劉通 戴晨琳

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科 天津 300052）

夏科氏關(guān)節(jié)病為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性關(guān)節(jié)病，又被稱為Charcot關(guān)節(jié)病。在合并有多種危險(xiǎn)因素的糖尿病神經(jīng)病變患者中，其發(fā)病率為0.8%～7.5%，且易漏診。延誤診斷將導(dǎo)致正常組織結(jié)構(gòu)破壞、繼發(fā)破潰、骨髓炎甚至截肢的發(fā)生，給患者及家庭帶來巨大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減低和骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。糖尿病可以通過多種途徑影響骨代謝，而降糖藥物對(duì)骨代謝也有一定的影響。1 型糖尿病是一種自身免疫性疾病，T1DM 患者常表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄、骨形成降低、骨礦化減慢，骨密度和骨礦含量減少。

臨床中對(duì)糖尿病夏科氏關(guān)節(jié)病報(bào)道較少，而同時(shí)合并骨質(zhì)疏松的1 型糖尿病夏科氏關(guān)節(jié)病較為罕見。現(xiàn)將我院收治的這一特殊病例報(bào)道如下，并進(jìn)行相關(guān)回顧。

1.病例簡(jiǎn)介

患者女性，26 歲，因“多飲、多尿、多食15 年余，反復(fù)右足骨折2 年3 次”入院。患者15 年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿、多食等癥狀，于外院就診，測(cè)血糖28mmol/L、經(jīng)檢查診斷為“1型糖尿病”，應(yīng)用諾和靈30R 降糖，約20 ～30IU/日，測(cè)空腹血糖8 ～10mmol/L，無生活方式干預(yù)，反復(fù)發(fā)生酮癥，1 ～2 次/年。12 年前始聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍、阿卡波糖治療，血糖控制尚可，10 年前自行停用口服降糖藥物，應(yīng)用諾和靈30R 治療，用量40 ～75IU/日，血糖控制差。4 年前因血糖控制不佳，調(diào)整降糖方案為諾和靈R 早14IU、午20IU、晚14IU 餐前及甘精胰島素12IU 睡前皮下注射，空腹及餐后血糖均17 ～20mmol/L，無低血糖。2 天前就診于我科門診，查尿酮體2+，未治療，次日復(fù)查尿酮體陰性。自發(fā)病來，無視物模糊，有四肢麻木、口渴、多尿。

2 年余前無明顯誘因出現(xiàn)右足趾腫脹，無皮膚破損，于外院查右足平片示：右足拇趾近節(jié)骨折、部分伴骨痂形成，右足第2 趾骨近節(jié)骨折?？紤]為“右足趾骨折”，因血糖明顯升高未進(jìn)一步手術(shù)治療，臥床休息2 月后復(fù)查右足平片：右足第1、2 趾骨近節(jié)、第3 跖骨頭骨折伴骨痂形成，未進(jìn)一步診治。1 年余前因走路滑倒后，就診于外院，診斷為“右足第1、2 趾近節(jié)趾骨骨折，右足第3 跖骨骨頭骨折”，未行關(guān)節(jié)復(fù)位、手術(shù)等治療，臥床休息3 月，骨密度Z 值：腰椎1-4：-1.1，股骨頸：-2.4，全髖：-1.7，予維生素D3 1000IU qd 口服。半年前因行走時(shí)不慎扭傷右足，出現(xiàn)右足踝腫脹，無疼痛，于外院就診，右足平片示：右足跟骨頭骨質(zhì)不規(guī)整。未行復(fù)位、手術(shù)治療，臥床休息3 月余后，復(fù)查右足平片：右距骨陳舊骨折不愈合，右踝周圍多發(fā)游離骨片影，右足第2 跖骨陳舊骨折（見圖1、圖2）。血鈣 2.50mmol/L，血磷 1.59mmol/L，堿性磷酸酶 116U/L。本次以“糖尿病、反復(fù)骨折待查”入院。平素素食為主，幾乎無攝入蛋、奶類食物，便秘，排便1 次/2 ～3日，體重近2 年增加15kg。

