息肉位置又是這些風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前冷圈套器息肉切除術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）雖已被歐洲內(nèi)鏡協(xié)會(huì)推薦應(yīng)用于小息肉（＜5 mm）的治療，但是該技術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。筆者近年來(lái)在臨床上對(duì)老年患者的右半結(jié)腸小息肉采用內(nèi)鏡下CSP治療并與傳統(tǒng)的圈套器息肉電切切除術(shù)（hot snare polypectomy，HSP）進(jìn)行了對(duì)照，探討CSP在老年患者右半結(jié)腸小息肉內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月至2019年12月于本院消化內(nèi)科接受結(jié)直腸息肉切除的老年患者70例為研究對(duì)象，其中男 42 例，女 28 例，年齡 60～82（69.60±6.62）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60周歲；（2）臨床診斷為右半結(jié)腸息肉，息肉直徑＜10 mm，且數(shù)量≥2枚；（3）高質(zhì)量的腸道清潔準(zhǔn)備（波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表評(píng)分5～9分）；（4）形態(tài)學(xué)分類(lèi)為隆起型息肉；（5）患者已完善相關(guān)術(shù)前檢查，符合內(nèi)鏡下息肉切除指征，有完整的手術(shù)記錄及隨訪過(guò)程。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心肺疾病，無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查或不接受內(nèi)鏡下治療的患者；（2）有精神類(lèi)疾病不能配合后續(xù)治療者；（3）合并炎癥性腸病、黑斑息肉綜合征或家族性息肉病者；（4）有結(jié)直腸癌手術(shù)史者；（5）有無(wú)痛內(nèi)鏡診療禁忌證者；（6）腸道清潔準(zhǔn)備差者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前1 d少渣半流質(zhì)飲食，晚餐后禁食，術(shù)前5 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散（商品名：福靜清，深圳萬(wàn)和制藥公司，規(guī)格4包/盒）3包兌3 000 ml溫開(kāi)水在3 h內(nèi)口服完，清潔腸道直至排出清水樣便，必要時(shí)予以輔助清潔灌腸，精神緊張者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物（如安定等）。接受無(wú)痛結(jié)腸鏡患者給予靜脈麻醉。

1.2.2 結(jié)腸鏡檢查與分組 采用日本Olympus CV-290/CLV-290SL、CV-260SL/CLV-290SL內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，配合CF-Q260、CF-Q290系列電子腸鏡（日本奧林巴斯公司），JHY-SD-23-230-30-A1型圈套器（常州久虹醫(yī)療器械有限公司），常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行結(jié)直腸檢查，首先保證回盲部插管成功率，然后再退鏡仔細(xì)觀察腸黏膜，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者被納入研究，由助手采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法確定位于升結(jié)腸的近口側(cè)端息肉入HSP或CSP組，近肛側(cè)端息肉則相應(yīng)入另一組，其它息肉則不納入研究。

1.2.3 結(jié)腸鏡下對(duì)結(jié)直腸息肉的判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)內(nèi)鏡下觀察判斷息肉形態(tài)為隆起型息肉[即0-Ⅰ型，其可分為3個(gè)亞型 ：有蒂型（0-ⅠP型）、亞蒂型（0-ⅠSP型）、無(wú)蒂型（0-ⅠS型）]，息肉大小由活檢鉗開(kāi)口幅度進(jìn)行測(cè)量，見(jiàn)圖1。

