張萍萍 秦娟萍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院＜南京市第一醫(yī)院＞急診科 江蘇 南京 210006）

胸痛的病因復(fù)雜，非創(chuàng)性胸痛常見的有急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、自發(fā)性氣胸、心包填塞、食管破裂等，其病情重、風(fēng)險(xiǎn)高，在短時(shí)間內(nèi)可危及生命[1]，因此對(duì)于非創(chuàng)性胸痛患者應(yīng)該給予快速正確分診及做出正確的處置。自從我院成為胸痛中心以來，胸痛患者不斷增多，胸痛患者進(jìn)入急診，首先接觸的是急診預(yù)檢分診護(hù)士。作為急診預(yù)檢護(hù)士，根據(jù)患者的主訴、癥狀及相關(guān)客觀檢查，應(yīng)快速鑒別出胸痛的疾病，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出正確的處置，協(xié)助醫(yī)生給予及時(shí)診治，盡早明確診斷，是減少誤診及漏診的關(guān)鍵。因此，快速、正確的評(píng)估及搶救可為非創(chuàng)性胸痛患者贏得寶貴的時(shí)間。

降階梯思維方式應(yīng)用于急診分診及搶救，是指對(duì)患者的急診癥狀進(jìn)行鑒別，充分考慮患者病情進(jìn)展情況，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從發(fā)展迅速致命性疾病至進(jìn)展緩慢的疾病依次進(jìn)行鑒別的思維方式，并在限定的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者病情進(jìn)行綜合判斷及快速分析，并根據(jù)輕重緩急對(duì)患者制定控制措施，從而快速處理患者各種情況[2-3]。急診預(yù)檢分診護(hù)士采用降階梯思維方式在短時(shí)間內(nèi)對(duì)疾病的準(zhǔn)確判斷率直接影響患者救治時(shí)機(jī)，搶救室護(hù)士采用降階梯思維方式，縮短了患者疾病的確診時(shí)間，提高了搶救成功率。本次研究對(duì)降階梯思維方式在非創(chuàng)性患者急診預(yù)檢分診及搶救中的應(yīng)用效果分析，具體報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—12 月我院接收的非創(chuàng)性胸痛患者763 例，其中男性562 例，女性201 例；年齡為22 ～89 歲，平均年齡為（42.17±5.44）歲，發(fā)病時(shí)間為0.5 ～15 小時(shí)為對(duì)照組；將2018 年1 月—12 月我院接收的840 例胸痛患者為干預(yù)組，其中男性596 例，女性244 例；年齡為24 ～86 歲，平均年齡為（41.95±5.62）歲。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組非創(chuàng)性胸痛患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非創(chuàng)傷性胸痛；（2）所有患者均自愿接受滿意度調(diào)查；（3）具有一定語言交流、溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在精神疾病或既往有精神病史；（2）創(chuàng)傷性原因引發(fā)的胸痛；（3）已在外院確診者；（4）拒絕配合急救干預(yù)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：采用常規(guī)分診方法：非創(chuàng)傷性胸痛患者到室，急診預(yù)檢護(hù)士予接診（1）詢問患者的主訴及伴隨癥狀；（2）收集相關(guān)的客觀資料：生命體征等；（3）對(duì)主訴和客觀資料進(jìn)行綜合分析，對(duì)患者進(jìn)行全面的分析，進(jìn)行分診，將患者送入相關(guān)科室就診[4]。

1.3.2 干預(yù)組：培訓(xùn)：人員：我科有護(hù)士40 名，全部自愿參加此研究，年齡為23 ～43 歲，其中副主任護(hù)士2 名，主管護(hù)師4 名，護(hù)師14 名，護(hù)士20 名。

培訓(xùn)方式：理論授課、案例分享、臨床實(shí)踐

對(duì)前來急診就診的非創(chuàng)性胸痛患者采用降階梯思維方式進(jìn)行預(yù)檢分診：患者到達(dá)急診分診臺(tái)，除常規(guī)分診外，預(yù)檢分診護(hù)士根據(jù)我院自制的非創(chuàng)性胸痛患者的分診表（見樣表1）在10分鐘內(nèi)逐項(xiàng)詢問患者，完成病史的收集并記錄，然后立即安排患者行胸痛綠色通道，將患者分診為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，安排患者至搶救室胸痛床位。搶救室護(hù)士立即監(jiān)測(cè)生命體征，從氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)及生命體征對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：

（1）降階梯思維第1級(jí)處理，識(shí)別高危胸痛：缺血性胸痛（包括ST 段抬高型心梗、非ST 段抬高型心梗、不穩(wěn)定型心絞痛）。10 分鐘內(nèi)完成床邊心電圖，20 分鐘內(nèi)完成心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、D-二聚體檢測(cè)。

