張雪 田淑紅

（北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科 北京 100191）

留置導(dǎo)尿是目前治療排尿困難、觀察尿量、排空膀胱利于手術(shù)的主要手段，在普外科腹部手術(shù)過程中應(yīng)用十分廣泛，是臨床常用的護(hù)理技術(shù)之一[1]。但導(dǎo)尿管的放置會增加感染機(jī)會及患者的不舒適感，使患者活動受限，應(yīng)盡早拔除。然而目前在臨床中為減少拔管后尿潴留的發(fā)生采用先間歇夾閉尿管進(jìn)行膀胱功能鍛煉，自覺產(chǎn)生尿意后排空尿液，再夾閉尿管至膀胱充盈拔除尿管的方法，這無疑增加了尿管留置時間。國外已有研究者認(rèn)為不夾閉尿管并不會對患者造成不利影響[2]。本文選取北京某三甲醫(yī)院普通外科腹部術(shù)后留置尿管患者118 例，探討留置尿管拔管前夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能的必要性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—9 月北京某三甲醫(yī)院普通外科腹部手術(shù)留置尿管患者，將其隨機(jī)分為實驗組與對照組，實驗組為開放引流直接拔除尿管，對照組為拔除尿管前夾閉尿管數(shù)次后拔除。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有前列腺疾病者；既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史者；無法配合研究者（患有精神疾病、老年癡呆、腦卒中等）；無神經(jīng)病變、脊髓受損等導(dǎo)致失禁患者；直腸低位吻合術(shù)后患者。最終納入118 例患者，其中實驗組61例，對照組57 例。平均年齡（57.6±14.6）歲。男性63 例（占53.4%），女性55 例（占46.6%）。診斷包括：直腸癌，結(jié)腸癌、胃癌、腸梗阻、盆腔腫物、闌尾囊腫等。術(shù)前尿常規(guī)檢查正常118 例。手術(shù)麻醉方式：全麻118 例。兩組患者一般資料對比無顯著差異，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者均在術(shù)前留置14F 雙腔導(dǎo)尿管，術(shù)后遵醫(yī)囑拔除尿管。接到拔除尿管醫(yī)囑，實驗組患者尿管保持開放引流狀態(tài)，抽凈水囊，動作輕柔將尿管拔出。對照組患者即刻夾閉尿管鍛煉，患者主訴有尿意時開放尿管引流10 分鐘，再次夾閉鍛煉，反復(fù)鍛煉數(shù)次后，夾閉尿管至患者自訴有尿意時，抽凈水囊，動作輕柔將尿管拔出。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組患者留置尿管時間，觀察兩組患者拔除尿管后尿路刺激征、尿潴留的發(fā)生情況，留取首次自主排尿尿常規(guī)，觀察尿白細(xì)胞計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料與計數(shù)資料分別行卡方檢驗及t檢驗分析，P＜0.05 顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

尿管平均留置時間（表1）分別為實驗組（47.05±33.14）h，對照組（67.00±50.60）h。

兩組發(fā)生尿潴留的情況（表2）分別為實驗組1 例，對照組0 例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000 ＞0.05）（表3）。

表2 兩組拔除尿管后發(fā)生尿情況計數(shù)

表3 卡方檢驗

發(fā)生尿路刺激征的情況（表4）分別為實驗組2 例，對照組0 例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.496 ＞0.05）（表5）。

表4 兩組拔除尿管后尿路刺激征情況

表5 卡方檢驗

兩組患者自行排尿后尿白細(xì)胞數(shù)分別為實驗組（40.28±80.57），對照組（91.63±434.84），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.063 ＞0.05）（表6、表7）。

表6 秩

表7 檢驗統(tǒng)計量a

3.分析

在我國，醫(yī)院感染中泌尿系統(tǒng)感染占20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染。有研究認(rèn)為，尿管留置3 天發(fā)生尿路感染的概率為31%，5 天以上感染的概率為74%，長期留置尿管感染的概率幾乎為100%[3]。顯而易見，隨著留置尿管時間的增加，尿路感染的幾率也呈遞增形式。在本次實驗結(jié)果中，夾閉尿管鍛煉膀胱功能較直接拔除尿管的方法明顯增加了患者尿管留置時間，增加了感染的幾率，雖然本次實驗中拔除尿管后患者首次自主排尿尿白細(xì)胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)差異，但考慮由于白細(xì)胞計數(shù)數(shù)據(jù)不屬于正態(tài)分布，而使用秩和檢驗，秩和檢驗屬于非參數(shù)檢驗，發(fā)生二類錯誤可能性較參數(shù)檢驗高，所以并不能除外兩種拔管方式對患者尿液白細(xì)胞計數(shù)存在影響的可能，所以仍需更大樣本量的研究加以證實。

夾閉尿管以訓(xùn)練膀胱功能的做法是1936 年有Lowsley[4]提出，認(rèn)為夾閉尿管能改善膀胱感覺與功能，刺激膀胱恢復(fù)正常的充盈與排空，降低尿潴留的發(fā)生率。然而，Nyman[2]等針對術(shù)后留置尿管3 ～4 天的骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，拔管前間歇夾閉尿管對患者排尿無任何影響，反而增加護(hù)理工作量。Moon[5]等的研究表明，在留置導(dǎo)尿30 天以上的腦卒中患者中，拔管前間歇夾閉尿管對改善膀胱功能沒有任何效果。本次研究結(jié)果也顯示，是否夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能對尿路刺激征及尿潴留的發(fā)生影響無統(tǒng)計學(xué)差異。與國外研究者結(jié)論相同。

本次研究中，1 例患者重置尿管，為實驗組女性患者。留置尿管時間為1 天?；仡櫡治鲈撁颊卟±l(fā)現(xiàn)，患者于三年行廣泛全子宮切除術(shù)，考慮到廣泛全子宮切除術(shù)中會損傷神經(jīng)：下腹下神經(jīng)叢的膀胱支，內(nèi)含有交感及副交感神經(jīng)纖維，分別控制膀胱括約肌及逼尿肌功能，感知膀胱容量變化，并相互調(diào)節(jié)起到控制排尿的作用。副交感神經(jīng)損傷可以引起膀胱對壓力敏感性降低，容易導(dǎo)致尿潴留。還會損傷盆底支持結(jié)構(gòu)：導(dǎo)致陰道穹窿和尿道位置可能下移，膀胱后方空虛，充盈狀態(tài)下膀胱支撐力量缺失而后屈，向骶骨窩過度伸張。膀胱底部與尿道后段形成銳角，尿液積聚于膀胱不易排出.膀胱頸部梗阻發(fā)生，容易形成尿潴留。發(fā)生率為1%～48.33%。婦科手術(shù)史患者拔除尿管前是否需要膀胱功能鍛煉，仍需進(jìn)一步研究。

本次研究中，還有2 例患者發(fā)生尿路刺激征，均為實驗組患者。但例數(shù)較少，考慮存在統(tǒng)計誤差可能。需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的研究來證實。

4.結(jié)論

本研究顯示，普通外科胃腸手術(shù)患者術(shù)后留置尿管拔管前不夾閉訓(xùn)練對發(fā)生尿潴留、尿路刺激征的發(fā)生無影響，提示胃腸術(shù)后患者拔除尿管前不必夾閉練習(xí)。但是否對尿路感染有影響，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實。