圖1 內(nèi)鏡下觀察判斷息肉形態(tài)為隆起型息肉（a：有蒂型；b：亞蒂型；c：無(wú)蒂型）

1.2.4 圈套器息肉切除術(shù)（snare polypectomy，SP） 治療指征：原則上對(duì)局限于黏膜層、邊界清楚、直徑＜10 mm的病變，且病變形態(tài)為向腔內(nèi)突起生長(zhǎng)的，可行CSP治療，直徑≥10 mm，一般選擇其它內(nèi)鏡下治療技術(shù)或者行外科手術(shù)治療。治療方法：（1）確定病灶；（2）CSP（見(jiàn)圖2）：選用合適圈口的圈套器，保持息肉在圈套器的中心位置，擴(kuò)大圈套器至病變邊界至少2 mm以上，邊緣周?chē)?～2 mm的正常結(jié)腸黏膜組織被圈套器一起套取，這樣可以降低息肉樣本損壞的概率，緩慢、力量適中持續(xù)收緊圈套器并保持10～15 s，可同時(shí)給腸腔充氣保持視野清晰，同時(shí)確保內(nèi)鏡鏡身筆直，將內(nèi)鏡頭端朝下或減少角度，伸直并展開(kāi)內(nèi)鏡外部的圈套器鞘管，輕柔地向腸壁下壓或在內(nèi)鏡活檢孔道內(nèi)有限度的滑動(dòng)圈套器鞘管，偶爾遇到息肉不能被圈套器順利切斷的情況，可能是圈入息肉周?chē)^(guò)多的正常黏膜（尤其是在圈套器遠(yuǎn)端）或者圈入黏膜下組織，甚至固有肌層。寬基底/無(wú)蒂息肉（將近10 mm）出現(xiàn)冷切割失敗的概率較高。這時(shí)可稍微松開(kāi)圈套器（大致1/3手柄，避免完全打開(kāi)圈套器），通過(guò)提拉圈套器鞘管慢慢地將病變部位從結(jié)腸壁上提起，可觀察到被套取過(guò)多的黏膜下層組織被釋放（呈白色束狀），再將病變輕柔的壓向結(jié)腸壁，重新收緊圈套器切除病變。過(guò)程中圈套器最好避免完全松開(kāi)，防止病變邊緣黏膜組織滑出圈套器，造成息肉不完全切除。標(biāo)本利用圈套器或者負(fù)壓吸引取出，并送病理檢查。由于HSP存在黏膜下血管電凝損傷和遲發(fā)型出血（結(jié)腸息肉切除術(shù)后出現(xiàn)的出血包括術(shù)后24 h內(nèi)的早期出血和24 h以后的延遲性出血）的風(fēng)險(xiǎn)，也有高頻電損傷固有肌層的可能。推薦CSP失敗時(shí)不要立即采用HSP，而應(yīng)嘗試上述解決方案。HSP：采用常規(guī)高頻電凝電切圈套器息肉切除。創(chuàng)面處理：術(shù)后創(chuàng)面觀察1 min以上，如持續(xù)有出血，即判定為術(shù)中出血，可進(jìn)行止血處理。將取得的組織標(biāo)本第一時(shí)間予10%中性甲醛固定后，送病理科作進(jìn)一步處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并詳細(xì)記錄兩組息肉的直徑、切除時(shí)間（為發(fā)現(xiàn)息肉準(zhǔn)備切除開(kāi)始計(jì)時(shí)到確定息肉被回收或回收失敗截止）、術(shù)中出血率、遲發(fā)型出血率、國(guó)際結(jié)直腸內(nèi)鏡分型（NICE分型）、息肉標(biāo)本回收率、并發(fā)癥（出血、穿孔），以及息肉病理分型、異型性、黏膜下層累及損傷情況、息肉完全切除率等。NICE分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型為肉眼可見(jiàn)病變部位顏色明亮，與背景的黏膜相似或更亮，表明結(jié)構(gòu)顯示為白色點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)，僅有少許絲狀血管或完全沒(méi)有,出現(xiàn)增生性息肉提示；Ⅱ型為肉眼可見(jiàn)病變部位顏色顯示為偏棕色，表面結(jié)構(gòu)顯示為卵圓形狀,并存在棕色增粗血管?chē)@，具體呈現(xiàn)分支狀、管狀，出現(xiàn)腫瘤性病變提示腺瘤（包括黏膜內(nèi)癌和黏膜下淺層浸潤(rùn)癌）；Ⅲ型為相對(duì)背景黏膜呈棕色或深棕色，有時(shí)伴片狀白色區(qū)域，部分區(qū)域血管明顯不規(guī)則或缺失，表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則或缺失，提示黏膜下深層浸潤(rùn)癌。異型性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是指標(biāo)本上皮輕度或中度異型增生；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是指組織上皮重度異型增生；無(wú)異型性是指組織上皮未見(jiàn)明顯異型增生。術(shù)后隨訪1個(gè)月，并記錄發(fā)生的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)腸息肉手術(shù)情況比較 兩組息肉直徑、術(shù)中及遲發(fā)型出血發(fā)生率、NICE分型、標(biāo)本回收率、并發(fā)癥（出血及穿孔）發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。最后HSP組有效回收息肉65枚，CSP組有效回收63枚；共有7例患者發(fā)生需干預(yù)的出血，其中4例為術(shù)中出血，3例是遲發(fā)型出血（包括2例是術(shù)后24 h內(nèi)的早期出血，1例是術(shù)后超過(guò)24 h的延遲性出血），均于內(nèi)鏡下電凝或止血夾止血處理成功，未轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步處理。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生穿孔。出院后隨訪過(guò)程中也未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。CSP組手術(shù)時(shí)間明顯短于HSP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組息肉切除術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)比較 兩組息肉切除術(shù)后病理分型、異型性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組息肉黏膜下層累及損傷情況、完全切除率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CSP組息肉完全切除率較HSP組更高（均P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果 HSP組息肉基底部燒灼傷明顯，細(xì)胞擠壓變形明顯，不利于后期的病理判讀，見(jiàn)圖3（插頁(yè)）。