（2）當(dāng)心電圖正?；蚍侨毖愿淖儠r(shí)，進(jìn)入降階梯思維第2 級(jí)處理，排除高危胸痛：非缺血性胸痛（主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、心包填塞）：患者進(jìn)入搶救室首先接觸的是搶救室護(hù)士，當(dāng)患者病情出現(xiàn)“三個(gè)不相稱”[5]：胸痛與心電圖表現(xiàn)不相稱、癥狀與生命體征不相稱、雙側(cè)血壓與休克不相稱，及時(shí)完成主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診進(jìn)行下一步治療。

（3）排除高危胸痛患者后進(jìn)入降階梯思維第3 級(jí)處理，識(shí)別中危胸痛（消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、骨骼肌肉疾病等其他疾?。毫粲^4 ～8 小時(shí)，完善相關(guān)檢查。

樣表1：

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組預(yù)警時(shí)間、最終疾病確診時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間、非創(chuàng)傷胸痛患者漏診情況并按照組別實(shí)施統(tǒng)計(jì)和整理分析。

（1）預(yù)警時(shí)間：下頜以下至上腹部疼痛患者到達(dá)急診分診至擬診時(shí)間；

（2）最終疾病確診時(shí)間：患者病情疾病確診時(shí)間；

（3）患者在搶救室滯留時(shí)間：從患者入搶救室至出室的時(shí)間；

（4）兩組非創(chuàng)傷胸痛患者漏診情況比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料用n 統(tǒng)計(jì)，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s 表示，用t檢驗(yàn)，，若檢驗(yàn)所得的P值＜O.05，所對(duì)比的數(shù)據(jù)具有顯著差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組非創(chuàng)性胸痛患者預(yù)警時(shí)間、最終疾病確診時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間、分診評(píng)估時(shí)間比較

兩組患者的預(yù)警時(shí)間、最終疾病確診時(shí)間、在搶救室滯留時(shí)間及分診評(píng)估時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預(yù)警時(shí)間、最終疾病確診時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間、分診評(píng)估時(shí)間比較（±s，min）

表1 兩組患者預(yù)警時(shí)間、最終疾病確診時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間、分診評(píng)估時(shí)間比較（±s，min）

組別 例數(shù) 預(yù)警時(shí)間 最終疾病確診時(shí)間搶救室滯留時(shí)間 分診評(píng)估時(shí)間干預(yù)組 840 4.86±1.53 38.59±3.46 46.64±4.58 8.55±1.46對(duì)照組 763 12.23±2.45 48.56±4.89 54.82±3.67 15.45±2.56 t - 72.93 47.45 39.21 67.03 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組非創(chuàng)性胸痛患者漏診情況比較

非創(chuàng)傷性患者胸痛的致命性疾病有缺血性胸痛（包括ST 段抬高型心梗、非ST 段抬高型心梗、不穩(wěn)定型心絞痛）和非缺血性胸痛（主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、心包填塞）等。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組中缺血性胸痛和非缺血性胸痛患者漏診率比對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組非創(chuàng)性胸痛患者漏診情況比較[%（n/n）]

3.討論

應(yīng)用降階梯思維方式在非創(chuàng)傷性胸痛患者的預(yù)檢分診和搶救中，能夠讓護(hù)士在預(yù)檢分診和搶救工作中能夠更快、更準(zhǔn)確的分析患者病情的輕重緩急，快速合理分診，提高了護(hù)士的分析、判斷及處理問題的能力[6-7]。

我院胸痛中心建立在急診，因此我科對(duì)急性非創(chuàng)性胸痛患者分診及搶救作為重點(diǎn)和難點(diǎn)，對(duì)急診預(yù)檢分診護(hù)士及搶救護(hù)士要求也更高。急診預(yù)檢護(hù)士及搶救室護(hù)士，應(yīng)掌握科學(xué)的分診思維及專業(yè)能力，提高患者的分診準(zhǔn)確率，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生快速的對(duì)患者的進(jìn)行確診，縮短患者的就診時(shí)間，為患者救治贏得時(shí)間。我科采遵循用降階梯思維方式對(duì)非創(chuàng)傷性胸痛患者急診預(yù)檢分診和搶救，從而急診預(yù)檢和搶救室護(hù)士對(duì)非創(chuàng)傷性胸痛患者根據(jù)患者的主訴、癥狀和客觀資料，從迅速致命性疾病到一般慢性疾病依次進(jìn)行鑒別，啟動(dòng)綠色通道，在較短的時(shí)間內(nèi)針對(duì)性的進(jìn)行各項(xiàng)檢檢驗(yàn)項(xiàng)目，盡早識(shí)別高危胸痛患者，減少院內(nèi)延遲，提高患者治療效果。