圖1 右足X 線

圖2 右足X 線

查體：體型偏胖，身高163cm，體重78kg，BMI 29.36kg/m2。有牙齦腫脹，齒列缺損。右足踝部關(guān)節(jié)腫脹，無壓痛（見圖3、圖4）。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，稍減弱，右側(cè)為著。雙下肢觸覺、壓力覺均減退，平面至小腿中部，雙下肢溫度覺減退，平面至大腿。雙下肢位置覺正常存在。

圖3 雙足外觀

圖4 右足外觀

入院后輔助檢查：堿性磷酸酶108U/L，血鈣2.26mmol/L，血磷1.55mmol/L。糖耐量試驗(yàn)：空腹葡萄糖24.7mmol/L，2 小時(shí)葡萄糖31.18mmol/L；空腹胰島素8.9mU/L，2 小時(shí)胰島素5.8mU/L；空腹C 肽＜0.01ng/ml，2 小時(shí)C 肽＜0.01ng/ml。糖化血紅蛋白 12.0%。糖尿病自身抗體：胰島細(xì)胞抗體（-），谷氨酸脫羧酶抗體（+）。骨標(biāo)三項(xiàng)：血清骨鈣素16.85ng/ml，I 型膠原羧基端片段0.39ng/ml，總I 型前膠原羧基端肽131.80ng/ml。

眼底照相：糖尿病視網(wǎng)膜病變，陳舊性小出血點(diǎn)，左眼小片狀滲出。肌電圖：1.神經(jīng)傳導(dǎo)速度：左脛神經(jīng)、左腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅明顯減低，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)；左脛神經(jīng)、左腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)未能檢出確切波形；2.F 波，左脛神經(jīng)F 波潛伏期延長(zhǎng)，檢出率下降，可見軸突反射。雙手、腰椎、骨盆、脛腓骨X 片：雙手腕骨質(zhì)疏松，骨端為著；雙手骨質(zhì)增生伴軟組織腫脹；考慮胸12椎體壓縮性骨折，腰椎輕度骨質(zhì)增生；骨盆插入部輕度骨質(zhì)增生；右腓骨遠(yuǎn)端及脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)欠規(guī)整，右小腿及踝部軟組織腫脹。

入院后予制動(dòng)、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D 等治療，癥狀緩解后出院。

2.討論

1 型糖尿病的重要發(fā)病原因是機(jī)體內(nèi)存在可識(shí)別胰島自身抗原分子的特異性T 細(xì)胞。胰島素與成骨細(xì)胞表面的胰島素受體相結(jié)合，可促進(jìn)骨細(xì)胞增殖，抑制腺苷酸環(huán)化酶活性。另外，胰島素缺乏可影響腎臟1-α 羥化酶活性，使活性維生素D 合成減少，鈣、鎂吸收減少，反饋性刺激PTH 分泌，導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加[1]。1 型糖尿病骨病變主要包括：青少年糖尿病患者青春期骨骼縱向生長(zhǎng)受影響；成年人骨密度減低，骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性增加；骨折危險(xiǎn)性增加；骨愈合和再生能力下降。

夏科氏足由1868 年法國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Charcot 首次詳細(xì)描述。其臨床特征以復(fù)雜神經(jīng)病變引起的骨折及修復(fù)為特點(diǎn)。夏科氏關(guān)節(jié)病的病因復(fù)雜，目前考慮為存在神經(jīng)血管病變[2]。糖尿病合并復(fù)雜神經(jīng)病變的患肢血管通常對(duì)溫度改變所引起的擴(kuò)張或收縮不再敏感[3]，但夏科氏關(guān)節(jié)病患肢血管仍受溫度影響。自主神經(jīng)病變導(dǎo)致患足局部血流增加是該病發(fā)生的可能原因之一。血流量增加，活動(dòng)引發(fā)炎癥狀態(tài)，在降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、一氧化氮（NO）及P 物質(zhì)(Substance P)的參與下[4-5]，導(dǎo)致如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）以及RANK-L 的釋放增加，引起骨重吸收增加，骨轉(zhuǎn)換異常，最終導(dǎo)致繼發(fā)性骨強(qiáng)度下降[5]。在骨組織構(gòu)成方面，患病部位的骨組織存在明顯的炎癥浸潤(rùn)以及骨小梁的異構(gòu)[6]。