圖2 冷圈套器息肉切除術(shù)內(nèi)鏡下治療圖像（a：結(jié)腸內(nèi)隆起型息肉；b：冷圈套器套取小息肉；c：冷圈套器切除息肉后的創(chuàng)面）

圖3 兩組息肉標(biāo)本光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)（a：HSP組；b：CSP組；HE染色，×40）

表1 兩組結(jié)腸息肉手術(shù)情況比較

表2 兩組息肉切除術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)比較

3 討論

目前認(rèn)為60%～80%結(jié)直腸癌的發(fā)生是由結(jié)直腸腺瘤演變而成的。因此，早期切除結(jié)直腸腺瘤性息肉已成為阻斷腺瘤-腺癌途徑及降低結(jié)腸癌發(fā)病率的關(guān)鍵[1]。本研究中高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變發(fā)生率為5.47%（7/128），一旦發(fā)生癌變對(duì)患者身心健康和社會(huì)負(fù)擔(dān)均會(huì)造成嚴(yán)重的后果。HSP是目前常用的治療方法，但高頻電息肉切除可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥如出血、穿孔、電凝切除術(shù)后綜合征[2]及病變復(fù)發(fā)等。有研究發(fā)現(xiàn)，息肉切除術(shù)中需要進(jìn)行內(nèi)鏡下甚至外科干預(yù)的出血發(fā)生率達(dá)2.2%[3]。關(guān)于內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后發(fā)生出血的概率報(bào)道不一。國(guó)內(nèi)有報(bào)道并發(fā)出血者占7.4%[4]，國(guó)外相關(guān)報(bào)道是0.6%～8.6%[5]，本研究為 5.0%（7/140）。右半結(jié)腸息肉、年齡大是術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[6]，因老年患者基礎(chǔ)疾病多，往往有高血壓、代謝性疾病、心腦血管疾病等或長(zhǎng)期需服用抗血小板聚集/抗凝藥物等，同時(shí)又是結(jié)直腸息肉的高發(fā)年齡段。因此如何選擇最優(yōu)化的治療方案一直困擾著臨床內(nèi)鏡醫(yī)師。

