黃獻(xiàn)珍

（南寧市第四人民醫(yī)院＜廣西艾滋病臨床治療中心（南寧）＞ 廣西 南寧 530023）

艾滋病合并結(jié)核病是結(jié)核病患者中的特殊人群，是艾滋病最常見的、病死率高的機(jī)會(huì)性感染之一；HIV 感染后CD4+T 淋巴細(xì)胞功能下降、數(shù)量減少，機(jī)體免疫功能下降及喪失，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的殺傷作用明顯下降，導(dǎo)致結(jié)核菌大量繁殖而發(fā)生結(jié)核病，HIV 感染及AIDS 的流行是結(jié)核病擴(kuò)散的重要原因之一，其相關(guān)研究是目前肺結(jié)核研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一[1，2]。2014—2016 年南寧市農(nóng)村地區(qū)TB-HIV 感染患者登記快速上升[3]，無論是AIDS 和或結(jié)核病均可出現(xiàn)不同程度肝功能多項(xiàng)指標(biāo)異常，肝功能損害存在與否及受損程度已成為影響HIV 和或結(jié)核病發(fā)病率、規(guī)范治療率、病死率的重要因素。本研究通過回顧性分析南寧市第四人民醫(yī)院298 例HIV 陰性肺結(jié)核及79 例HIV 陽性合并肺結(jié)核(HIV/TB)的臨床資料，對(duì)比兩組患者治療前免疫功能及肝功能之間的差異，為結(jié)核綜合性的防治提供有利依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016 年1 月—2018 年12 月在南寧市第四人民醫(yī)院住院298 例HIV 陰性肺結(jié)核及79 例艾滋病合并肺結(jié)核（HIV/TB）患者。肺結(jié)核的診斷：（1）確診病例：①痰結(jié)核菌檢查抗酸桿菌陽性，包括痰涂片和痰培養(yǎng)；②胸腔積液/肺泡灌洗液涂片/培養(yǎng)抗酸桿菌陽性；③肺部組織活檢病理報(bào)告結(jié)核陽性；④培養(yǎng)提示非結(jié)核分枝桿菌除外。（2）臨床診斷病例：①有明顯結(jié)核中毒癥狀；②結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；③影像學(xué)提示典型肺結(jié)核改變；④常規(guī)抗生素治療效果欠佳，抗結(jié)核治療有效；具備上述前3 項(xiàng)中的2 項(xiàng)和第4 項(xiàng)則為臨床診斷病例。艾滋病感染者均經(jīng)南寧市第四人民醫(yī)院采用免疫印跡法確診艾滋病病毒（HIV）感染；兩組均排除有病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝損害等其他引起肝功能損害者。其中，HIV 陰性肺結(jié)核組298 例，男例181 例，女117 例，年齡8 ～83 歲(47.64±18.82 歲），HIV/TB 組79 例，男例59 例，女例20 例，年齡11 ～75 歲，平均年齡47.40±16.61 歲，兩組患者在性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 肝功能監(jiān)測及診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均于治療前檢測肝功能，肝功能損害結(jié)果按《常用肝臟生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)的臨床意義及評(píng)價(jià)共識(shí)》[4]進(jìn)行評(píng)估分類：輕度：ALT/AST ≤正常上限值3 倍和或膽紅素≤正常上限值2 倍；中度：ALT/AST 為正常上限值3 ～10 倍和或膽紅素為正常上限值2 ～5 倍；重度：ALT/AST ＞正常上限值10 倍和或膽紅素＞正常上限值5 倍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，偏態(tài)分布以M（Q）（M=中位數(shù)，Q=四分位數(shù)）表示；偏態(tài)分布兩獨(dú)立樣本間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前肝功能比較

