史愛萍

（甘肅省小隴山醫(yī)院 甘肅 天水 741020）

目前國內(nèi)外學(xué)者均已認(rèn)識到宮頸成熟度與分娩發(fā)動、引產(chǎn)成功、產(chǎn)程長短密切相關(guān)。但臨床上使用的多種促宮頸成熟方法與理想的促宮頸成熟方法相比，仍有一定距離。為了得到更好的母嬰結(jié)局，國內(nèi)外學(xué)者對宮頸成熟與促宮頸成熟的課題進(jìn)行了大量的研究，希望能探索出一個簡單、有效、安全、經(jīng)濟(jì)、易于推廣應(yīng)用的引產(chǎn)方法[1]。近年來，中藥逐漸應(yīng)用于促進(jìn)宮頸成熟以及引產(chǎn)，且大量研究證實其效果良好[2-4]。本研究采用中西藥結(jié)合的方法，有效促進(jìn)宮頸成熟，提高引產(chǎn)成功率，安全性較高。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年5 月在我院住院分娩、足月妊娠、低宮頸評分的產(chǎn)婦118 例作為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。年齡19 歲～38 歲之間，平均（27.6±2.7）；妊娠37 ～42W 之間，平均（39.5±1.8）。兩組孕婦年齡、孕周、引產(chǎn)指針、宮頸Bishop 評分等方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 引產(chǎn)方法

孕婦入院后均行彩超檢查、胎心監(jiān)護(hù)及無應(yīng)激試驗（nonstress test， NST）檢查，NST 有反應(yīng)型。告知患者及家屬用藥目的、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，征得同意并簽字為據(jù)。用藥前先行陰道檢查和宮頸Bishop 評分，用藥后由專人監(jiān)護(hù)。對照組縮宮素（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，規(guī)格1ml:5 單位，國藥準(zhǔn)字號H34022980）2.5IU 加人5%GS500ml 內(nèi)，8 滴/分開始，20 ～30min 無反應(yīng)，可逐漸增加滴速，以每次4 滴/分的速度遞增，直到出現(xiàn)規(guī)律宮縮，即10min 內(nèi)有3 次宮縮，宮縮持續(xù)30s。最大速度不能超過40 滴/分，24 小時內(nèi)縮宮素最多不能超過5IU。若仍未臨產(chǎn)，停滴縮宮素，次晨宮頸評分后，同法繼續(xù)輸入?？蛇B用2 天。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加催生湯口服及灌腸，宮頸評分后縮宮素靜脈滴注，縮宮素的用量、用法、規(guī)格同對照組。同時催生湯（組成：當(dāng)歸40g、益母草40g、川芎15g、川牛膝15g、川紅花15g，上述藥物用冷水浸泡30 分鐘，水過藥面3cm，武火煮沸后15 分鐘，再用文火煎20 分鐘，濃縮藥液至250 ～300ml）早飯前30 分鐘頓服。第一次煎藥后，翻渣加水400ml，武火煮沸后用文火煎10 分鐘，成汁200ml 備用。催生湯口服后6 小時未臨產(chǎn)，胎膜完整者，宮頸評分后，上述備用200ml 催生湯加熱至37℃左右，用一次性灌腸器緩慢灌入直腸上段，要求患者臥床2 小時。未臨產(chǎn)者，次晨同法繼續(xù)用藥?？蛇B用2 天。

1.3 引產(chǎn)效果評定[5]

（1）成功：用藥后24h 內(nèi)成功分娩者。（2）有效：用藥后的12 小時之內(nèi)孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，同時宮口開大2cm，或者雖然用藥后12 小時未出現(xiàn)臨產(chǎn)現(xiàn)象，但是，宮頸Bishop 評分增加超過2 分。（3）無效：用藥后的12 內(nèi)孕婦未出現(xiàn)臨產(chǎn)跡象，宮頸Bishop 評分增加未超過2 分。有效=一次用藥有效人數(shù)+二次用藥有效人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 引產(chǎn)效果比較

兩組引產(chǎn)有效率、成功率比較，觀察組高于對照組，兩組剖宮產(chǎn)率比較，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)效果的比較[n（%）]

2.2 兩組引產(chǎn)成功產(chǎn)婦分娩情況的比較

兩組臨產(chǎn)發(fā)動時間、總產(chǎn)程比較，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組產(chǎn)后2h 出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組引產(chǎn)成功產(chǎn)婦分娩情況比較（±s）

表2 兩組引產(chǎn)成功產(chǎn)婦分娩情況比較（±s）

組別 例數(shù) 臨產(chǎn)發(fā)動時間（h） 總產(chǎn)程（h） 產(chǎn)后2h 出血量（ml）觀察組 58 4.92±1.56 7.25±2.38 195.53±52.57對照組 35 6.42±1.88 9.13±2.69 213.26±49.38 t-3.657 2.692 1.612 P- P ＜0.01 P ＜0.01 P＞0.05

2.3 兩組引產(chǎn)安全性比較

兩組宮頸裂傷率、新生兒窒息率（Apgar ＜7）比較，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組強(qiáng)直性宮縮2 例，對癥處理后，急診剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)安全性的比較[n（%）]