SP分為HSP和CSP兩種（根據(jù)是否使用高頻電裝置）。目前臨床切除結(jié)腸息肉的主流方式仍是HSP。兩種方法因原理不同，有著各自的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)。最近一個(gè)包括8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示：與傳統(tǒng)的HSP相比，CSP的效果相似，但息肉切除時(shí)間明顯縮短，遲發(fā)型出血發(fā)生率有下降趨勢(shì)[7-8]。但由于缺乏長(zhǎng)期大樣本的臨床研究，且各中心研究結(jié)果并不一致，同時(shí)受限于專科醫(yī)師的固有思維模式，使該臨床技術(shù)沒(méi)有得到廣泛的應(yīng)用[9]。同樣，孫麗偉等[10]針對(duì)長(zhǎng)期服用華法林的結(jié)腸小息肉患者，發(fā)生需要干預(yù)止血的術(shù)中和（或）遲發(fā)型出血者的數(shù)量CSP組少于HSP組。高頻電圈套器的基本工作原理是利用高頻電裝置產(chǎn)生的熱量使細(xì)胞變性導(dǎo)致組織被切割，由于其軸向與縱向的非均一性熱傳導(dǎo)特性，導(dǎo)致了熱相關(guān)性組織損傷，其可能的并發(fā)癥是遲發(fā)型出血和熱損傷導(dǎo)致的電凝切除術(shù)后綜合征和遲發(fā)型穿孔[11]。正是因?yàn)镠SP存在上述的不足，盡管CSP與HSP的療效相比仍缺乏充足的循證學(xué)證據(jù)，但歐洲指南推薦CSP是治療小息肉的新標(biāo)準(zhǔn)，也可適用于切除9 mm以下的非癌變息肉，該方法可避免熱損傷，減少手術(shù)時(shí)間，也可能降低遲發(fā)型出血的風(fēng)險(xiǎn)[2，5]。在本研究中，CSP組息肉切除時(shí)間明顯短于HSP組，而兩組均有發(fā)生需要進(jìn)行干預(yù)的出血。7例出血患者經(jīng)藥物、內(nèi)鏡下電凝或（和）鈦夾夾閉治療均獲得治愈，未進(jìn)一步轉(zhuǎn)外科手術(shù)干預(yù)。盡管CSP組術(shù)中出血發(fā)生率有更高的趨勢(shì)（這種出血需要即刻內(nèi)鏡下止血干預(yù)，是既往內(nèi)鏡醫(yī)師操作中盡力去避免發(fā)生的情況），但是因術(shù)中出血更易被發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)，往往能避免二次內(nèi)鏡檢查和治療，降低危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，HSP組需要干預(yù)的4例出血患者中，3例為遲發(fā)型出血，占75%，其中2例是術(shù)后24h內(nèi)的早期出血。術(shù)后早期出血，往往出血量較大，部分嚴(yán)重患者甚至?xí)l(fā)生失血性休克，進(jìn)而需要內(nèi)鏡甚至外科干預(yù)，無(wú)形中增加了醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)。

電凝對(duì)標(biāo)本的破壞是影響術(shù)后病理判讀的重要因素之一，其對(duì)小息肉影響更大。有報(bào)道，標(biāo)本組織壞死導(dǎo)致的病理失判斷率約為16.5%[12]。本研究結(jié)果顯示，CSP組息肉完全切除率明顯高于HSP組，且均無(wú)黏膜下層累及損傷情況發(fā)生，而HSP組有10例發(fā)生累及黏膜層以下的損傷，發(fā)生率15.38%。這可能與CSP的技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)，CSP是利用圈套器的純物理切割特性，套取了包括病變周?chē)?～2 mm的正常黏膜，以期一次性完整切除病變；而HSP是利用高頻電的熱效應(yīng)對(duì)病變及周?chē)M織產(chǎn)生切割作用將息肉切除，為避免電灼傷往往圈套器要保持與病變基底部一定的距離。因此，CSP息肉完全切除率更高，可避免高頻電相關(guān)的并發(fā)癥，有利于術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)判讀和組織殘留評(píng)價(jià)，進(jìn)而有利于個(gè)性化術(shù)后隨訪方案的制定，減少息肉的復(fù)發(fā)，最終降低結(jié)腸癌的發(fā)生率。盡管與HSP相比，CSP在結(jié)腸小息肉切除中具有一定優(yōu)勢(shì)（與有關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相似[13]，本研究中CSP的息肉標(biāo)本回收率接近100%），但是息肉較大或無(wú)蒂時(shí)因基底部較寬或滋養(yǎng)血管較豐富，CSP會(huì)造成術(shù)中創(chuàng)面較大及出血明顯，因出血導(dǎo)致視野模糊影響二次操作，進(jìn)而息肉的完全切除率下降，當(dāng)息肉無(wú)法用CSP完整切除或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)該果斷改變治療策略，可使用HSP或其他方法進(jìn)行處理[14]。

綜上所述，與傳統(tǒng)的HSP比較，CSP治療老年患者右半結(jié)腸小息肉更安全、有效、簡(jiǎn)便，具有操作時(shí)間更短、療效明確、病理判讀更準(zhǔn)確的特點(diǎn)，在遲發(fā)型出血、黏膜下層的累及損傷、息肉完全切除率等方面具有一定優(yōu)勢(shì)；而且在治療過(guò)程中不需要使用高頻電工作站，手術(shù)費(fèi)用可減少780元/例，在內(nèi)鏡下治療廣泛開(kāi)展的今天可以大大節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究樣本數(shù)量較小，CSP治療結(jié)腸息肉患者的療效與優(yōu)勢(shì)仍有待更多循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)支持。