HIV 陰性肺結(jié)核組谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平低于HIV/TB 組，其白蛋白顯著高于HIV/TB 組（P＜0.05），HIV 陰性肺結(jié)核組肝功能損害發(fā)生率為13.76%，其中輕度肝功能異常發(fā)生率為8.39%；中-重度的為5.37%；ALT 升高發(fā)生率為9.06%，AST 升高為11.41%，總膽紅素升高為8.72%，白蛋白降低為24.83%；HIV/TB 組肝功能損害發(fā)生率為30.38%，其中輕度肝功能異常發(fā)生率為21.52%，中-重度的為8.86%，ALT 升高發(fā)生率為13.92%，AST 升高為18.99%，總膽紅素升高為6.33%，白蛋白降低為60.76%。HIV/TB 組肝功能損害發(fā)生率較TB 組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組肝功能損害中均以轉(zhuǎn)氨酶升高及白蛋白降低多見，且AST 水平升高發(fā)生率高于ALT，兩組轉(zhuǎn)氨酶水平升高發(fā)生率無顯著差異，HIV/TB 組白蛋白降低發(fā)生率顯著高于TB 組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組肝功能的比較（M（Q））

表2 兩組患者治療前肝功能異常構(gòu)成比比較

3.討論

HIV 感染和或肺結(jié)核患者肝功能異?？赡芘c多種原因有關(guān)，如結(jié)核感染或HIV 感染本身亦可引起肝功能損害，兩者雙重感染使得肝功能損害加重[5]。本研究顯示，TB/HIV 雙重感染組肝功能損害發(fā)生率較TB 組高（P＜0.05），其中以輕度肝損為主；兩組肝功能受損主要表現(xiàn)在白蛋白降低及轉(zhuǎn)氨酶水平升高，膽紅素升高發(fā)生率相對(duì)較低，且HIV/TB 組白蛋白降低發(fā)生率高于TB 組。HIV 感染和TB 為長期慢性消耗疾病，而合并HIV 感染患者免疫力低下，體質(zhì)更差，使得機(jī)體消耗更大。HIV/TB 組患者轉(zhuǎn)氨酶水平高于TB 組，轉(zhuǎn)氨酶升高反應(yīng)肝細(xì)胞受損，兩組患者治療前均有一定比例患者出現(xiàn)肝細(xì)胞受損。兩組的轉(zhuǎn)氨酶水平升高發(fā)生率有差異且HIV/TB 組患者轉(zhuǎn)氨酶水平高于TB 組，可能提示了雙重感染加重了肝功能損害，但肝細(xì)胞暫未受到明顯損害，或如有學(xué)者分析，HIV 感染導(dǎo)致免疫缺陷后，細(xì)胞免疫受到抑制，使HIV/HBV 重疊感染者轉(zhuǎn)氨酶水平下降，肝臟細(xì)胞損傷減輕[6]。有研究顯示，在非HIV 感染人群中，即使肝功能正常，大多數(shù)患者存在不同程度的肝臟炎癥反應(yīng)及纖維化[7]，但本研究未對(duì)患者行肝臟活檢，有待進(jìn)一步研究。

肺結(jié)核不同人群治療前即可能存在免疫功能低下及肝功能損害，尤其是HIV/TB 人群尤為明顯，其肝功能異常發(fā)生率顯著高于HIV 陰性肺結(jié)核患者，應(yīng)予以重視。在進(jìn)行TB 診斷時(shí)應(yīng)注意患者的免疫功能狀態(tài)，CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較高患者的表現(xiàn)與普通結(jié)核病患者類似，而CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者常表現(xiàn)為肺外結(jié)核病。對(duì)于合并結(jié)核病的患者，需密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并注意藥物間相互作用，必要時(shí)調(diào)整抗病毒或抗結(jié)核藥物的劑量，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測[8]。對(duì)肺結(jié)核患者應(yīng)檢測有無HIV 感染，對(duì)合并HIV 感染患者應(yīng)警惕肝功能受損情況并予加強(qiáng)護(hù)肝治療，間接提示了加強(qiáng)肺結(jié)核綜合性治療的重要性。