國(guó)外報(bào)道1 型糖尿病夏科氏關(guān)節(jié)病的發(fā)病率與2 型糖尿病患者相當(dāng)[7]，也有報(bào)道表明前者的發(fā)病率更高些。1 型糖尿病血糖控制差及糖尿病飲食不規(guī)范的年輕患者，尤其是女性患者，該病更為常見，本例患者即是。夏科氏關(guān)節(jié)病早期無痛或微痛，伴局部腫脹、熱感，易被漏診和誤診，而延誤診治將導(dǎo)致發(fā)生截肢的風(fēng)險(xiǎn)增加5 倍，同時(shí)致死率明顯升高[8]。

目前，尚缺乏對(duì)該病特異性的生化指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)形態(tài)變化進(jìn)行診斷。臨床癥狀、MRI、放射線及組織學(xué)變化是評(píng)估病情進(jìn)展的重要依據(jù)，然而臨床工作中上述方面的全面評(píng)估尚不完善。疾病早期診斷有賴于對(duì)疾病的充分理解、針對(duì)性查體以及全面的鑒別診斷[9]，而這些方面的缺陷也增加了早期診斷的困難。

夏科氏關(guān)節(jié)病根據(jù)臨床癥狀可分為急性期及慢性期。依據(jù)X 線平片表現(xiàn)和生理學(xué)階段分為4 期（前期、進(jìn)展期、融合期、重構(gòu)期）。前期X 線骨質(zhì)無或輕微異常，僅有關(guān)節(jié)腫脹、紅斑、皮溫升高、感覺減退、深反射消失，常無痛感。進(jìn)展期特點(diǎn)為軟組織嚴(yán)重腫脹，骨與軟骨的骨折、斷裂以及不同程度的關(guān)節(jié)半脫位。融合期的特點(diǎn)是軟組織腫脹減輕、骨痂增殖和骨折愈合固定。而骨性的關(guān)節(jié)強(qiáng)直和增生肥大則是重構(gòu)期的典型表現(xiàn)[10]。

夏科氏關(guān)節(jié)病主要采取保守治療。內(nèi)科治療的目的是足部減壓、治療骨疾病和預(yù)防骨折的發(fā)生。減壓是治療急性夏科氏病最重要的措施，能有效控制炎癥的加劇，進(jìn)而減緩甚至防止畸形的進(jìn)展[11]。針對(duì)骨質(zhì)情況，雙膦酸鹽及降鈣素可能起到一定效果，但目前尚缺乏藥理學(xué)方面的獲益[12]。該病的復(fù)發(fā)率極高，大約在15%～30%左右。并且在發(fā)病的前3 年，大約21%的患者健側(cè)也會(huì)出現(xiàn)該病[9]。未來夏科氏疾病的主要治療方向?qū)⒅饾u圍繞在疾病發(fā)生的分子機(jī)制甚至基因水平。精準(zhǔn)的治療方案，將使夏科氏關(guān)節(jié)病的治療不僅只局限于對(duì)癥處理，更可以從病因?qū)W、形態(tài)學(xué)等多方面著手治療疾病，預(yù)防畸形甚至截肢的發(fā)生。

對(duì)糖尿病夏科氏關(guān)節(jié)病的認(rèn)識(shí)不足，且容易反復(fù)、治療復(fù)雜，導(dǎo)致了該病極易漏診、誤診和治療困難。增強(qiáng)醫(yī)護(hù)的專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)宣傳，使高危人群提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，出現(xiàn)類似癥狀及時(shí)就醫(yī)，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療極為重要。成功的診斷及治療有賴于對(duì)疾病的充分認(rèn)識(shí)及全面?zhèn)€體化的有效方案，一旦確診，對(duì)患肢的精細(xì)保護(hù)將有效避免疾病進(jìn)展，并減少患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。