3.討論

目前，臨床上用于妊娠晚期引產(chǎn)、促宮頸成熟最常用的藥物是縮宮素和米索前列醇?？s宮素是40 多年來常規(guī)引產(chǎn)藥物，因它療效確切，易控制的特點，臨床使用較為安全。但由于其促宮頸成熟的作用差，在低宮頸評分的引產(chǎn)中引產(chǎn)成功率較低，易出現(xiàn)引產(chǎn)并發(fā)癥。20 世紀(jì)90 年代末期，國內(nèi)大量文獻(xiàn)報道了晚期妊娠米索前列醇引產(chǎn)的有效性，因其誘發(fā)宮縮，促宮頸成熟的特點在臨床中得到了廣泛使用，但由于其對子宮收縮和產(chǎn)程的特點，以及出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治缺乏系統(tǒng)的研究，臨床上出現(xiàn)了及其嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。加之在使用過程中，由于其劑量、劑型和給藥方式的不規(guī)范，對母嬰存在許多潛在的不安全因素。所以在某些醫(yī)院限制其使用。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在促進(jìn)宮頸成熟與引產(chǎn)方面效果良好，且具有較大優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在無不良反應(yīng)、給藥簡單及無需專人監(jiān)護(hù)等方面。

縮宮素（Oxytocin. OT） 是通過縮宮素受體（OTR）發(fā)揮作用，子宮對OT 是否敏感取決于OT 與OTR 的相互關(guān)系，到妊娠晚期OTR 明顯增加[7]。因此，低濃度OT 可誘發(fā)足月妊娠子宮收縮。OTR 在宮頸上的分布量極少，所以O(shè)T 對宮頸的直接作用小，僅能通過刺激蛻膜合成前列腺素E、F 及F2a（Prostaglandins. PGE、PGF 及PGF2a）等前列腺素代謝產(chǎn)物PGFM 來促宮頸成熟[8]。因此，OT 促宮頸成熟的效果差。臨床實踐也發(fā)現(xiàn)，OT 在宮頸條件差的足月妊娠引產(chǎn)中，引產(chǎn)成功率更低。本研究在縮宮素的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥口服加灌腸，主要是彌補(bǔ)縮宮素的不足，軟化宮頸，促進(jìn)宮頸成熟，同時協(xié)同縮宮素誘發(fā)宮縮。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣滯血瘀以及腎氣不足是導(dǎo)致胎滯不行，宮縮乏力的主要原因，故中醫(yī)促宮頸成熟的關(guān)鍵在于補(bǔ)腎通絡(luò)，行氣活血，同期下胎，從而促進(jìn)宮壁伸展，誘導(dǎo)胞胎下行[9]，本研究催生湯最早來源于湯暉等用催生湯臨床觀察119 例，引產(chǎn)有效率95%，且無副作用，后來被大量推廣應(yīng)用于促宮頸成熟及妊娠晚期引產(chǎn)。催生湯促宮頸成熟方面，當(dāng)歸、川芎、益母草、紅花、川牛膝均具有溫血通經(jīng)，活血行氣、通經(jīng)下胎之功效，能夠促進(jìn)宮頸成熟。在誘發(fā)宮縮方面，當(dāng)歸有興奮子宮的作用，益母草能顯著增強(qiáng)子宮肌肉的收縮力和緊張度，紅花能興奮子宮，使子宮發(fā)生節(jié)律性收縮，牛膝、川芎能加強(qiáng)子宮收縮[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明[11]，催生湯對妊娠晚期孕婦通過提高血濃度中PGE2a、IL-8 和ET-1 水平的，從而改變宮頸組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，降低宮頸張力，從而達(dá)到促宮頸成熟作用，增加宮頸評分，誘發(fā)產(chǎn)兆，提高陰道分娩率。

理想的足月妊娠引產(chǎn)方法，應(yīng)該是與自然分娩的過程相仿，不會引起子宮過度收縮，不影響母體子宮血流及胎兒。本研究根據(jù)縮宮素和催生湯的藥理特性聯(lián)合使用，因縮宮素在促進(jìn)宮頸成熟方面效果較差，故單用縮宮素不能完全解決宮頸成熟問題，需配合應(yīng)用解除宮頸痙攣以及降低宮頸肌緊張的藥物方能獲得滿意效果。故在應(yīng)用縮宮素的基礎(chǔ)上，加用催生湯輔助促宮頸成熟與引產(chǎn)，能獲得滿意的效果[12]。催生湯在飯前30nim 頓服，以使藥力下達(dá)，使藥物在不傷正氣的情況下，集中藥力，發(fā)揮其最大效應(yīng)[13]。根據(jù)中藥藥效及半衰期，6 小時后37℃催生湯保留灌腸，一方面通過直腸吸收藥物，另一方面，機(jī)械性刺激宮頸，加速宮頸成熟過程，使宮頸成熟度與產(chǎn)力的增加協(xié)調(diào)一致，同時保留灌腸避免了口服造成的胃腸道刺激，直腸給藥可很快排泄，無副作用[14]，但要掌握時機(jī)，已臨產(chǎn)或?qū)m頸Bishop 評分＞6 時，禁止使用。故縮宮素靜脈滴注聯(lián)合催生湯口服加灌腸能有效促進(jìn)宮頸成熟和引產(chǎn)，安全性較高。